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ANESTETICI LOCALI
Prof. Francesco Saverio VENUTI
CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE
Gli AL sono costituiti da :
Gruppo aromatico ( LIPOFILICITA )
Catena intermedia
Gruppo aminico ( IDROFILICITA )
R1
N
Anello aromatico
Catena intermedia
R2
Gruppo aminico
es. C4 - H4 NH TETRACAINA
- AMIDI
- C O - CH2 - CH2- N
O
CH3 H
es.
N C CH2 N
CH3
C2H5
C2H5
CH3
CH3
LIDOCAINA
AMINOESTERI
matabolizzate dalle colinesterasi plasmatiche
Procaina
(Novocaina)
Tetracaina
(Pontocaina)
Clorprocaina (Nesacaina)
Cocaina
Non pi usati
nella pratica
clinica in Italia
AMINOAMIDI
metabolizzazione epatica
Mepivacaina (Carbocaina)
Lidocaina
(Xilocaina)
Bupivacaina (Marcaina)
Ropivacaina (Naropina)
Levobupivacaina (Chirocaina)
R=N+H+
(base lipofila)
R = NH +
(catione idrosolubile)
pKa anestetico
BASE
IONE
pH soluzione
R=N + H+
( Base )
R=NH+
Ka
( Catione )
Questo
equilibrio
chimico
pu
essere
influenzato dalla variazione del pH della fase
liquida:
a)Se pKa > pH prevale forma ionizzata cationica R=NH+
b)Se pKa < pH prevale la base R=N
c)Se pKa = pH catione e base sono presenti
in uguale concentrazione
FARMACOCINETICA DEGLI AL
Forma farmacologicamente attiva, in modo
predominante, quella idrosolubile cationica, in
grado di legare il sito dazione degli AL,
posizionato sul lato intracellulare del canale del
sodio.
Lefficacia degli AL correlata anche alla presenza
della forma non ionizzata (base) che, essendo
lipofila, pu diffondere attraverso la membrana
lipoproteica neuronale.
Un aumento della liposolubilit favorisce la
penetrazione delle membrane neurali e accelera
lonset d azione dell A.L, tuttavia un eccesso di
lipofilia pu risultare in una fissazione in
corrispondenza delle strutture di membrana.
E NELLE INFEZIONI ?
INFEZION
E
pH
IL POTENZIALE DAZIONE
Potenziale di membrana a riposo = - 70 mV
ASSOPLASMA
IMPULSO NERVOSO
+
+
POTENZIALE SOGLIA 55 mV
Na ++
SPAZIO
EXTRACELLULARE
POTENZIALE DAZIONE + 40 mV
BLOCCO NON-DEPOLARIZZANTE
TT
X
Na++
SPAZIO
EXTRACELLULARE
FIBRE MIELINICHE
NODI DI RANVIER
UNICI PUNTI
VULNERABILI
FIBRE AMIELINICHE
PER INTERO
SENSIBILI
ALLAZIONE
FIBRE NERVOSE
AMIELINICHE
Fibre C sensibilit termica, dolorifica ed
impulsi vegetativi postgangliari.
MIELINICHE
Fibre A somatiche motrici
A : motorie e propiocettive
A : sensitive tattili e pressorie
A : fusi neuromuscolari e propriocezione
A : sensitive termiche e dolorifiche
Fibre B autonomiche pregangliari simpatiche
NOCICEZIONE
FIBRE AMIELINICHE C
piccolo diametro (1m)
bassa velocit di conduzione
FIBRE MIELINICHE A
diametro 4 volte maggiore
alta velocit di conduzione
Lesistenza di un doppio sistema di trasmissione spiega la
duplicit spaziale e temporale dello stimolo dolorifico: una
prima sensazione acuta, ben localizzata e di breve durata
( fibre mieliniche A) seguita dopo qualche secondo da
una seconda sensazione cupa, mal localizzata e pi
persistente ( fibre amieliniche C).
