Diagnosis and management

of acute kidney injury in

patients with cirrosis:
Revised consensus
recommendations of the
International Club of Ascitis

PISCO ZAVALETA, ISABEL

QUEZADA MORENO,
KARIN

INTRODUCCIN
La ARF es una complicacin frecuente en los pacientes con cirrosis descompensada.(1996)
La ARF es una complicacin frecuente en los pacientes con cirrosis descompensada.(1996)
ARF: Aumento de Crs 50% de valor basal a un valor final > 1.5 mg/dl (133 mol/L).
ARF: Aumento de Crs 50% de valor basal a un valor final > 1.5 mg/dl (133 mol/L).

PERO ESTO HA SIDO

CUESTIONADO!

Nuevas definiciones para ARF, ahora denominado AKI ha sido validad

para pacientes sin cirrosis.

En 2012, ACI, se renen para definir AKI en pacientes cirrticos.

Criterios Diagnsticos de AKI y su

aplicacin en pacientes con cirrosis
AKI es la reduccin significativa aguda en la TFG.
AKI es la reduccin significativa aguda en la TFG.
Crs es el biomarcador ms prctico para evaluar la funcin renal en pacientes con ARF (C/S
Crs es el biomarcador ms prctico para evaluar la funcin renal en pacientes con ARF (C/S
cirrosis).
cirrosis).

Pero...Crs tiene limitaciones en la prctica clnica porque:

Como consecuencia, la medicin de
Pero...Crs tiene limitaciones en la prctica clnica porque:
la Crs en pacientes con cirrosis
Influenciado: W, Raza, Edad, Genero
Influenciado: W, Raza, Edad, Genero
sobreestima la TFG o Funcin renal
Pacientes con cirrosis:
Pacientes con cirrosis:
Disminucin en la formacin de creatinina, secundaria a la prdida de la masa
Disminucin
en la formacin de creatinina, secundaria a la prdida de la masa
muscular.
muscular.
Aumento de la secrecin tubular de Cr
Aumento de la secrecin tubular de Cr
Aumento de la distribucin del volumen en la cirrosis: Crs diluida
Aumento de la distribucin del volumen en la cirrosis: Crs diluida
Interferencia con los ensayos Crs por niveles elevados de bilirrubina.

El uso de un umbral fijo de Crs en 1.5 mg/dl para definir AKI en la cirrosis es
problemtico.
1. El valor de Crs 1.5 mg/dl, a menudo significa que la TFG disminuye
notablemente. (30ml/min)
2. El umbral fijo no tiene en cuenta los cambios dinmicos de la Crs (das o
semanas anteriores) que son necesarios para distinguir lesin aguda o crnica.

Definicin dinmica: Es el aumento agudo de la Crs para 50% del valor inicial a un valor
final 1.5 mg/dl ha sido usado en varios estudios clnicos en pacientes con cirrosis.

Dos grupos han propuesto definiciones de AKI: RIFLE y AKIN --> KDIGO

Sin embargo, el uso de una reduccin de la produccin de orina en pacientes

con cirrosis y ascitis como criterio de diagnstico es un problema, ya que
estos pacientes son con frecuencia oligricos con retencin de sodio vido y
aun mantener una TFR normal o pueden tener un aumento de la diuresis
debido a un tratamiento diurtico.

Por lo tanto, la recoleccin de orina es a menudo inexacta en la prctica

clnica y el uso de los cambios cinticos en SCR se convierte en el punto
crucial de la definicin para el diagnstico de la lesin renal aguda en la
cirrosis.

Por qu necesitamos cambiar los criterios de diagnstico

convencionales para AKI?
En la actualidad, los estudios sobre el IRA en pacientes con cirrosis
mostr que la IRA se define por un incremento absoluto en sCR 0.3
mg / dl (26,5 mmol / L) y / o 50% del valor inicial esta asociado con
una mayor probabilidad de los pacientes sean transferidos a la unidad
de cuidados intensivos, estancia hospitalaria mas larga y la mortalidad
a medio plazo.

