UNIVERSIDAD

LIBRE
ictericia
SECCIONAL
BARRANQUILLA
GOMEZ KEVIN
ROCHA
VALENTINA
RODELO
MELINA
ROMERO YURIS
SANABRIA
DENIS

QUE ES LA ICTERICIA?
La ictericia es la coloracin amarillenta
de los tejidos debida al depsito de
bilirrubina
(Br)
cuando
existe
hiperbilirrubinemia srica.
Pigmentacin amarilla de la piel,
escleras, membranas mucosas y
plasma que resulta de la acumulacin
en los tejidos de bilirrubina, un
pigmento producto del metabolismo
de la hemoglobina.

BILIRRUBIN
A
METABOLISMO

BILIRRUBINA
QUE ES?
Labilirrubinaes
unpigmento
biliarde color amarillo anaranjado
que resulta de la degradacin de
lahemoglobinade los glbulos
rojosreciclados.
degradacin se produce en
elbazo.
se conjuga en elhgado
almacenados
en
lavescula
biliarformando parte de labilis.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Se forma cuando loseritrocitosdesaparecen delaparato circulatorio,
cuando han cumplido su ciclo de vida (aproximadamente 120 das).
Sumembrana celularse rompe y lahemoglobinaliberada es
fagocitadapor losmacrfagostisulares, (bazo, elhgadoy
lamdula sea)
Se separan la molcula deglobinay el grupohemo.
La hemooxigenasa degrada grupo hemo en los macrfagos
biliverdina

METABOLISMO
La biliverdina reducida por la biliverdina
reductasa para dar bilirrubina.
Los macrfagos liberan elhierrode la
hemoglobina transportado por la transferrina
hasta la mdula sea (para formar nuevos
hemates), o almacenado en el hgado y otros
tejidos comoferritina.

METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA

 Los macrfagos de los tejidos

transforman laporfirinade la
hemoglobina en bilirrubina que
viaja unida a laalbminasrica
(protenatransportadora) por el
torrente sanguneo al hgado,
donde
se
separan,
y
la
bilirrubina
se
secreta
por
labilis(por
eso
el
color
amarillo-verdoso de la bilis) y
se degrada.

VALORES NORMALES
Bilirrubina directaobilirrubina conjugada.
unida concido glucurnico acumulada en la
vescula biliary hace parte de labilis, para su
posterior eliminacin.
Su valor normal estndar es de 0 a 0,3mg/dL en
adultos.
Bilirrubina
indirectaobilirrubina
no
conjugada.
unida a laalbminano se ha unido acido
glucurnico, para su eliminacin no ha tenido el
proceso adecuado bilis.

VALORES NORMALES
Su valor normal aproximado es de 0,1 a 0,5mg/dl
adultos.
la bilirrubina indirecta viene determinada por la
bilirrubina no conjugada, ligada y no ligada a
albmina.
Bilirrubina totales la suma de bilirrubina directa
y bilirrubina indirecta, lo que da como resultado
aproximado del valor normal de 0,3 a 1,0mg/dL.

BILIRRUBINA
______________________________________________________
1 g de hemoglobina rinde 35 mg de bilirrubina.
La formacin diaria de bilirrubina en el ser humano
adulto es aproximadamente de 250-350 mg.
Una vez sintetizada, la bilirrubina debe ser
excretada

BILIRRUBIN
A
70-90% hemoglobina, eritrocitos
destruidos en bazo, hgado y
medula sea
Hematoproteinas no
hemoglobnicas- mioglobina, Cit
p450, catalasa, peroxidasa
Eritropoyesis ineficaz, destruccin
prematura de eritrocitos

BILIRRUBINA
Labilirrubinaes un
producto derivado del
metabolismo de la
hemoglobina. Los
hemates se degradan y
liberan hemoglobina
molculas el grupo
heme y el grupo
globina.

El grupo heme
biliverdina
bilirrubina "no
conjugada" o indirecta
va al hgado se
conjuga con cido
glucurnico bilirrubina
"conjugada" o directa.

