Infeciones Intrahospitalarias

Factores de Riesgo en el
Paciente
Jos Hidalgo Vidal
Servicio de Medicina 1Infectologa
HN Guillermo Almenara

Introduccin

El desarrollo de la tecnologa mdica

permite que cada vez ms personas
sobrevivan a enfermedades que en otros
tiempos eran casi siempre mortales
Esta sobrevida ganada no se logra sin un
costo biolgico
Enfermedades oportunistas e infecciones
de adquisicin nosocomial son un
problema creciente, hasta cierto punto
consecuencia inevitable de este progreso

Condiciones predisponentes
Edades extremas de la vida
Existencia de comorbailidades

Enfermedades metablicas
Postracin crnica

Inmunosupresin resultante de
enfermedades o de sus tratamientos
SIDA
Quimioterapia
Transplante de rganos
Corticoterapia

Condiciones Predisponentes

Injuria aguda
Ciruga
Hospitalizacin en UCI (procedimientos
invasivos y quiebre de barreras
biolgicas)

Limitaciones en la Evaluacin
Clnica

Precariedad de la condicin clnica general

dificulta el examen clnico
Adems signos clnicos son ms sutiles
Cambios en temperatura, estado de
hidratacin, nivel de sensorio

Exmenes auxiliares deben interpretarse

en el contexto (ej. Rx. Trax, colonizacincontaminacin en cultivos)
Rapidez de deterioro

Principales IIH (80%)

Infecciones asociadas a acceso
vascular central
Infecciones urinarias asociadas a
catter urinario
Infecciones de sitio quirrgico
Neumona asociada a ventilador

Organismos en IIH

Staphylococcus aureus meticilino

resistente
Diarrea asociada a Clostridium difficile
Tuberculosis de adquisicin nosocomial
Organismos inusuales y oportunistas de
mayor frecuencia precisamente en
acientes debilitados, hospitalizados Ej.
micosis invasivas

Prevencin de IIH

En recomendaciones y revisiones ms recientes, nfasis se

ha puesto en la vigilancia de las infecciones y en los
procesos y prcticas en los hospitales por considerarse la
parte modificable o sujeta de intervencin:

Burke JP, Infection control- a problem for patient safety, N Eng

J Med 2003, 348:651-6
Yokoe S, et al, A compendium of strategies to prevent
healthcare-associated infections in acute care hospitals, Infect
Control Hosp Epidemiol 2008, 29:S12-S21
Marcel JP, et al, Healthcare-associated infections: think
globally, act locally, Clin Microbiol Infect 2008, 14:895-907
Rosenthal VD, The International Nosocomial Infection Control
Consortium (INICC): goals and objectives, description of
surveillance methods, and operational activities. Am J Infect
Control 2008; 9e1-e12

Prevencin de IIH

En consecuencia, los riesgos del paciente

son tomados como un tema secundario
desde este punto de vista (variable o
circunstancia no modificable)
Es de inters sealar que la literatura es
abundante en cuanto al estudio de
alteraciones inmunolgicas que
predisponen a infecciones.
No siempre es clara cul es la correlacin
clnica como factor predisponente

Injuria aguda e
Infecciones Nosocmiales

Factores de riesgo asociados a

infeccin de sitio quirrgico

Relacionados al paciente

Edad. Estado nutricional. Diabetes. Tabaquismo. Obesidad. Infecciones

coexistentes en otro lugar del cuerpo. Colonizcin con
microorganismos. Respuesta inmune alterada. Duracin de estancia
preoperatoria.

Operacin

Duracin de ciruga. Antisepsis de piel. Afeitado. Preparacin

preoperatoria de la piel. Tiempo operatorio. Profilaxis antimicrobiana.
Vetilacinde la sala de operaciones. Esterilizacin inadecuada de
instrumentos. Material extrao en el sitio operatorio. Drenes
quirrgicos. Tcnica quirrgica. Mala hemostasia. Trauma tisular. Falla
para sellar el espacio muerto.

Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of
surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250
78.