Sobre la base de esta evidencia, todos los expertos coincidieron en que

era el momento de cambiar nuestra definicin actual de la insuficiencia
renal mediante la introduccin de una versin modificada de los
criterios KDIGO para el diagnstico de lesin renal aguda en pacientes

Lnea de base de la creatinina srica para el

diagnstico de AKI
Definir una lnea de base sCr

Antes de la admisin

Adquirida en la comunidad

6 meses o 1 ao antes---(base premorbida)

Condicin ideal: valor de la SCR sea < 7 das
antes del ingreso (inviable)
El valor sCr 3 meses antes de la admisin es
mas factible
IRA puede ser diagnosticada cuando el valor
SCR 50% del ltimo valor SCR

En o despus la admisin

Adquirida en el hospital

Tiempo mas riguroso

Uso de diurticos afecta la funcin renal sCr
Variabilidad de laboratorio a laboratorio o del
mismo laboratorio
Aplicacin inversa formula MDRD utiliza un valor
TFG (Inexacta en pacientes cirrticos, ascitis)

Tabla 2: Club Internacional de ascitis (ICA-AKI) nuevas definiciones para el diagnstico

y manejo de la IRA en pacientes con cirrosis
Tema

Definicin

Lnea de base sCr

Un valor de sCr obtenida en los 3 meses anteriores , cuando est disponible , se puede utilizar
como base de referencia sCr. En los pacientes con ms de un valor dentro de los 3 meses
anteriores , se debe utilizar el valor ms cercano al tiempo de ingreso en el hospital .
En los pacientes sin un valor sCr anterior, el sCr en la admisin se debe utilizar como lnea de
base .

Definicin de IRA

Aumento en sCr 0,3 mg / dl ( 26,5 mol / L) dentro de las 48 horas ; o

Un incremento porcentual sCr 50 % del valor inicial que se sabe o supone , que ocurrido
dentro de los ltimos 7 das .

Etapas de IRA

Etapa 1 : aumento de sCr 0,3 mg / dl ( 26,5 mol / L) o un aumento en sCr 1,5 veces a
partir de la lnea de base
Etapa 2 : aumento de sCr > 2 -FOD a 3 veces respecto al valor basal
Etapa 3 : aumento de sCr > 3 -fold de lnea de base o sCr 4,0 mg / dl ( 353.6 mol / L)
con un aumento agudo 0,3 mg / dl ( 26,5 mol / L) o el inicio de la terapia de reemplazo
renal

Progresin de IRA

Progresin
progresin de la lesin renal aguda a
una etapa y / o mayor necesidad de
TSR.

Respuesta al tratamiento

Ninguna respuesta
Sin regresin de la lesin
renal aguda

Regresin
regresin de la lesin renal aguda a una etapa
inferior

Respuesta parcial
Regresin de la lesin renal
aguda
con una reduccin de la SCr a
0,3 mg / dl ( 26,5 mol / L)
por encima del valor de lnea

Respuesta completa
Retorno de sCr a un valor
dentro de 0,3 mg / dl ( 26,5
mol / L ) del valor de lnea
de base.

Manejo de la IRA en pacientes con

cirrosis
ACI-IRA 1
1. La revisin de historias de drogas

SCR :0,3 mg / dl
(26,5 mmol/L)

Supresin del tratamiento con diurticos

Supresin de Nefrotxicos
Retirada de Vasodilatadores , AINE.

2. Expansin del volumen plasmtico en

pacientes con sospecha clnica de
hipovolemia
3. Reconocimiento y tratamiento precoz de
las infecciones bacterianas

Evaluacin de la
SCR cada 2-4 das
durante la
hospitalizacin
Ambulatoria por lo
menos cada 2-4 sen/
6 meses

Progresin de la etapa de IRA: Tto. ICA-IRA 2

y3
1. Quitar diurticos
2. Expansin plasma (Albumina)
1 gr/Kg/dia x 2 dias
(dosis max. 100 gr)

IRA prerrenal
Dx. IRA

Diagnstico diferencial entre una IRA prerrenal,

IRA intrnseca, y IRA post-renal

 IRA fase 1 que no responden

SCR es 1.5 mg /dl

AKI estaca 1

SCR es <1,5 mg/dl

AKI estaca 1

Uso

temprano de vasoconstrictores
terlipresina
norepinefrina
midodrina plus octreotida

Tomar sobre una base caso por caso,

La evaluacin de la etiologa de la IRA
La presencia o ausencia de factores precipitantes
Fallos orgnicos, o condiciones comrbida.

Por qu necesitamos cambiar los criterios de

diagnstico de HRS en el marco de la IRA?
No permiten el inicio del Tto.
Vasoconstrictores y Albmina hasta SCr 2.5 mg / dl.
Menor respuesta a la terlipresina y albmina

Importancia del papel de nuevos biomarcadores

urinarios en el dx diferencial de los tipos de lesin
renal aguda en pacientes con cirrosis.

neutrfilos lipocalina asociada a la gelatinasa (NGAL)

lesin renal molcula-1 (KIM-1)
interleuquina-18 protena de unin a cido (IL-18)
el hgado graso (L-FABP)