Interpretacin del antibiograma en

grampositivos y en gramnegativos

INTRODUCCION
El antibiograma tiene como objetivo evaluar
en el laboratorio la respuesta de un
microorganismo
a
uno
o
a
varios
antimicrobianos, y traducir, en una primera
aproximacin, su resultado como factor
predictivo de la eficacia clnica.
La lectura interpretada realiza un anlisis
fenotpico de los resultados de las pruebas de
sensibilidad
y
se
fundamenta
en
el
conocimiento
de
los
mecanismos
de
resistencia y en su expresin fenotpica.

 Su objetivo principal es evitar el posible fracaso

teraputico derivado del uso antimicrobiano
cuando se expresan estos mecanismos de
resistencia en la bacteria estudiada en el
antibiograma.
Un
adecuado
control
de
las
infecciones
hospitalarias requiere de una identificacin
bacteriana al nivel de especie. Una vez obtenidos
los resultados de las pruebas de susceptibilidad se
debe revisar la compatibilidad entre identificacin y
perfil de resistencia.

Interpretacin del
antibiograma
Medida de la sensibilidad a antimicrobianos:
Predecir la eficacia in vivo a partir de un
resultado in vitro.
Analiza el patrn de susceptibilidad basado en el
fenotipo .
Antibiograma/CMI: mide la sensibilidad in vitro y
espera correlacin in vivo. Establece la
probabilidad de xito o fracaso teraputico.
Lectura interpretada: analiza y traduce los
resultados de sensibilidad, infiere mecanismos de
resistencia.

Por qu hay que realizar pruebas de

sensibilidad a los antimicrobianos ?
Medir la sensibilidad:
- Resultados in vitro necesarios para evaluar la
respuesta in vivo.
- Orientar decisiones teraputicas individuales.
Monitorizar la evolucin de la resistencia
bacteriana:
- Seguimiento epidemiolgico.
- Revisin del espectro del antimicrobiano.
- Inters individual y epidemiolgico.

Por qu es necesario Interpretar los

resultados de sensibilidad in vitro?
No todos los mecanismos de resistencias se
expresan in vitro.
Riesgo de fracaso teraputico.
Modificar los falsos S por I o R.
La correcta eleccin de antimicrobianos
utilizados
in
vitro
permite
detectar
mecanismos
de
resistencia
poco
expresados.
Es necesario conocer los mecanismos de
resistencia.

Determinacin de la sensibilidad a
los antimicrobianos
Eleccin de los antimicrobianos que se van
a ensayar:
- Especie bacteriana y su resistencia natural.
- Epidemiologa local de la resistencia
adquirida.
- Requerimientos teraputicos locales.
- Lugar de infeccin.
- Un representante de una clase de
antibiticos.

Comits del antibiograma

EE UU: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
Espaa: Mesa Espaola de Normalizacin de la Sensibilidad y
Resistencia a los Antimicrobianos (MENSURA).
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
(EUCAST).
Francia: Comit de lAntibiogramme de la Socit Franaise de
Microbiologie (CA-SFM).
Alemania: Deutsches Institut fr Normung (DIN).
Holanda: Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen (CRG).
Noruega: Norwegian Working Group on Antibiotics (NWGA).
Suecia: Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA).
Reino Unido: British Society for Antimicrobial Chemotherapy
(BSAC).

Interpretacin del antibiograma

versus lectura Interpretada
Analizar datos de sensibilidad y correlacionarlos
con posibles mecanismos de resistencia.
Integrar microorganismo, antibitico, paciente.
Conocer mecanismos de resistencia, farmacologa
del antimicrobiano, resultados de experiencia
clnica.
Consecuencias:
- Mejor utilizacin de los antimicrobianos.
- Vigilancia y control de resistencias.
- Mejor manejo de las enfermedades infecciosas.

Los tres pasos de la lectura

Interpretada del antibiograma
1. Caracterizacin del FENOTIPO DE
RESISTENCIA OBSERVADO con una
adecuada combinacin de antibiticos de la
misma familia.
2. Deduccin, a partir del fenotipo observado,
del correspondiente MECANISMO
BIOQUMICO implicado.
3. Inferencia del FENOTIPO DE RESISTENCIA a
partir del mecanismo de resistencia
deducido.

