Vous êtes sur la page 1sur 34

CAT devant une douleur

thoracique
Dr H.FOUDAD

Douleur thoracique = signe fonctionnel

En cardiologie : 30% des motifs de consultation


Origines possibles:
cardiaque
pulmonaire et pleurale,
osto-articulaire,
cutane, digestive,
psychogne,

Douleur dorigine cardiaque:


Insuffisance coronaire : IDM , Angine de poitrine
Pricardite aigu

PIED
Dissection aortique
Embolie pulmonaire

Insuffisance coronaire
Souponne sur la prsence de facteurs de risque cardio-vasculaire
:
HTA, diabte, tabac, dyslipidmie ,obsit
Age sexe masculin-coronaropathie familiale.
Angine de poitrine ou angor stable :
Douleurs rtro sternale, constrictive, irradiant vers les mchoires et
bras, survenant leffort et cdant au repos ou la prise
de trinitrine .
LECG de repos est le plus souvent normal.

Lpreuve de leffort tablit le diagnostic en reproduisant la douleur


et induit un sous dcalage du segment ST
Lorsque cette douleur apparat au repos, il peut sagir dun angor
instable, pouvant voluer vers un infarctus du myocarde.
Linfarctus du myocarde :
La douleur est la mme, mais plus marque, atroce, torturant le
malade , persistante, elle peut sassocier une dyspne, des
sueurs, voire un tat de choc.
LECG met en vidence une onde de pardee.
La prise en charge actuelle tend la dsobstruction coronaire
urgente soit par thrombolyse, soit par angioplastie.

Lembolie pulmonaire :
La douleur est basi-thoracique, brutale , dyspnisante (polypne)
augmentant avec les mouvements respiratoires .
Elle peut sassocier une angoisse ou parfois un tat de choc avec
perte de connaissance lorsque lembolie est massive
Le diagnostic est suggr dans certaines situations
Post partum , post abortum
Chirurgie
Alitement prolong
Varices des membres infrieurs
Troubles de la coagulation
La radiographie thoracique est le plus souvent normale au dbut .

On retrouve plus souvent :


des signes en rapport avec la bronchoconstriction : atlectasies
surlvation dune coupole diaphragmatique (du ct de lEP)

des signes en rapport avec linfarctus pulmonaire : opacit


priphrique, systmatise, non rtractile

des signes en rapport avec une irritation pleurale : moussement


dun cul-de-sac pleural, voire panchement plus abondant

Infarctus pulmona
et hypo vascularis

LECG peut tre normal , ou objective une tachycardie , un bloc de


branche droit , un aspect S1 Q3 ( dextro rotation du cur) et des
troubles de la repolarisation droite

Si le contexte est vocateur , lexploration la plus performante est le


scanner spiral thoracique
La scintigraphie pulmonaire est un peu moins performante , mais
plus sensible dans les embolies distales.
Les D dimres ont une valeur prdictive ngative
Traitement: Repos strict au lit.
Oxygnothrapie adapte la SaO2
Hparinothrapie puis AVK
thrombolyse dans l EP massive.

La dissection aortique :

Douleur prcordiale trs intense , de survenue brutale , irradiant


souvent dans le dos et les lombes.
Le terrain : HTA +++++
Maladies du tissus lastique
Lexamen peut noter :
Une hypertension artrielle (urgence HTA)
Un frottement pricardique avec ou sans signes de tamponnade
Une asymtrie tensionnelle
Pouls absent ou trs diminu avec le plus souvent aux membres
suprieurs
Un souffle dinsuffisance aortique

LECG est le plus souvent normal , en labsence dpanchement


pricardique
Le tl thorax objective un largissement du mdiastin

Lcho cardiographie trans-oesophagienne , la TDM et surtout


lIRM thoracique confirment le diagnostic

TRT
Type A : chirurgie
Type B : TRT mdical anti HTA

Les douleurs pricardiques :


la douleur prcordiale, constrictive semblable celle de langor
irradiant l paule ou au bras gauche , mais augmente par
linspiration et la toux, et diminue par lantflexion
Elle saccompagne de dyspne avec polypne.
La pricardite aigue: ( inflammation des feuillets du pricarde ,
sche ou avec panchement )
Notion de syndrome grippal 1 a 2 semaines avant.
Lexamen retrouve un frottement pricardique msocardiaque , de
temps variable, systolique , ou diastolique ou systolo diastolique
superficiel variable avec la position du malade et dans le temps.

LECG montre un bas voltage avec des troubles de la repolarisation


diffus, alternance lectrique, sous dcalage P-Q

Microvoltage

Frontal : la + grande dflexion <


5mm
ou somme des + ou en
D1 D2 D3 < 15mm
Prcordial :la + grande dflexion
< 15mm

alternance lectrique

troubles de la repolarisation

Troubles de la repolarisation:
diffus,sans Q de ncrose ni miroir

En 4 phases successives non spcifiques :


-un sus dcalage du ST pendant 24 48
-retour la normale pendant quelques jours
-inversion de londe T pendant 2 12 semaines
- enfin le trac se normalise.

Autres signes
-sous dcalage du PQ
-arythmies auriculaires

La radio thorax: augmentation de la silhouette cardiaque lorsquil y


a un panchement :classique, cur en carafe .