Fibre C amieliniche
Fibre A
Fibre A
Fibre A
Fibre A
AGGIUNTA DI ADRENALINA
ADRENALINA
(1:200.000 / 1:80.000 in odontoiatria)
VASOCOSTRIZONE
ASSORBIMENTO di AL
Ossigenazione
o IOT con IPPV
in O2 puro
TOSSICITA CEREBRALE
AZIONE CONVULSIVANTE
PREMEDICAZIONE con
BENZODIAZEPINE
TRATTAMENTO delle
CONVULSIONI
* De Mornfield, 1959
IPOSSIA /ACIDOSI
RESPIRATORIA
PREVALENZA FORMA
CATIONICA di A.L.
IPERCAPNIA
VASODILATAZIONE
CEREBRALE
TOSSICITA
Spasmi muscolari
Ostacolo alla dinamica respiratoria
Acidosi
Succinilcolina
Ventilazione manuale e IOT
RACCOMANDAZIONI
Mantenere un continuo contatto verbale ,
insostituibile sistema di monitoraggio
dello stato di coscienza;
Cogliere i sintomi prodromici di tossicit
(eloquio
impacciato,
tremori,
ottundimento);
Concentrazione ematica di sicurezza
per la lidocaina non > di 10
microgrammi/ml.
TOSSICITA CARDIO-VASCOLARE
Depressione miocardica
Bradicardia
Sudorazione
Crisi ipotensiva
MANIFESTAZIONI ALLERGICHE
Adrenalina
Cortisone
Antiallergici
Ossigenoterapia
I SINTOMI TOSSICI
Tempo d insorgenza : tra i 5 e i 25 minuti.
Tempo d insorgenza : solo pochi secondi
in caso di somministrazione endovasale.
CRONOLOGIA D INSORGENZA
Intorpidimento della lingua e delle labbra
Ottundimento
Disturbi visivi
Tremori
Convulsioni
Coma
Depressione respiratoria
Depressione cardio-vascolare
METABOLISMO ED INTERFERENZE
DEGLI ANESTETICI LOCALI :
AMIDI
Metabolismo epatico con le amidasi ed il
citocromo P450 con le monoossigenasi
Necessaria buona funzionalit epatica e adeguata
perfusione epatica
LIDOCAINA
pKa 7,9 ;
Coefficiente di ripartizione 2,9 ;
Preparata in forma carbonata o cloroidrata
idrosolubile;
Legata alle proteine plasmatica per il 58% ;
Resiste a bollitura, quindi pu essere risterilizzata
svariate volte
Metabolizzazione dalle ossidasi epatiche e dal sistema
microsomiale
Escrezione urinaria: il 3% immodificata
Durata clinica 90 minuti ( se necessario
somministrazione di una dose pari alla met di quella
massima consentita dopo 1 e dalla dose iniziale).
LIDOCAINA: concentrazioni di pi
frequente impiego
ANALGESIA TOPICA :
soluzione al 4%, nebulizzatori dal 5 al 10% che liberano
rispettivamente 5 e 10 mg ad ogni pressione;
Utili nellanalgesia di naso, laringe, trachea, bronchi;
Gel 2% con apposito applicatore per luretra;
Unguento al 5% per la lubrificazione dei tubi endotracheali;
Pomate al 2,5 5% per cute e mucose (poco efficace);
Supposte con 10% di lidocaina per lanalgesia della mucosa
rettale;
ATTENZIONE AI NEBULIZZATORI !!!
RISCHIO DI IPERDOSAGGIO DA OSTINATE E RIPUTUTE
SOMMINISTRAZIONI
IN
ZONE
CON
SPICCATA
VERSATILITA ASSORBENTE (MUCOSE).
LIDOCAINA: concentrazioni di pi
frequente impiego
ANESTESIA PER INFILTRAZIONE:
Soluzione allo 0,5%: analgesia durata pari a 30 90 minuti;
Laggiunta di adrenalina prolunga leffetto del doppio o poco
pi; la soluzione all1% assicura unanalgesia della durata
di circa 120 minuti.
BLOCCO DEI NERVI PERIFERICI:
Soluzioni allo 0,5% per i piccoli nervi, soluzione 1 2 % per
grossi tronchi nervosi o per i plessi;
Durata dazione: tra 1 e 2 ore a seconda delluso di
adrenalina.