DETECCION DE UNA
BLEE
CAZ :
SENSIBLE
CTM :
RESISTENTE

BLE
E

CAZ :
RESISTENTE
CTM :
RESISTENTE

DETECCION DE RESISTENCIA A
BETALACTAMICOS EN S.
aureus
CFZ : SENSIBLE
A/C : SENSIBLE
CTX : SENSIBLE
IMP : SENSIBLE
OXA : RESISTENTE
mecA
CFZ : RESISTENTE
A/C : RESISTENTE
CTX : RESISTENTE
IMP : RESISTENTE
OXA : RESISTENTE

DETECCION DE UNA BLEE EN

UN MICRORGANISMO
PRODUCTOR DE AMPC
CEP : SENSIBLE
A/C :
RESISTENTE
BLEE
CEP
:
RESISTENTE
CEFAS :
RESISTENTE
A/C
:
RESISTENTE

Lectura Interpretada del

antibiograma
Se modifica la interpretacin clnica de los resultados
que, en las pruebas de sensibilidad, se informaran
como sensibles.
Se puede inferir la sensibilidad de antibiticos no
incluidos en el antibiograma .
Se detectan los mecanismos de resistencia, incluidos
los de bajo nivel de expresin.
Se predice xito o fracaso teraputico.
Permite un mejor control epidemiolgico de la
resistencia.
Permite conocer los mecanismos de resistencia y su
expresin fenotpica.

Requisitos necesarios para la lectura

Interpretada del antibiograma
Conocer la identidad del microorganismo estudiado.
Analizar el conjunto de los datos de sensibilidad.
Utilizar antibiticos marcadores de la presencia de
mecanismos de resistencia.
Estudiar combinaciones de antimicrobianos con
inhibidores de mecanismos de resistencia.
Estudio cuantitativo de sensibilidad.
Estudio de un amplio rango de concentraciones.
Estudio con inculos elevados.
Conocer la epidemiologa local de la resistencia.
Disponibilidad de tcnicas de referencia.

REQUISITOS PARA LA LECTURA

INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Conocer la identidad microorganismo estudiado
(gnero y especie)
Falso positivo de BLEE

REQUISITOS PARA LA LECTURA

INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Anlisis del conjunto del antibiograma con
antibiticos de la misma familia

REQUISITOS PARA LA LECTURA

INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Utilizacin de antibiticos marcadores de
mecanismos de R
Salmonella spp/otros
S.
pneumoniae

REQUISITOS PARA LA LECTURA

INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Combinaciones de antimicrobianos
inhibidores de los mecanismos de
resistencia (cido clavulnico y BLEE )
Deteccin correcta de BLEE
incorrecta de BLEE

Deteccin

REQUISITOS PARA LA LECTURA

INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Combinaciones de antimicrobianos
inhibidores de los mecanismos de
resistencia

REQUISITOS PARA LA LECTURA

INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Estudio cuantitativo de la sensibilidad : ver
desviaciones de valores normales
CMI (MG/L)
Cefotaxima
Ceftazidime
Cefepime

E. coli no BLEE
0.5 (S)
0.5 (S)
0.5 (S)

E. coli BLEE
2 (S R)
4 (S R)
0.5 (S R)

Estudiar amplio rango de concentraciones:

caracterizar mecanismos con baja expresin de la
resistencia.
(Fluoroquinolonas y Salmonella spp.)

REQUISITOS PARA LA LECTURA

INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Estudio con inculos elevados para
facilitar el reconocimiento de ciertos
mecanismos de resistencia
(poblaciones heterogneas : VISA,
GISA)

REQUISITOS PARA LA LECTURA

INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Conocer la epidemiologia local de la
resistencia
S. pneumoniae
R inducible (Espaa)
Fenotipo M (EEUU)

REQUISITOS PARA LA LECTURA

INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Disponibilidad de tcnicas de referencia para
confirmar fenotipos
Habituales
Raros
Imposibles

Ejemplos de lectura Interpretada

(I)
Estafilococos
La sensibilidad a la penicilina implica
sensibilidad a todos los betalactmicos,
combinaciones de betalactmico/inhibidor
de betalactamasa y carbapenems.
La resistencia a la penicilina mediada por
la produccin de betalactamasa implica
resistencia a todas las penicilinas, excepto
a las resistentes a la betalactamasa
(oxacilina).

 La resistencia a la oxacilina mediada por el gen mecA,

que codifica la produccin de la PBP2a, implica
resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas,
amoxicilina/
clavulnico,
piperacilina/tazobactam,
ampicilina/sulbactam, carbapenems y aztreonam,
independientemente de los resultados obtenidos en el
antibiograma . Esta protena fijadora de penicilina
(PBP2a), tiene baja afinidad por los betalactmicos.
EXCEPCIONES: sensibilidad al ceftobiprole y a la
ceftarolina (dos nuevas cefalosporinas), que son activas
frente a cepas de estafilococos con el gen mecA debido
a su elevada afinidad por la PBP2a.

