Isquemia Arterial

Aguda
PAOLA CALDERN
KENIA CORONEL
VICTOR DURAN
VALERIA LIZARAZO

Generalidades
La isquemia aguda, es una
emergencia mdico-quirrgica
con efectos devastadores. Si
no es diagnosticada en forma
precoz y se trata en forma
oportuna, puede originar
amputacin y/o muerte.

Las manifestaciones clnicas y antomo

patolgicas, dependen de los siguientes
factores:
Del tiempo de
evolucin de la
obstruccin del flujo.

Las caractersticas
hemorreolgicas de
la sangre, influyendo
en el aporte de
oxigeno.

Vulnerabilidad del
rgano afectado: los
nervios y los
msculos se afectan
antes que la piel o
los huesos.

Circulacin colateral,
si esta es
desarrollada los
efectos sern
menores.

EPIDEMIOLOGA

La isquemia aguda es una entidad en ascenso.

Mortalidad entre 5 y 15% y tasa de amputacin entre 10 y 20% si

el tratamiento se realiza precozmente antes de 12 hrs.

Si la terapia es posterior, la tasa de amputacin puede llegar a

un 50% y la mortalidad hasta un 40%.

En ello tambin incide co-morbilidades, fundamentalmente

cardiopata isqumica, hipertensin arterial, enfermedad
respiratoria obstructiva, tabaquismo.

ETIOLOGA
La causa ms frecuente de isquemia aguda intrnseca es la
trombosis arterial.

pacientes con ateroesclerosis

pacientes con By-pass previo por progresin de la enfermedad

y/o hiperplasia intimal.

la Trombosis tambin puede producirse en un Aneurisma

La embolia arterial es igualmente frecuente como causa de isquemia aguda.

Ella se origina en un 80% en el corazn izquierdo

en pacientes portadores de un infarto al miocardio,

estenosis mitral severa,

fibrilacin auricular,

mixoma auricular,

endocarditis bacteriana,

insuficiencia cardiaca congestiva y vlvulas congestivas protsicas.

El 20% de los mbolos se originan en un aneurisma artico o ateroesclerosis

difusa. Embolizacin arterioarterial puede producir oclusin de vasos
pequeos y posterior necrosis.

Fisiopatologa
Iniciada la oclusin
por un embolo o
trombo

Se produce una
progresin de este
hacia la parte distal

Ocluyendo de esta
manera ramas
colaterales

Hay enlentecimiento
del flujo venoso que
induce a una
trombosis venosa
secundaria

Los tejidos
isqumicos se
edematizan
ocluyendo el lecho
capilar

Simultneamente se
origina un espasmo
arterial

Esto lleva a un
aumento del edema de
la extremidad y
disminucin de la
perfusin tisular

Durante el proceso hay

edema de la clulas
endoteliales y aumento
de la permeabilidad
capilar

La isquemia de las
clulas endoteliales
liberan radicales libres

Sustancias originadas
localmente tales como
potacio, PH acido y
mioglobina

Durante el proceso de
desobstruccin arterial
de un segmento
isqumico fluye hacia
el torrente venoso

Que activan una seria

de sustancias
responsables de
agravar directamente
el dao tisular

Desencadenan
arritmias cardiacas,
pudiendo llegar aun
paro cardiaco y
necrosis tubular con
insuficiencia renal
aguda

Clnica
una buena anamnesis y un examen fsico completo, nos permite en
la maoria de los casos, precisar:

Localizacin y extensin de la oclusin

La etiologa del proceso

El estado de reversibilidad o irreversibilidad del miembro

afectado

Definir la conducta teraputica

El cuadro clnico de la isquemia aguda perifrica se expresa a treves

de las 6 p

Dolor (pain): subuito y severo

Pulso ausente

Palidez

Porquilotermia

Parestesias

Paralisis

La Sociedad Internacional de Ciruga Cardiovascular

estableci niveles de severidad de la
isquemia aguda de acuerdo a las siguientes pautas

Categora I: Extremidad viable sin amenaza de prdida inmediata. No existe

alteracin de motilidad ni sensibilidad. El Doppler reporta seal en nivel arterial

y
venoso.