EXCRECIN DE LA BILIRRUBINA

____________________________________________
1) Transporte de la bilirrubina: La bilirrubina no conjugada
o indirecta, circula en el plasma unida a la albmina.
no atraviesa la barrera hematoenceflica. Puede aparecer
bilirrubina no conjugada libre si la cantidad de bilirrubina
supera la capacidad de unin de la albmina.

EXCRECIN DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina no conjugada libre anormal
2) Captacin de la bilirrubina por las clulas del
parnquima heptico: La bilirrubina circulante es
captada por receptores especficos del polo
sinusoidal del hepatocito. el hepatocito la une a
protenas para ser transportada al retculo
endoplsmico

EXCRECIN DE LA BILIRRUBINA
3) Conjugacin de la bilirrubina en el retculo
endoplsmico liso: se aumenta la solubilidad en
agua o polaridad de la bilirrubina.
(80%)
cido
glucurnico
formndose
monoglucornido de bilirrubina
Poca proporcin se forma sulfato de bilirrubina (20%).
Se obtiene bilirrubina conjugada o directa
soluble en agua y no difunde a travs de las
membranas celulares. --_--en condiciones fisiolgicas
toda la bilirrubina secretada en la bilis se encuentra
conjugada

EXCRECIN DE LA BILIRRUBINA
4) Excrecin y re-absorcin de la bilirrubina.
Circulacin entero heptica. La bilirrubina
directa es sacada activamente hacia los
canalculos biliares de los canalculos a la
vescula biliar y luego al intestino delgado.
se transforma en urobilingeno y se elimina
por heces como estercobilingeno.
La bilirrubina conjugada que llega al
duodeno es en parte reabsorbida en la
mucosa intestinal.

FISIOPATOLOG
A DE LA
ICTERICIA

Sistema
reticuloendotelial del
HGADO

2/3 del
total

BAZO, Mdula
sea y los
capilares.

1/3 del total

BILIRRUBINA

80-85%

Metabolismo
de la
hemoglobina

15-20%

Mioglobina,
citocromo, catalasas,
peroxidasas, y
eritropoyesis ineficaz

FISIOPATOLOGA DE LAS
ICTERICIAS

CARACTERSTICAS DE LA BILIRRUBINA
INDIRECTA.

ES TXICA.
EST UNIDA A ALBUMINA.
ES LIPOSOLUBLE.
NO EXCRETABLE POR EL RIN.
NO EXCRETABLE A VAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.

FISIOPATOLOGA DE LAS
ICTERICIAS

CARACTERSTICAS

DE LA BILIRRUBINA DIRECTA.

NO TXICA.
NO EST UNIDA A PROTENAS.
ES HIDROSOLUBLE.
EXCRETABLE A TRAVS DEL RIN.
EXCRETABLE HACIA LAS VAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.

METABOLISMO NORMAL DE LA BILIRRUBINA

Hgado
Bazo

Intestino

Rin

Colon

HIPERBILIRRUBINE
MIA

Formacin excesiva de la bilirrubina

Disminucin de la captacin,
conjugacin o eliminacin de la
bilirrubina
Liberacin de la bilirrubina
conjugada o no conjugada, por los
hepatocitos o por los conductos
biliares lesionados.

Aumento de la bilirrubina no conjugada

Produccin excesiva
Dficit de captacin
Falta de conjugacin

Aumento de la bilirrubina conjugada

Alteracin de la excrecin
Lesin hepatocelular
Colestasis

CAUSAS

ICTERICIA
ETIOLOGA:
CAUSAS
PREHEPATICA
S
anemia
hemoltica

CAUSAS
HEPTICAS
cirrosis
heptica

CAUSAS
POSHEPATICA
S
coledocoliti
asis

ICTERICIA
ETIOLOGA:
Las causas de
ictericia en nios
pueden ser
Ictericia del
Anemia
recin nacido
hemoltica
Ictericia por
lactancia
Malaria
materna
Ictericia por la
Atresia biliar
leche materna
Hepatitis
Hepatitis viral
autoinmune