Ejemplos de lectura Interpretada

(II)
Estafilococos
A) La resistencia constitutiva a eritromicina
implica resistencia a todos los macrlidos:
claritromicina (14 tomos de carbono),
azitromicina (15), diacetil-midecamicina (16), y
a las lincosamidas (clindamicina).
B) La resistencia inducible a eritromicina implica
resistencia
a
todos
los
macrlidos:
claritromicina (14), azitromicina (15), diacetilmidecamicina (16) y a las lincosamidas
(clindamicina).

C) La resistencia mediada por bomba de

expulsin activa a eritromicina implica
resistencia a los macrlidos de 14 y 15
tomos de C (claritromicina, azitromicina),
pero no a los de 16 (miocamicina, diacetilmidecamicina,
josamicina)
ni
a
clindamicina.

Ejemplos de lectura Interpretada

(III)
Enterococos
- La sensibilidad a ampicilina implica sensibilidad a todas
las penicilinas, a las combinaciones de penicilinas con
inhibidores
de
penicilinasa
(amoxicilina/cido
clavulnico; piperacilina/ tazobactam) y a imipenem. Por
tanto, no es posible la resistencia a amoxicilina/cido
clavulnico y la sensibilidad a amoxicilina.
- La resistencia a ampicilina implica resistencia a todas las
penicilinas,
combinaciones
de
penicilinas
con
inhibidores
de
betalactamasas
e
imipenem
(generalmente, solo E. faecium, ya que la resistencia de
E. faecalis a ampicilina es excepcional).

- Las cepas de enterococo productoras de

betalactamasas (muy excepcionales) son
resistentes a la ampicilina, pero sensibles a la
amoxicilina-cido clavulnico y al imipenem.
- Los enterococos son resistentes a todas las
cefalosporinas, aunque existe sinergismo entre
amoxicilina y cefotaxima y estos dos
antimicrobianos
pueden
utilizarse
conjuntamente en el tratamiento de algunas
infecciones graves que necesiten sinergismo
bactericida (endocarditis).

La resistencia de alto nivel a

gentamicina
(CMI
>500
mg/L)
implica resistencia a todos los
aminoglucsidos, con la excepcin
de estreptomicina. Por tanto, no es
posible en un enterococo un patrn
de resistencia a aminoglucsidos
sensible
a
tobramicina
o
a
netilmicina
o
a
amikacina
y
resistente a gentamicina.

EJEMPLOS DE LECTURA
INTERPRETADA

EJEMPLOS DE LECTURA
INTERPRETADA
ENTEROBACTERIAS: E. coli , Klebsiella spp., Proteus
mirabilis, etc.
La produccin de betalactamasa
de
espectro extendido
(BLEE), implica
resistencia a todas las
cefalosporinas,
independientemente de
los resultados del
antibiograma

EJEMPLOS DE LECTURA
INTERPRETADA
ENTEROBACTERIAS: E. coli , Klebsiella spp., Proteus
mirabilis.
La produccin de una
cefamicinasa
plasmdica implica
resistencia a todas las
cefalosporinas con la
excepcin de
cefepima,
independientemente
de los resultados del
antibiograma

EJEMPLOS DE LECTURA
INTERPRETADA

ENTEROBACTERIAS y Pseudomona aeruginosa

La produccin de una
carbapenemasa ( Metalo
-betalactamasa o MBL)
implica resistencia a todas
las penecilinas,
cefalosporinas y
carbapenema
independientemente de
los resultados del
antibiograma.
Solamente mantiene su
sensibilidad al Aztreonam.

BENEFICIOS DE LA LECTURA
INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Deteccin de nuevos mecanismos de
resistencia
(fenotipos imposibles reiterados :
caracterizacin)
Prediccin de posibles resistencias
(Resistencia
inducible a clindamicina de S. aureus)

BENEFICIOS DE LA LECTURA
INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Anlisis de la epidemiologia de la
resistencia:
Aumento de le la informacin generada por el
antibiograma y mejor control de la
diseminacin de la resistencia
SARM NOSOCOMIAL
COMUNITARIO

SARM

BENEFICIOS DE LA LECTURA
INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Adecuacin de tratamientos antimicrobiano
BLEE : R a todas las cefalosporinas y aztreonam
SARM :R a todos los betalactmicos
Enterobacter spp. : Uso de cefalosporinas de 3a G
riesgo de aparicion de mutantes R
Enterococo : No utilizar Teicoplanina
en resistencia de tipo VanB

Beneficios de la lectura
Interpretada del antibiograma
Control de la poltica de uso de antimicrobianos
(fundamentar la restriccin de la informacin, alertas
de resistencias).
Mejora de la calidad (al contrastar mecanismos de
resistencia con la identificacin del microorganismo,
deteccin de errores).
Aumento de la informacin generada por el
antibiograma (deducir sensibilidad a antimicrobianos
no ensayados en el antibiograma ).
Estudio de antibiticos no utilizados habitualmente
(minociclina
en
S.
maltophilia
resistente
a
cotrimoxazol, colistina en Acinetobacter spp.).