Mecanismos fisiopatolgicos en neumona asociada a ventiladores

Diabetes Mellitus e
Infeccin Nosocomial

Diabetes Mellitus e Infeccin

Nosocomial

Infecciones en diabticos pueden ser de

mayor frecuencia o asociarse a mayor
nmero de complicaciones y mortalidad
Alteraciones de funcin inmune en DM
incluyen:

Depresin de funcin de PMNs en acidosis

(adherencia, quimiotaxis, fagocitosis)
Deterioro de funcin de sistemas antioxidantes
con actividad bactericida
Mediciones de funcin celular T parecen estar
disminuidas
Inmunidad humoral sin compromiso

Diabetes Mellitus e Infeccin

Nosocomial
Aunque se sabe que hiperglicemia
incrementa la mortalidad de
diabticos en UCI.
En otros estudios en pacientes
diabticos en UCI se ha evaluado si
el control estricto de la glicemia
mejora pronstico.
Resultados no han sido consistentes

Diabetes Mellitus e Infeccin

Nosocomial

Adecuado control de a glicemia parece mejorar

funcin inmunolgica (ej. Eficiencia de muerte
intracelular de microorganismos)
Infecciones de sitio quirrgico: ciruga cardiaca
2.7, factor de riesgo principal hiperglicemia en las
48 horas posteriores, pero no la glicemia preoperatoria o glicosilada
Riesgo similar en pacientes con nuevo diagnstico
Control estricto de glicemia post operatoria ha
reducido el riesgo de infeccin

Diabetes Mellitus e Infeccin

Nosocomial

Defectos especficos de la funcin inmunolgica

innata (propiedades funcionales inherentes) y de
adaptacin (reconocimiento de nuevos
ptgenos) han sido identificados en pacientes
diabticos en mltiples estudios in vitro.
Sin embargo, la relevancia de estos hallazgos en
la respuesta integrada frente a la infeccin in vivo
no est tan clara, especialmente en pacientes con
buen control.
Probablemente factores ms imprtantes desde el
punto de vista clnico sea el estado general del
paciente diabtico y la presencia o no de
complicaciones en rganos blanco mayores
(nefropata diabtica)

Diabetes y funcin imunolgica

Fagocitosis reducida de S. aureus y neumococo opsonizado

en diabticos fue mostrada con algunas tcnicas
experimentales. Otros estudios ms recientes no han
confirmado este tipo de alteracin.
Buen control de glicemia e insulina parecen tener influencia
importante sobre la funcin de PMNs (quimiotaxis,
fagocitosis)
Transmigracin de PMN, est deteriorada en pacientes con
diabetes en paralelo al incremento en la concentracin de
productos derivados de glicosilacin avanzada en
condiciones de hiperglicemia persistente.
Otros estudios muestran que la quimiotaxis de PMNs est
afectada, incluso sin relacin con el nivel de glicemia

Diabetes y funcin imunolgica

La mejor evidencia de disfuncin de PMNs en

pacientes diabticos se reiere a la actividad
bactericida.
Produccin de superxido se reduce con el
incremento de exposicin a hiperglicemia.
La reduccin en la produccin de superxido
puede representar un incremento en la actividad
de la va de los polioles como consecuencia del
aumento de la glucosa intracelular.
En estos procesos se requiere de un donador de
electrones (NADPH) y su uso incrementado puede
ser a expensas de su particpacin en
laproduccin de niveles normales de superxido.

Infeccin en Transplantados
de rgano

Infeccin en Transplantados de
rgano
Inmunosupresin severa inducida
farmacolgicamente
Comorbilidad basal (rgano no
funcionante, problemas adicionales)
Infecciones en el donante
Exposicin a infecciones
(hospitalizaciones frecuentes)

The risk of infection is a function of the net state

of immunodeficiency. The presence of specific,
common infections can be detected by means of
quantitative assays measuring nucleic acids or
proteins derived from potential pathogens.
Multiple simultaneous quantitative (multiplex)
assays can be performed diagnostically in a
single sample with the use of polymerase chain
reaction. Each line represents a single patient's
sample (Panel A). The presence of specific
infections can be assessed with the use of
genomic arrays measuring the up-regulation or
down-regulation of host genes during infection
(Panel B, courtesy of Shaf Keshavjee, M.D.,
University of Toronto). Lytic and latent epitopes
are viral antigens presented in either the lytic or
latent phase of EpsteinBarr virus (EBV)
infection. The transplant recipient's cellular
immune response to specific pathogens such as
EBV can be determined by measurements of
cellular activation by pathogen-specific antigens
(Panel C, courtesy of Christian Brander,
Massachusetts General Hospital). The factors
contributing to the degree of immunologic
impairment and standard assays that assess the
patient's risk of infection will be supplemented in
the future by new quantitative measures of
allograft- and pathogen-specific immune function
and the risk of infection (Panel D).