ICTERICIA
ETIOLOGA:
Las causas en
adultos pueden
ser
OBSTRUCITV
HEPATOCELUL
AS
ARES
Obstruccin de los
Anemia hemoltica
conductos biliares
cirrosis alcohlica
Colestasis inducida
por medicamentos
Estenosis biliar

Hepatitis viral
Hepatitis inducida
por medicamentos

OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA

PSEUDOICTERICIA : caracterizada por la presencia
de caroteno en la sangre y se presenta como un
cambio de color naranja en distintas zonas del
cuerpo.
Esta no causa coloracin naranja de la esclertica
de los ojos

OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA

CONSUMO DE QUINACRINA

Este es un frmaco
utilizado
para
el
tratamiento
de
la
giardasis.
La quinacrina colorea
la piel de amarillo en
un 4 a 37% de las
personas
que
la
ingieren y a diferencia
de los carotenos, si
puede teir la esclera.

OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA

CONSUMO DE
ATEBRINA
Empleada
para
el
tratamiento del paludismo,
no
es
raro
encontrar
pacientes
con
una
pigmentacin
amarilla
generalizada, ms intensa
en la regin dorsal de los
brazos, en las manos y en
los pies. Sin embargo, las
esclerticas
no
aparen
pigmentadas y resulta fcil
establecer la causa de la
pigmentacin, interrogando
al paciente acerca del uso
de este medicamento.

Semiolog
a

CUADRO CLINICO
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
LABORATORIO

TRIADA PARA EL
DIAGNOSTICO

ANAMNESIS
EDAD
SEXO: MUJERES
LITIASIS BILIAR, CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
HOMBRES
CIRROSIS
HBITOS Y TOXICOS: ORIENTACION SEXUAL, DROGADICCIN
EXPOSICIN Y CONTACTOS: RIESGOS LABORALES
INGESTA DE MEDICAMENTOS HEPATOTOXICOS
FORMA DE COMIENZO: Brusco: Hepatitis viral. Lento: Neoplasia
del pncreas y cirrosis
PRESENCIA DE FIEBRE Y ESCALOFRIOS: OBSTRUCCIN POR
LITIASIS
DETERIORO GENERAL: CNCER EN EL PNCREAS. (PESO)
DOLOR ABDOMINAL: MIGRACIN Y OBSTRUCCIN LITISICA

Edad:
Antes de los 30
Despus de los 50
Neonatos
SEXO:
MUJERES
1.
LITIASIS BILIAR
2. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
. HOMBRES

CIRROSIS ALCOHOLICA

UBICACIN GEOGRAFICA
SE DEBEN TENER EN CUENTA LAS ZONAS
ENDEMICAS DE HEPATITIS VIRALES :
EN COLOMBIA ZONAS ENDEMICAS DE HEPATITIS B :
1.PUERTO ASIS ( PUTUMAYO)
2.PUERTO NARIO (AMAZONAS)

ANTECEDENTES
PERSONALES

PROCESOS CONGENITOS
ALERGIAS
TRAUMAS
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
VACUNACION
ANTECEDENTES QUIRURGICOS

PSICOSOCIALES
HABITOS DEL PACIENTE
MEDIO EN QUE SE
DESENVUELVE

ANTECEDENTES FAMILIARES
La Presencia de ictericia en
familiares, es indicativo de
enfermedades genticas como el
sndrome de Gilbert.