Limitaciones de la lectura
Interpretada del antibiograma
Requiere numerosos conocimientos:
- De los mecanismos de resistencia y su expresin.
- De los antimicrobianos y su farmacologa.
- De la relacin entre uso de antibiticos y xito teraputico.
Varios mecanismos de resistencia de la misma
bacteria:
- Unos mecanismos enmascaran otros.
- Varios mecanismos para manifestar resistencia fenotpica.
- Difcil deteccin.
No reconocimiento del mecanismo:
- Riesgos de diseminacin (carbapenemasas).

LIMITACIONES DE LA LECTURA
INTERPRETADA DEL
ANTIBIOGRAMA

Diferente validez de algunas tcnicas de

sensibilidad
(puede afectar a los resultados obtenidos)

Limitaciones de la lectura Interpretada

del antibiograma y futuro
Simplificacin del anlisis interpretativo:
Puede limitar la deteccin de nuevos
mecanismos de resistencia al
darse por
supuesto uno y no explorarse otras posibilidades.
Necesidad de tcnicas moleculares:
Deteccin de la resistencia en casos complejos.
Necesidad del microbilogo clnico:
Complejidad de los mecanismos, de su
superposicin, de la aparicin de
nuevos
mecanismos de resistencia.

Conclusiones
La creciente resistencia a los antimicrobianos de los
patgenos causantes de infecciones hospitalarias
requiere de un fortalecimiento de las actividades de
vigilancia, en las que el Laboratorio de Microbiologa
Clnica juega un rol fundamental.
La carencia de nuevos antimicrobianos, la aparicin
de nuevos mecanismos de resistencia y ms
especies bacterianas involucradas, exige una
actualizacin permanente de los protocolos de
trabajo y de los conocimientos necesarios para
poder interpretar adecuadamente sus resultados.

 La interpretacin de los resultados de

las
pruebas
de
susceptibilidad
basados en la identificacin de
mecanismos de resistencia puede
modificar el resultado, agregar un
comentario que advierta sobre una
posible falla teraputica o aportar
datos valiosos para el Comit de
Control de Infecciones Hospitalarias
(CIH).

IMAGENES

Klebsiella pneumoniae
BLEE (+)

Klebsiella pneumoniae
BLEE (+)

Klebsiella pneumoniae
AMPC (+)

Klebsiella pneumoniae
KPC (+)

Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

Stenotrophomonas
maltophilia

Stenotrophomonas
maltophilia

EDTA
0.1 M
10 ul

La L1 es una metaloenzima
dependiente
de
Zn2+,
fundamentalmente con actividad
penicilinasa,
pero
capaz
de
hidrolizar a todos los -lactmicos,
incluidas penicilina, cefalosporinas
y carbapenemas, pero no las
monobactamas (aztreonam). Es
sensible a la accin de agentes
quelantes como el EDTA.

Stenotrophomonas
maltophilia

La L2 es una
cefalosporinasa
que
contiene
serina
en
su
centro activo, e
hidroliza
penicilinas,
cefalosporinas y
aztreonam, pero
no
carbapenemas.
Es sensible a la
accin
de
los

Pseudomonas
aeruginosa
Productora de
Metalobetalactamas
a?

EDTA
0.1 M
10 ul

Pseudomonas
aeruginosa
Productora de
Metalobetalactamas
a?

EDTA
0.4 M

EDTA
0.2 M
EDTA
0.3 M

Pseudomonas
aeruginosa
Productora de
Metalobetalactamas
a?

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas
aeruginosa
Productora de
Metalobetalactamas
a?

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas
aeruginosa
Metalobetalactamas
a (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas
aeruginosa
Metalobetalactamas
a (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas
aeruginosa
Metalobetalactamas
a (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas
aeruginosa
Metalobetalactamas
a (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas
aeruginosa
Metalobetalactamas
a (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas
aeruginosa
Metalobetalactamas
a (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas
aeruginosa
Metalobetalactamas
a (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

EDTA
0.1 M
20 ul

GRACIAS