PATOLOGA TIROIDEA EN

AP RURAL

Dr. Antonio Garca

R3 MFyC Concepcin Coronel
C.S.Arroyomolinos de Len (Huelva)

RECUERDO
FISIOLGICO

HIPOTIROIDISMO

Prevalencia

T3 y T4 libres

TSH

2% mujeres

adultas
0.1%

HIPOTIROIDISMO
CLASIFICACIN
PRIMARIO :

frecuente

(95%)
Afectacin de la glndula
tiroidea
CENTRAL

:
5%
-Secundario (alteracin hipfisis)

HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
1. Tiroiditis cronica autoinmune de
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hashimoto
Hipotiroidismo iatrognico
Hipotiroidismo yodoconducido
Hipotiroidismo por frmacos
Defectos hereditarios de la sntesis
de hormonas tiroideas
Agenesia o disgenesia tiroidea
Enfermedades infiltrativas

HIPOTIROIDISMO
CAUSAS
PRIMARIO
1.TIROIDITIS DE HASHIMOTO
-El + frecuente en reas no deficitarias de
yodo
40-60 aos
-Con o sin bocio
-Etiologa autoinmune ( Ac antitiroglobulina
y antiperoxidasa + en 80% de los casos)

HIPOTIROIDISMO
CAUSAS
PRIMARIO
2.HIPOTIROIDISMO IATROGNICO
-Pos tiroidectoma (total o subtotal)
Total: 2-4 semanas
Subtotal: variable
-Tratamiento con I 131
-Tras radiacin externa del cuello
(dosis dependiente y desarrollo

HIPOTIROIDISMO
CAUSAS
PRIMARIO
3.HIPOTIROIDISMO YODOCONDUCIDO
-DEFICIT DE YODO
Causa + frecuente de hT y bocio
en el MUNDO
-EXCESO DE YODO
Efecto Wolff Chaikoff

HIPOTIROIDISMO
CAUSAS
PRIMARIO
4.FRMACOS
Interfieren con la sintesis de Hormonas Tiroideas:
-LITIO
-AMIODARONA (yodo)
-Contrastes yodados
-Antitiroideos
Aumentan el metabolismo:
-Carbamacepina
-Rifampicina
-Fenobarbital
Interfieren en la absorcin cuando el paciente est en tto
sustitutivo:
-Sales de HIERRO
-Colestiramina
-Sucralfato

HIPOTIROIDISMO
CAUSAS
PRIMARIO
5.DEFECTOS HEREDITARIOS DE LA SNTESIS DE HORMONAS
-Con BOCIO
-Casi siempre congnito
6.AGENESIA O DISGENESIA TIROIDEA
-Sin bocio
-+ frecuente de hT congnitos
7.ENFERMEDADES INFILTRATIVAS
Hemocromatosis, amiloidosis

HIPOTIROIDIMO
CAUSAS
SECUNDARIO
DEFICIT TSH (se asocia a otros
dficit hormonales)
Adenoma hipofisiario (+
frecuente)
Necrosis hipofisiaria post-parto
(Sd de Sheehan)
Traumatismos

HIPOTIROIDISMO
CAUSAS
TERCIARIO
DEFICIT TRH
Alteracin hipotalmica o en
estructuras vecinas
Alteracin en el sistema porta
hipotlamo - hipfisis

HIPOTIROIDISMO
CLINICA
Ninguno de los sntomas son demasiado
sensible o especfico para el diagnstico
de hT, pero la coexistencia de varios de
ellos debe hacernos pensar.
La severidad del cuadro est influido
por:
-Grado de alteracin hormonal
-La velocidad con la que se ha
desarrollad0
-Edad del paciente
-La coexistencia o no de otros
trastornos

HIPOTIROIDISMO
CLINICA
Tabla . Sntomas y signos del hipotiroidismo

SINTOMA

SIGNO

Astenia
Letargia
Tendencia al sueo
Intolerancia al frio
Enlentecimiento de funciones
intelectuales
Aumento de peso
Disminucin del apetito
Estreimiento
Trastornos menstruales
Parestesias
Artralgias

Bradicardia
Piel seca
Voz ronca
Bradipsiquia
Movimientos lentos
Hiporreflexia
Edema sin fvea

HIPOTIROIDISMO
DIAGNSTICO
SNTOMAS Y SIGNOS:

SOSPECHA!!!!
PERFIL HORMONAL:

PRIMARIO

CENTRAL

TSH

TSH NORMAL O

T4 LIBRE

T4 LIBRE

PRUEBA DE ESTIMULACIN CON TRH

HIPOTIROIDISMO
DIAGNSTICO
FRECUENTE EN hT PRIMARIO:
Anemia
Hipercolesterolemia
Aumento CPK, LDH ,AST y GOT
Alteraciones EKG
Bocio
FRECUENTE EN hT CENTRALES:
Dficit de GH,FSH,LH,ACTH

HIPOTIROIDISMO
TTO
Restaurar estado eutiroideo
LEVOTIROXINA
V.O.
V.M. plasmtica 6-7 dias
Administracin en ayunas (20-30 min.
Antes del desayuno)

HIPOTIROIDISMO
TTO
DOSIS
INDIVIDUALIZADA

1.6 mcg/Kg/dia
(100-150mcg/dia)

Dosis adecuada para ,jvenes o adultos sanos.

En ancianos, cardipatas e hT de larga evolucin:
Comenzar con

12.5-25 mcg/dia e ir aumentando

cada 4-6 semanas

HIPOTIROIDISMO
TTO
CONTROL DOSIS

hT primario: TSH (rango normal)

hT central : T4 libre (mitad y lmite superior
de la normalidad)
Determinacin TSH/ T4 cada 6 semanas
hasta alcanzar rangos normales .
Despus: ANUAL
Sobredosisficacin.Supresin mantenida
TSH
Excepcin: Ca.tiroides

HIPOTIROIDISMO
TTO
EN QUE SITUACIONES
SERA PREVISIBLE UNA
MODIFICACIN DE LA
DOSIS??????? POR
QU???

MODIFICACIN DE
LA DOSIS
EMBARAZO
- Aumentar dosis de hormona
(comenzar con un 30% + en el momento
del diagnstico del embarazo)
- Recomiendan 1 control por trimestre
FRMACOS que interaccionan
-Absorcin: colestiramina,
SUCRALFATO, SULFATO
FERROSO,hidrxido de aluminio.
-Interaccin con metabolismo:
RIFAMPICINA y ANTICONVULSIVANTES

HIPOTIROIDISMO
CASOS ESPECIALES
1. HIPOTIROIDISMO INFANTIL
2. HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
3. URGENCIA HIPOTIROIDEA ( COMA

MIXEDEMATOSO)
4. TIROIDITIS POST-PARTO

1.HIPOTIROIDISMO
INFANTIL
HIPOTIROIDISMO NEONATAL O CONGNITO
-Ictericia fisiolgica persistente, llanto ronco, distensin
abdominal , hipotermia,letargia,problemas de alimentacin
-Causa fundamental: dficit de yodo de la madre en el
embarazo
-1 de cada 4000 RN
-Si no se trata, CRETINISMO ( neurolgico y mixedematoso:
talla corta, rasgos toscos,macroglosia,escasez de vello, y
retarso irreversible del desarrollo fisico y mental)
Por su frecuencia y su tto precoz efectivo (levotiroxina a dosis
10-15 mcg/Kg/dia si es congnito ), existe un cribado
sistemtico a los RN.
HIPOTIROIDISMO INFANTIL
Talla corta y retraso de la maduracin sexual ( 2-4 mcg/
Kg/dia si es infantil)

HIPOTIROIDISMO
SUBCLNICO
-TSH
y
T4 NORMAL
-Repetir una determinacin antes de
hacer el diagnstico
-En general, asintomtica
-La mayora: tiroiditis crnica
autoinmune
-Controversia en el ttoCuando,
como, por qu????