REVISIN POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES ( ASTENIA, PERDIDA DE PESO Y FIEBRE)

EXAMEN
FISICO

EXPLORACIN
EXPLORACIN FISICA
FISICA

GRADOS DE ICTERICIA
Color
verde
amarillo
amarillo
aceituna
rojizoplido
pardusco
(ictericia
(ictericia
(ictericia
(ictericia

PARACLINICO
S

PRUEBAS DE
LABORATORIO

+
ANEMIA

Hemlisis
Cirrrosis
Neoplasias
de vas
biliares
pncreas

BIOMETRIA
HEMTICA
LEUCOCITOSIS

Colangitis
Coledocolitiasi
s
Hepatitis viral
Hepatitis
alcohlica

LEUCOPENIA Y
TROMBOCITOPENIA
cirrosis

TIEMPO DE PROTROMBINA
PROLONGADO

FALTA DE
SINTESIS DE
PROTROMBINA

ALTERACIN EN LA
ACTIVACIN DE LA
PROTROMBINA POR
DEFICIENCIA DE VIT. K

Causas
hepatocelulares
Agudos y
crnicos

Colestasis
Obstruccin biliar
Malaabsorcin
desnutricin

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EXAMEN GENERAL
DE ORINA

ICTERICIA
PREHEPTICA

ICTERICIA
HEPTICA Y
POSTHEPTICA

Aumento de bilirrubina indirecta

BI sigue unida a la albmina lo
que impide filtracin renal

Aumento de bilirrubina
directa
BD es filtrada por el rin

Lacticodeshidrogensa

Enzimas hepticas

1. transaminasas:
Transaminasa glutamicopiruvica (TGP)

hepatonecrosis
Transaminasa glutamicooxalacetica (TGO)

(dao

hepatocelular)

los valores superan 10 veces los normales

Los
niveles
mas
altos se observan en
hepatitis
toxicas
(etanol.
Medicamentos)
y
virales, en las que
superan 100 veces
los valores normales

Hepatitis viral:
TGP mayor que
TGO
Hepatitis
alcohlica: TGO
mayor que TGP

2. Fosfatasa alcalina:
Alcanzan los niveles
Ascenso
indica
enfermedad hepatobiliar
(colestasis)
Confirma con aumento
de
gammaglutamiltranspeptidasa

Sndrome de colestasis:
FA
YGT

superan 3-10 VN

mas elevados en
cncer de cabeza
de
pncreas
y
colestasis
intrahepatica
(cirrosis
biliar
primaria, metstasis
heptica) marcada de
1. Elevacin
FA y YGT
2. Leve movilizacin de
transaminasas
3. Hiperbilirribinemia leve
o moderada
INDICA: obstruccin
completa de va biliar,
sndrome de masa

3. PSeudocolinesterasa
4. lactico deshidrogenasa

+
ESTUDIOS DE IMAGEN
Determinar si la ictericia
es
causada
por

obstruccin de los
conductos
biliares
(40%)
vs
dao
hepatocelular.

+ESTUDIOS DE IMAGEN: USG

de Vescula y Vas Biliares
COLECISTOSONOGRAFA Y COLANGIOGRAFA
ULTRASNICA
Primera lnea para el paciente con:

Estructura
ICTERICIA
Dolor en hipocondrio derecho
Hepatomegalia
CONDUCTO CISTICO

Medidas Normales
Dimetro: <4mm

Determinacin de obstruccin biliar por

biliares. COLDOCO

Especificidad 70-96%
Sensibilidad 55-95%

dilatacin de conductos

Dimetro: <6mm-8mm

Grosor de la pared: 2-3mm

VESICULA
Dimetro longitudinal: 9-10cm
Determinar las presencia de abscesos o quistes y la presencia de
Dimetro Transverso: 4cmm
hipertensin portal (ascitis, esplenomegalia y dilatacin de las
venas porta y esplnica)

+Mtodos de Imagen: USG de

Vescula y Vas Biliares

+
COLEDOCOLITIASIS

+
ESTUDIOS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

Segunda lnea (Primera en sospecha de

obstruccin por proceso maligno)
VENTAJAS
Determina dilatacin de los conductos biliares con:
Sensibilidad 63-96%
Especificidad 93-99%.

Ms exacta en determinar el lugar y la causa de la

obstruccin.