Infections occur in a generally predictable pattern after solid-organ transplantation. The

development of infection is delayed by prophylaxis and accelerated by intensified
immunosuppression, drug toxic effects that may cause leukopenia, or immunomodulatory viral
infections such as infection with cytomegalovirus (CMV), hepatitis C virus (HCV), or Epstein
Barr virus (EBV). At the time of transplantation, a patient's short-term and long-term risk of
infection can be stratified according to donor and recipient screening, the technical outcome of
surgery, and the intensity of immunosuppression required to prevent graft rejection.
Subsequently, an ongoing assessment of the risk of infection is used to adjust both
prophylaxis and immunosuppressive therapy.

Envejecimiento e
Infeccin Nosocomial

Envejecimiento e Infeccin
Nosocomial

'Inmunosenescencia' es un impreciso trmino usado para describir

cambios deletreos asociados a la edad evidenciados en diferentes
mamferos estudiados
Evidencia principalmente anecdtica implica que el envejecimiento
inmunolgico es responsable del incremento de incidencia y
severidad de enfermedad infecciosa en personas de mayor edad.
Sin embargo, no existe evidencia clara (datos claros) referidos a
la causa real de muerte en ancianos y de la contribucin de las
mltiples alteraciones asociadas a la edad en el sistema
inmunolgico.
El envejecimiento est asociado a mltiples cambios fisiolgicos
en mltiples rganos y sistemas (corazn, cerebro, msculos,
huesos, rganos endocrinos, etc)
Estudios comparativos entre personas ms jvenes y de mayor
edad revelan un alto nmero de diferencias en la distribucin de
clulas inmunes en la sangre y tambin en la integridad funcional
de esas clulas.

Envejecimiento e Infeccin
Nosocomial

Estudios recientes muestran que la edad

afecta la microflora intestinal, con una
disminucin de anaerobios y
bifidobacterias e incremento de la
poblacin de enterobacterias.
Estos cambios y la reduccin de la
inmunidad intestinal parecen favoreer
infecciones gastrointestinales. La diarrea
asociada a Clostridium difficile es una de
las infecciones nosocomiales en el anciano.

Inmunosenescencia
Bajo nmero de clulas T nave en
sangre perifrica y ganglios.
Reduccin en la diversidad de
receptores de clulas T nave
Estos cambios explicaran la mayor
susceptibilidad a infecciones a las
que no se ha estado previamente
expuesto

Inmunosenescencia

Incremento de clulas T de memoria (sera

favorable), pero se asocia a disminucin en la
diversidad e integridad funcional de poblaciones
de CD4 y CD8. Esto lleva a disminucin en la
habilidad para responde a infecciones
previamente expuestos.
Cansancio inmunolgico se usado para describir
la incapacidad d responder apropiadamente a una
infeccin persistente.
Funcin de otras clulas como clulas dendrticas
o natural killer est relativamente bien
preservada. Funcin humoral tambin, pero
finalmente depende de la estimulacin por clulas
T.

Inmunosenescencia

Pacientes >85 aos en buen estado general de

salud (Swedish OCTO studies):identificacin de
immune risk profile y asociacin a incremento
de mortalidad.
Pobre respuesta proliferativa de clulas T ante
exposicin a mitgenos
Bajo nmero de clulas B
Inversin de la relacin CD4/CD8 por aumento de CD8

A 4 aos de seguimiento: 70% vs. 40% (p<0.05)

Wikby A, Johansson B, Ferguson F, et al. Age-related changes in
immune parameters in a very old population of Swedish people: A
longitudinal study. Exp Gerontol 1994; 29: 531541

Inmunosenecencia
En otros estudios se ha visto que
este parmetro podra indicar un
mayor riesgo de mortalidad despus
de 65 aos
De todas formas estos estudios son
de validez limitada (grupos
reducidos, no en infecciones
nosocomiales especficamente).