TTO hT
SUBCLNICO
Niveles de TSH > 10-20 mU/L
Anticuerpos antiperoxidasa positivos
Presencia de bocio
Presencia de sntomas inespecficos
NO SE TRATA: ancianos (>85 aos)
especialmente en presencia de
cardiopata o mltiples factores de
riesgo de la misma

URGENCIA hT:
COMA
MIXEDEMATOSO

Urgencia en hipotiroidismo
Prsentacin muy rara
Tras un proceso nosolgico

precipitante
Pacientes hipotiroideos con aparicin
de:
-Insuficiencia
-Hipotermia

-Estupor

respiratoria aguda

TIROIDITIS POSTPARTO
Inflamacin de la glndula tras el parto
Bastante comn : American Thyroid
Association: 5-7%
Factores de riesgo:
-Antecedentes previos de tiroiditis
-Ac. Antitiroideos positivos
-AP tiroiditis en partos anteriores
2 fases: 1 hipertiroidismo
2 si evoluciona: hipotiroidismo
Los sntomas suelen aparecer entre 3-8
meses despus del parto
Tto, si es necesario, igual que hT normal

HIPERTIROIDISM
O
REVISION DESDE AP
RURAL

SINDROME
CLINICOBIOLGICO
PRODUCIDO POR
LA EXPOSICION
DE LOS TEJIDOS A
CANTIDADES
EXCESIVAS DE
HORMONAS
TIROIDEAS.

SIGNOS Y SNTOMAS DEL

HIPERTIROIDISMO

HABITUALES (85-100%):

FRECUENTES (50-85%):

NERVIOSISMO E
IRRITABILIDAD, HIPERHIDROSIS E INTOLERANCIA
AL CALOR, PALPITACIONES Y TAQUICARDIA,
CANSANCIO, ASTENIA Y PERDIDA DE PESO.
DISNEA,
DEBILIDAD MUSCULAR, AUMENTO DEL APETITO
Y SINTOMAS OCULARES.

MENOS FRECUENTES: ALT. N DEPOSICIONES, ALT.

MENTALES, ALT. MENSTRUALES, ANOREXIA,
INSOMNIO, EDEMAS, PRURITO

HIPERTIROIDISMO

POR AUMENTO DE LA
SINTESIS HORMONAL
TIROIDEA.

ENF. GRAVE
BMN
ADENOMA TOXICO
HPT INDUCIDO POR I
HPT EN HIPEREMESIS
GRAVIDICA,
CORIOCARCINOMA Y
MOLA
HIDATIDIFORME, Y
ANOMALIAS EN EL
RECEPTOR DE LA TSH.
SECRECION
INADECUADA TS.
RESISTENCIA
PITUITARIA A LA
TIROXINA
ENF. GRAVES
NEONATAL.
HASITOXICOSIS.
CARCINOMA
TESTICULAR.
HPT CONGENITO.

CAUSAS
DEL
HIPERTIROIDISMO

POR AUMENT0 DE
LA LIBERACION DE
HORMONA
TIROIDEA.

TIOIDITIS POSTPARTO
TIROIDITIS
SUBAGUDA
TIROIDITIS
SILENTE
TIROIDITIS POR
AMIODARONA

POR HORMONA
TIROIDEA EXOGENA
O ECTOPICA.

IATROGENICA
FACTICIA
STRUMA OVARII

CAUSAS
HIPERTIROIDIS
MO

CAUSA MAS
FRECUENTE.
MUJERES EN 3-4
DECADA.
TRIADA: BOCIO
DIFUSO BLANDO,
OFTALMOPATIA
INFILTRATIVA Y
DERMOPATIA
(PRETIBIAL)
ASOCIADA A OTRAS
ENF. AUTOINMUNE.
80% AC
ANTIMICROSOMALE
S Y 90% AC
ANTIRECEPTOR
TSH.

ENFERMED
AD DE
GRAVES

DOS O MAS
NODULOS.
CAUSA MAS FREC.
HPT EN EL
ANCIANO.
MAYORES 50
AOS.
AREAS
DEFICIENTES DE
IODO.
HPT
SINTOMATICO
(COMPRESIVO)
MASA
UNILATERAL.
HABITUALMENTE
> 3 CMS.

BOCIO
MULTINODUL
AR

ADENOMATOXI
CO

 POSTPARTO:

AUTOINMUNE.AC
ANITMICROSOMALE
S +. MAS
FRECUENTE DMI.
SUBAGUDA:

VIRAL
DOLOR TIROIDEO Y
FIEBRE. VSG ALTA.

SILENTE

AUTOINMUNE.
BOCIO PEQUEO
INDOLORO.
ACANTIMICROSOMA
LES +.
AMIODARONA

TIROIDITI
S
HIPERTIROIDEAS

 HIPERTIROIDISM

O CLINICO: TSH

BAJA Y T4 ALTA.
HIPERTIROIDISM

O SUBCLINICO:

TSH BAJA, T3 Y
T4 NORMAL.
SECRECION

INADECUADA
TSH O
RESISTENCIA
PITUITARIA A H.
TIROIDEAS: TSH
Y T4 ALTAS.