Tempo di latenza: in rapporto con il diametro della fibra
nervosa ( sufficienti 5 minuti per i piccoli rami; anche 30
minuti per il blocco ascellare del plesso brachiale)
LIDOCAINA: concentrazioni di pi
frequente impiego
PERIDURALE:
CONSIDERAZIONI
Il rapporto tra concentrazione tossica e concentrazione massima
di circa 2.
Primi segni tossici per concentrazioni ematiche di 5 mcg/ml, ma
anche fino a 10 mcg/ml se ben premedicato
MEPIVACAINA ( CARBOCAINA )
Pk 7,6 ;
Coefficiente ripartizione 0,8;
Metabolizzazione epatica ed escrezione urinaria per 1%
immodificata;
Legata a proteine plasmatiche per il 70%;
Caratteristiche affini alla lidocaina: durata dazione lievemente
superiore, tempo di latenza appena pi lungo, non efficace
per via topica, non influenzata da aggiunta di adrenalina;
Dosaggio consigliato rapportabile a quello della lidocaina
pKa pi vicino a pH fisiologico: prevalenza della forma
liposolubile, con tendenza ad attraversare facilmente le cellule
stabilendo elevati livelli ematici.
Sconsigliato limpiego in ostetricia per rischio di elevati livelli
ematici e perch non metabolizzata dai neonati (eliminazione
per via renale).
BUPIVACAINA
Pk 8,2 ;
Coefficiente ripartizione 28;
Emivita di 210 minuti;
Legata a proteine plasmatiche per il 90%;
Resistente alle alte temperature, non teme ripetute
sterilizzazioni, resistente a basi e acidi;
Degradazione metabolica epatica prima della eliminazione
per via renale: rinvenimento nelle urine di pipecoliloxilidina.
Formulazioni in commercio: 0,125 0,25 0,5.
Con laumentare della concentrazione aumenta lattitudine
a dare il blocco motorio e lanalgesia
Dosi massime consigliate sono: 150 mg pari a 60 ml di
soluzione allo 0,25% o 200 mg pari a 40 ml di soluzione
allo 0,5% se viene additivata adrenalina.
BUPIVACAINA
Differenze rispetto alla lidocaina:
4 volte pi tossica e pi potente ( efficacia della soluzione
allo 0,5% paragonata a quella della lidocaina al 2% )
Realizza un blocco pi sensitivo che motorio;
Iniezione endo-vasale accidentale da luogo a spiacevoli
complicanze cardiache (la lidocaina sopprime aritmie
ventricolari);
Tempo di latenza maggiore spesso imprevedibile;
Durata dazione pi lunga (analgesia di 3-5 ore nella
peridurale e 7 ore nei blocchi nervosi);
Aggiunte di adrenalina non interferisce con la durata
dazione;
Soluzione allo 0,125 lA.L. di scelta per il parto indolore e
per interventi con decorso postoperatorio doloroso.
LEVOBUPIVACAINA - ROPIVACAINA
Queste 2 sostanze sono degli enantinomeri puri S di una
molecola di amide che comporta 2 forme chirali.
ENANTIOMERI
Stessa formula chimica che si presenta in forma geometrica
differente (stereo- isomeria), le due sostanze sono
enantiomeri
Secondo lordine con cui viene sostituito latomo di C
responsabile dellassimetria si avr una forma S e una
forma R.
FORMA DEGLI ENANTIOMERI
Le forme S degli A.L si distinguono per:
- Minore potenza
- Minore tossicit cardiaca
Questo perch le forme S sono meno efficaci nel bloccare i
canali del sodio e del potassio delle forme R
LEVOBUPIVACAINA - ROPIVACAINA
Tossicit cardiaca degli A.L.
Gli A.L. deprimono :
- La contrattilit miocardica
- La conduzione intraventricolare
Per il loro effetto sui canali del Na
Gli A.L. influenzano poco la conduzione A-V, che
governata dai canali del Calcio
Depressione intraventricolare degli A.L.
In ordine decrescente R (+) Bupivacaina > Bupivacaina
racemica >
Levobupivacaina > Ropivacaina
In rapporto a dosi equipotenti
A dosi equipotenti la cardiotossicit della levobupivacaina
compatibile a quella della ropivacaina