Categora II: Extremidad amenazada.

1. Categora II a) extremidad puede salvarse con tratamiento precoz.

2. Categora II b) extremidad slo recuperable con tratamiento inmediato.

Categora III: isquemia irreversible. Parlisis y anestesia de la extremidad y

lesiones tisulares irreversibles. Con Doppler no hay seal venosa ni arterial.

Diagnstico diferencial entre

embolia y trombosis:
Embolia

Trombosis

Inicio

Sbito

Mas lento

Edad

Cualquier edad

Mas de 45 aos

Severidad

Severo

Menos severo

Nivel demarcatorio

Preciso

Poco preciso

Fuente embolica

Identificable

No

Antecedente de
claudicacin

No

Habitual

Pulsos

Ausente solo en sitio

ocluido

Ausencia o disminucin
del pulso en otros
territorios

Diagnostico diferencial
una oclusin arterial aguda puede
confundirse:
Con un lumbago agudo por compresin de
una raz,
Con flegmasia cerulea dollens.
Con diseccin aguda de la aorta.
Con procesos infecciosos de las partes
blandas.
Con estados de hipovolemia y disminucin
del output cardaco.
Una completa anamnesis y un prolijo examen
fsico ayudan en el diagnstico diferencial.
De no ser posible, se utilizan los exmenes
que a continuacin se indican.

Exmenes complementarios:

Electrocardiograma, para descartar o confirmar arritmias y/o

infarto del miocardio.

Radiografa de trax, puede indicar presencia de un aneurisma

aorto-torcico.

Ex. Laboratorio clnico con hemograma, pruebas de coagulacin,

creatinemia y CPK.

Eco Doppler arterial; puede precisar la localizacin y extensin

del trombo, las caractersticas de la pared arterial.

Angio TAC y/o arteriografa, que precisa la localizacin y

extensin de la oclusin, del mismo modo el estado de las
arterias proximales y distales a la oclusin, facilitando la
estrategia quirrgica.

Tratamiento
EMBOLIA ARTERIAL

la desobstruccin arterial mediante embolectoma es hoy el

procedimiento de mejores resultados, si ella se realiza
prontamente.

La dosis de ataque con heparina es un bolo endovenoso de 500010000 unidades (80 u/kg/peso).

Se contina con heparina endovenosa en bomba de infusin en

dosis de 800- 1000 unidades hora (16-18 u/h/kg de peso), hasta
lograr dos y media veces el valor basal de tromboplastina
activado ( TTPA).

TROMBOSIS ARTERIAL

la solucin definitiva e ideal es quirrgica, mediante by-pass o

ciruga endovascular con angioplasta y Stent local, dependiendo de
de las condiciones generales del paciente del grado o severidad de
la isquemia y de los recursos.

Estos procedimientos se acompaan previamente de heparizacin en

dosis full con el mismo esquema previamente indicado o heparina de
bajo peso molecular en dosis teraputica.

Amputacin

Debe realizarse si existe certificacin de isquemia irreversible o

claros signos de necrosis con o sin infeccin.

En excepcionales oportunidades en que hay contraindicacin

objetiva de revascularizacin o imposibilidad de efectuarla, debe
realizarse la amputacin del miembro comprometido a objeto de
evitar las complicaciones metablicas, tales como acidosis,
hiperkalemia, insuficiencia pulmonar o insuficiencia renal aguda
por mioglobinuria.

Complicaciones quirrgicas

Sangrado local, por problemas tcnicos en la sutura, hemostasia

o efecto de la anticoagulacin.

Reoclusin arterial, derivado de problemas tcnicos en la sutura

o persistencia distal de trombos.

Dao arterial, derivado de los catteres de Fogarty o de los

balones de angioplasta

Sndrome compartimental

Graci