EL INFORME

PSICOLGICO
CLINICO
DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO
Luis Manuel Moyano Arrobas

El Informe psicolgico
Clnico
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Identificacin del paciente.

Motivo de Consulta.
Historia del problema actual
Historia Clnica y antecedentes:
Antecedentes personales no patolgicos.
Antecedentes personales patolgicos.
Historia Familiar
Examen Mental
Diagnstico Preliminar
Aspectos Relevantes y Evolucin Clnica

IDENTIFICACIN DEL
PACIENTE
Nombre Completo
Fecha de nacimiento, Edad, Estado civil y sexo
Ocupacin
Nacionalidad
Religin
Direccin, telfono y Correo Electrnico
Nombre de quin lo refiere
Nombre y direccin de su familiar ms

cercano.

MOTIVO DE CONSULTA
La razn por la cul el paciente busca ayuda.
Debe escribirse las palabras que us la

persona y se entrecomillan .
Si es menor de edad y se acompaa de un
adulto debe anotarse la relacin que existe
entre ellos, o si la persona se present con
otra que la est refiriendo.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Cronologa de los eventos hasta la fecha e

incidencia en su desenvolvimiento cotidiano.

Factores precipitantes (la percepcin del
paciente)
Impacto o secuelas (relacin de pareja,
familiar, amistades, laborales, ganancias
secundarias)

HISTORIA CLNICA: ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Familia; historia prenatal
Desarrollo psicomotriz
Desempeo escolar
Adolescencia
Edad Adulta
Historia psicosexual

HISTORIA CLNICA: ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Ampliar la informacin relacionada con el
problema que lo lleva a la consulta.
Historia mdica
Desrdenes mentales anteriores
Las acciones que ha realizado el paciente
para reducir su malestar.

HISTORIA FAMILIAR
Constitucin de la familia nuclear y extendida del

paciente.
Situacin socio econmica y cultural de la familia.
Ubicacin en el ncleo familiar, relaciones,
trastornos mentales y orgnicos de los
integrantes de la familia
Relaciones con amistades, profesores, sociales y
afectivas
Desarrollo de la independencia, eventos
importantes, etc.

EXAMEN MENTAL
Semblante del paciente, apariencia
Actitud: cooperacin, desconfianza, etc.
Conducta
Lenguaje
Curso del pensamiento
Contenido: ideas de referencia, pensamiento

abstracto, obsesiones, concentracin,

atencin

EXAMEN MENTAL
Percepcin: alucinaciones, ilusiones,

despersonalizacin, etc.
Humor
Afecto
Inteligencia o manejo de la informacin
Orientacin
Memoria
Control de impulsos

EXAMEN MENTAL
Capacidad de juicio crtico: toma de

decisiones adecuadas a una situacin dada

Confiabilidad

DIAGNSTICO
PRELIMINAR
Surge de la estructura clnica y sicopatolgica

del paciente y determina la psicosis.

SIGNOS que presenta

Conclusiones y
Discusin
Breve resumen de los resultados cuantitativos y
cualitativos (rango superior, medio, inferior) y
adems una breve discusin respecto de lo
observado. Es importante integrar
antecedentes relevantes con el rendimiento del
nio en el test y reflexionar al respecto, por
ejemplo: que recomendaran futuros psiclogos.

EVOLUCIN CLNICA
Aspectos importantes del paciente.
Registro de la evolucin del desarrollo del

tratamientos
Si estuviese tomando medicamentos aqu se
registra.