DIAGNOSTI
CO
HIPERTIROIDISMO

DIAGNOSTICO
T4

BAJA

DETERMINACI
ON TSH

ALTA

T4

NORMAL
EUTIROID
EO

NO
VEASE
HIPOTIROIDISMO

DERIVAR A
ENDOCRINO

SERCRECION INADECUADA TSH.

RESISTENCIA A H. TIROIDEAS

TSH
BAJA

T4
NORMAL

HPT
CLINICO

T
3

HIPOTIRO
IDISMO

NORMAL

HPT SUBCLINICO

TTO AP

S
I

CLINICA SUGERENTE
DE : TIROIDITIS
SUBAGUDA, SILENTE
O POSPARTO

NO

DERIVAR 2
NIVEL

NODULO
TIROIDEO

SINTOMAS
ALARMA:
DISFONIA,
DISFAGIA,
CERC.
RAPIDO
NORMAL-ALTA

DERIVAR ESPECIALISTA
PARA PAAF

DERIVAR
2 NIVEL
URG
DETERMINAR
TSH

BAJA

DERIVAR
AESPECIALISTA PARA
GAMMAGRAFIA Y
PAAF

TRATAMIEN
TO
HIPERTIROIDIS
MO
PODEMOS
HACER ALGO
DESDE AP?

TRATAMIENTO
DEBE

SER INDIVIDUALIZADO Y SE
DEBE TRATAR SINTOMAS Y CAUSAS.
HPT TRANSITORIOS:
BETABLOQUEANTES (ATENOLOL Y
NADOLOL)CA-ANTAG (DILTIAZEM)
COMO ALTERNATIVA.
TIROIDITIS DE DE QUERVAIN: AAS
1.5-2 G/24 H O AINES (LEVES)CORTICOIDES (MODERADOSSEVEROS)

TRATAMIENTOS
AMIODARONA:

EXCESO DE
IODO O POR TIROIDITIS.
EXCESO DE IODOANTITIROIDEOS DE SINTESIS.
LA TIROIDITIS POR
AMIODARONA CON
CORTICOIDES.

EF. 2 MED.
ANTITIROIDEA
ANTITIROIDEOS
DE SINTESIS

IODO
RADIOACTIVO

ERUPCION CUTANEA,
PRURITO,
ARTRALGIAS, ALT.
HEPATICAS Y
AGRANULOCITOSIS.
HIPOTIROIDISMO
PERMANENTE
OFTALMOPATIA,
TIROIDITIS
POSRADIACIN,
COMPLICACIONES
VASCULARES. NO

EVIDENCIA DE
MALFORM,
ESTERILIDAD..

COMPLICACIONES
CIRUGIA
1.HIPOPARATIROIDIS
MO
2.HIPOTIROIDISMO
PERMANENTE
POST-QUIRURGICO.
3.PARALISIS DEL
NERVIO
RECURRENTE.

DIAGNOSTICO
ANALITICO
TSH ALTA Y T4
NORMAL

HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO

TSH ALTA Y
T4 ALTA

SECRECION
INADECUADA
TSH O
RESISTENCIA
PITUITARIA

TSH BAJA, T4
NORMAL Y T3
ALTA

HIPERTIROIDISM
O T3

DIAGNOSTICOS
ANALITICOS
TSH BAJA Y T4
NORMAL

TSH BAJA Y
T4 BAJA

DETERMINAR
T3

HIPOTIROIDISM
O CENTRAL

BIBLIOGRAFIA
-Manual de patologa general S. de Castro del
Pozo. Editorial MASSON, 5 edicin
-Fisterrae [Comparacin Fisterra/ Fisterra-e ]
-Fisterra en soporte papel [Libro:
Guas para la consulta de Atencin Primaria ]
-Material para pacientes [FisterraSalud]
-www.SEEN.com
-Manual endocrinologa MIR EMCM
-Los Trastornos Mdicos y el Embarazo (Pregnan
cy & Medical Conditions)
-Las Condiciones de la Tiroides (Thyroid
Conditions)
-Gestin por procesos de la consejera de Salud
de la Junta de Andalucia. Disfuncin tiroidea