TRT :

AINS pendant 3 sem

Drainage si tampon

Douleur dorigine extracardiaque


Quand y penser?
Patient jeune
Femme
Sans facteur de risque cardio-vasculaire
Contexte de stress ou dangoisse
Caractres de la douleur: douleur depuis plusieurs annes ou mois,
type de picotements, topographie sous mammaire.
Symptomatologie riche
Douleur ne gnant pas la vie socio-professionnelle

Douleurs pleuro-pulmonaires
panchement

pleural liquidien:

douleur latralise, pouvant irradier dans lpaule, augmente la


respiration et la toux
Associe une dyspne
Syndrome dpanchement liquidien: Abolition du murmure
vsiculaire, abolition des vibrations vocales, matit la percussion
Pneumothorax:
Mme type de douleur, de dbut brutal
Syndrome dpanchement arien: abolition du murmure vsiculaire
et des vibrations vocales, tympanisme la percussion

Pneumopathie infectieuse:
Contexte infectieux
Douleur dallure pleurale
Foyer de crpitant localis
Douleurs dorigine digestive
Reflux gastro-oesophagien: brlure rtro-sternale, accentue en
position penche en avant, rythme par les repas
Spasmes sophagiens: douleur mdio-thoracique, brve, simulant
la douleur angineuse, sensible la trinitrine, dclenche par la
dglutition

Ulcre gastroduodnal: douleur pigastrique en gnral


Pancratite aigu: douleur pigastrique violente, transfixiante,
calme en chien de fusil
Douleurs paritales ++++++
Douleurs superficielles accentues par le toucher

cas clinique n 01
Monsieur X, 72 ans, se prsente aux urgences 17h pour une
douleur thoracique survenue la veille 12h. Il a progressivement
prsent une gne thoracique voluant rapidement vers une douleur
thoracique intense, en barre. Il est diabtique non insulinodpendant
depuis lge de 50 ans. Il fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis
lge de 20 ans. Il est trait pour une hypertension artrielle depuis
quelques annes. Son traitement domicile associe amlor,
GLUCOPHAGE et DIAMICRON.
Quelles sont vos hypothses diagnostiques?

PIED

A linterrogatoire, le patient vous explique quil na pas consult la


veille, car la douleur stait finalement attnue au coucher.
Cependant, il ressent une sensation de fatigue inhabituelle depuis ce
matin, ce qui la motiv consulter aux urgences pour un avis.
Lexamen clinique lentre retrouve une frquence cardiaque 95
bats/min ; la tension artrielle est 165/90. Les bruits du coeur sont
rguliers, il ny a pas de souffle audible. Les pouls sont tous perus.
Lauscultation pulmonaire est normale, et le reste de lexamen
clinique est sans particularits.. Le bilan biologique montre des CPK
4157 UI/l et une troponine Ic 150 ng/ml. Lchographie cardiaque
montre une fonction systolique ventriculaire gauche 35% avec une
akinsie de la paroi antrieure.
Question
Quel est votre diagnostic? Argumentez.

- Syndrome coronaire aigu ( insuffisance coronaire ).


- Arguments cliniques :
- terrain risque (homme, plus de 50 ans),
- facteurs de risques cardiovasculaires (diabte,
tabagisme, HTA),
- douleur thoracique prolonge.
- Arguments paracliniques :
- Bilan biologique : lvation majeure des
marqueurs de ncrose myocardique
- Echographie cardiaque : altration de la fonction
systolique

Cas clinique n2

Homme 30 ans, 1m90, 58 kg


ATCD : luxation rcidivante de cheville
HDLM : violente douleur rtro sternale, irradiant dans le dos,
voluant depuis 2 heures, suite un effort de dmnagement
Clinique: patient hyperalgique, IA 2/6, TA 210/100

Quel est votre diagnostic? Argumentez

Diagnostic voquer:
Dissection Aortique

Homme jeune sans FDRCV


Probable Marfan
Clinique vocatrice : douleur + pousse HTA
IA

Cas clinique n3

H de 36 ans prsentant une douleur


thoracique brutale non irradiante,
augmentant linspiration profonde.

Aucun ATCD

Constante: sat 98%, TA = 13/8, FC = 70/min,


T = 38C

Examen clinique: normal, absence de


dcompensation cardiaque

Le mdecin urgentiste a prescrit une thrombolyse


devant cet ECG. Auriez vous eu la mme attitude? Si
non pourquoi?

DIAGNOSTIC

ECG et CLINIQUE:

PERICARDITE AIGUE

Pricardite
aigue

Terrain

Caractristiques
de la DLR

Grippe
Fivre
Myalgie
Arthralgies

SCA

FDR +++

Inspiration
Assise

Rtrosternale
Constrictive

Embolie
pulmonaire

Dissection de
laorte

Accouchement
Chirurgie
immobilisation
Long Voyage

HTA
Marfan
Grossesse

Basithoracique
Polypne

Migratrice

Mchoire et MS
Parfois
Examen clinique
Frottement++
Troubles
diffus
ECG
de
repolarist
tlthorax

la

Cardiomgali
e

Souvent
normal en
dehors des
complications

Signes de
thrombophlbite

Anomalies
systmatises

Tachycardie
sinusale
BBDI, axe Droit

Normal

Infarctus pulm

IAo
Abolition
Dficit neuro

Souvent
normal

largissemen
t du
mdiastin

MERCI POUR VOTRE


ATTENTION