DESVENTAJAS
Mayor costo, utilizacin de radiacin y de contraste
endovenoso
(riesgo
de
nefrotoxicidad
e
hipersensibilidad)

+
ESTUDIOS DE IMAGEN
RESONANCIA MAGNETICA

VENTAJAS
Tcnica no invasiva que no usa radiacin y sus
contrastes son no inicos por lo tanto sin reacciones
alrgicas o de nefrotoxicidad.
Determinar dilatacin de los conductos biliares con:
Sensibilidad 82-100%
Especificidad de 92-98%.
Resultados similares a TAC y CPRE

DESVENTAJAS
Mas cara y no disponible para todos los pacientes

Estudios invasivos y
endoscpicos
Paciente ictrico con dilatacin
extrahepatica (ecografa o TC)
Se ignora el nivel de la obstruccin
Colangiografia
Se ignora la causa de la obstruccin

Insercin de una aguja a travs de la piel para canalizar un conducto e i

1. Colangiografia transparietohepAtica
percutnea:

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD: 100%

2. Colangiopancreatografia
retrograda endoscpica (CPRE):

Frente a la
Sospechada
Permite
Necesaria
lapor
remocin,
alta
por
laposibilidad
:alta aun
incidencia
en
depacientes
litiasis
de complicaciones
asintomticos
como dolor

CPRE

3. Ecoendoscopia:
Ecografa:
Transductor de ultrasonido en la segunda porcin
del duodeno.

Biopsia heptica
Pacientes
con
enfermedad
hepatocelular difusa
o focal sin dilatacin
de la va biliar
extrahepatica, pero
en quienes no es
posible realizar un
diagnostico
etiolgico.

CASO CLINICO
Paciente femenina de 67 aos con antecedentes de salud, que un mes atrs haba comenzado con dolor en
hipocondrio derecho, al principio de moderada intensidad, intolerancia a los alimentos grasos, prdida del
apetito y de
peso. Posteriormente los familiares le notaron coloracin amarilla de la piel y las mucosas que se fue
Intensificando.
Hace una semana el dolor aumento en intensidad y se acompaa de vmitos desde hace dos das.
Datos positivos al examen fsico
En el momento del ingreso:
Mucosas ictricas.
Auscultacin cardiovascular (ACV). Tonos cardiacos rtmicos.
Frecuencia cardiaca (FC) 92 x minuto.
Tensin arterial (TA) 90/160.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular normal. No se auscultan estertores. (FR) 20 x minuto.
Abdomen sigue los movimientos respiratorios, doloroso a la palpacin superficial y profunda en hipocondrio
derecho. No visceromegalia.
TAC de abdomen. Presencia de vescula biliar dilatada con mltiples clculos en su interior. Coldoco muy
dilatado con imgenes de litiasis en su interior.
Ultrasonido abdominal vescula biliar dilatada con mltiples imgenes de litiasis en su interior. Coldoco
dilatado con litiasis en su interior.
El trax no ofrece datos de inters.
Laboratorio muestra los siguientes resultados:
Hemoglobina 100 g/l.
Leucograma 11,3x10
Polimorfonucleares 065
Linfocitos 030 - Monocitos 005.
ALAT.170U/L - ASAT. 105U/L
Fosfatasa Alcalina 546U/L - GGT 205 U/L
Bilirrubina 136 umol/L - Bilirrubina directa 87 umol/L

Al otro da de su ingreso es operada de urgencia. Se confirma el

diagnstico de vescula dilatada con clculos en su interior. El
coldoco enormemente dilatado (mayor de 4 cms de dimetro),
en el cual se confirma la presencia de
litiasis en su interior. Se realiza Colecistectoma, Coledocotoma
(extrayndose 538 clculos de diferentes tamaos de su interior)
y ser realiza Coledocoduodenostoma laterolateral en un plano de
sutura. La Colangiografa transoperatoria confirm buen pase de
contraste al duodeno y no imagen de litiasis residual. La evolucin
postoperatoria de la paciente muy favorable, siendo egresa da de
nuestro centro al 8vo da de su postoperatorio Completamente
recuperada.
Se le realiz seguimiento en consulta externa a los 15 das, el
mes, los tres meses, seis meses y al ao con perfecta evolucin,
dndose el alta definitiva.