ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

DEL EMBARAZO
ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA DEFINICION, ORIGEN Y FISIOPATOLOGIA

DR RAUL CESAR ALEGRIA GUERRERO

PROFESOR AOSCIADO FACULTAD DE MH DE LA UNMSM
MEDICO GINECOLOGO OBSTETRA
DIPLOMADO EN GENETICA Y EMBRIOGENIA HUMANA

Qu es la EHE?
La EHE es una enfermedad multisistmica,

cuya caracterstica comn ms frecuente es

la elevacin de la PA.
Se considera hipertensin, a una presin arterial mayor de 140/90 mm. Hg en
dos tomas separadas, por lo menos 6 horas, usando la fase V de Korotkoff,
para definir la presin diastlica.

Qu es la EHE?
La EH es una de las enfermedades

intercurrentes ms frecuentes del

embarazo. Su prevalencia vara entre el 7 y
10%.
Es la tercera causa de muerte materna en el
Per (17 a 21%). Es probablemente la causa
ms importante de retraso del crecimiento
intrauterino.

Clasificacin

Preeclampsia
Hipertensin Gestacional
Hipertensin Crnica
Preeclampsia superpuesta a Hipertensin
Crnica

Caractersticas comunes de la EHE

Afecta de preferencia a primigestas.
Aparece en la 2 mitad de la gestacin (EG > de

20 semanas de embarazo).
Reversible en el postparto*.
Dao materno - fetal.

FACTORES DE RIESGO PARA EHE

Primigesta
Embarazo gemelar
Obesidad
Diabetes Mellitus
Hipertensin crnica
Enfermedad renal previa (nefropata)
Antecedentes de preeclampsia
Enfermedad vascular previa
Enfermedad del tejido conectivo
Sndrome antifosfolipdico
Edad mayor de 35 aos
Raza afro-americana

RR = Riesgo Relativo

La enfermedad ms estudiada es la
Preeclampsia
50% de los sndromes hipertensivos del embarazo
Caracterstica:
Proteinuria > 300 mg / 24 horas
Puede o no asociarse a edema
Bioqumica y Molecular: Dao en el endotelio
de los vasos sanguneos

DISLIPIDEMIA Y PREECLAMPSIA
cidos grasos libres aumentados
Triglicridos aumentados
LDL colesterol aumentado
HDL reducido
LDL de baja densidad aumentado

LIPIDOS Y PREECLAMPSIA

Las concentraciones promedio de colesterol total y triglicridos fueron respectivamente 6% y

21% ms elevadas en las preeclmpticas
Ware-Jauregui S, Sanchez SEInt J Gynecol
Obstet 1999; 67: 1477-55

Oxi LDL es la LDL oxidada lo cual transforma macrofagos en celulas

esponjosas llenas de lpidos productoras de lesiones arterioesclerticas

Clulas endoteliales activadas +

elevacin de citokinas + lipidos +
molculas adherentes celulares
vasculares participan en la
formacin de placas
ateroeclerticas

Evidencia acumulada sugiere que la preeclampsia, aterosclerosis y

ECC comparten caractersticas fisiopatolgicas (y epidemiolgicos).

Hiperhomocisteina y Preeclampsia
Hyper homocisteinemia es un factor de riesgo de disfuncin endotelial vascular,

ateroesclerosis, trombosis y enfermedad arterial crnica (Malinow, 1990; Boushey,

1995; Moghadasian, 1997).
Hiper homocisteinemia es tambien un factor de riesgo independiente de

preeclampia,
Resultados de estudios in vitro han demostrado que tHcy es citotxica para las

clulas endoteliales (Blundell, 1996).

CITOQUINAS Y PREECLAMPSIA
TGF-1y Preeclampsia
Citoquina que regula interaccin trofoblasto-endometrio y la

diferenciacin del trofoblasto.

Sus niveles elevados estn involucrados en la patognesis de

enfermedades cardiovasculares y renales y Preeclampsia

Tiene efectos antiproliferativos de las clulas trofoblsticas lo cual

puede influenciar la implantacin placentaria

Table 2. Odds ratios (OR) e IC 95% de preeclampsia de acuerdo a cuartiles

de concentracin de TGF-1, Lima, Peru, 1997-1998.
Controles
(N=100)
n

No adjustado
OR 95%CI)*

Ajustado*
OR (95%CI)

25

1.0 (referent)

1.0 (referent)

Quartil 2 (8.2-10.4)

17

25

2.1 (0.8-5.8)

3.4 (0.97-12.3)

Quartil 3 (10.5-15.7)

26

25

3.3 (1.2-8.5)

4.0 (1.2-14.1)

Quartil 4 (15.8)

49

25

6.1 (2.4-15.5)

7.2 (2.2-23.8)

TGF-1 (ng/ml)

Quartil 1 (8.1)

Casos
(N=100)
n

*OR and 95% CI adjusted for maternal age, nulliparity, pre-pregnancy body mass index, and maternal plasma sTNFp55 concentration

(TGF-1): Transforming Growth Factor-1

Muy-Rivera M, Snchez SE
AJH 2004; 17: 334-8.).

Factor de necrosis tumoral TNF- y Preeclampsia

Citokina tipo polipptido pro-

inflamatorio
Factor potencialmente

importante en la patognesis
de la preeclampsia:
promueve el aumento de la
concentracin de triglicridos

Muy-Rivera M, Snchez SE AJH 2004; 17: 334-8.).

Muy-Rivera M, Snchez SE
AJH 2004; 17: 334-8.).

Factores Genticos e Inmunolgicos

en el Origen de la Preeclampsia
Es ms comn durante la primera concepcin
Puede ser ms comn despus de que la madre

cambio de consorte
La exposicin oral o por largo plazo disminuye el
riesgo de preeclampsia
La preeclampsia es ms comn en mujeres que
utilizaron mtodos de barrera
La frecuencia de preeclamsia en casos de
ovodonacin es muy baja
La deficiencia de clulas T inmunes relacionada a
HIV est asociada a una baja frecuencia de
preeclampsia

7 GENES ESTUDIADOS EN RELACIN A

PREECLAMPSIA
1p36.3 - MTHFR - C677T 27 Enfermedad Vascular
1q23 F5 Leiden 21 Trombofilia
1q42-q43 AGT M235T 17 Regulacin de la PA
6p21.3 HLA Varios 14 Inmunidad
7q36 NOS3 Glu298Asp 16 Funcin Endotelial Vascular
11p11-q12 F2 G20210A 12 Coagulacon Sangunea
17q23 ACE I/D en intron16 -13- Regulacin de la PA
CHESLEYS. Hypertensive Disorders
In Pregnancy 201 0

Factores genticos
Evidencia de que existe contribucin gentica materna y

paterna para desarrollar preeclampsia.

OR para padres (298 en total) nacidos de embarazo

complicado por preeclampsia: 2.1 (IC 95% 1.0, 4.3)

comparados ocn grupo control
OR para madres nacidas de embarazo complicado con

preeclampsia: 3.3 (IC 95%: 1.5, 7.5).

Esplin MS, Fausett MB, Fraser A, et al. The New England Journal of Medicine. 2001;344(12):867-872

POLIMORFISMO Trp64Arg Y RIESGO DE PREECLAMPSIA

Sobrepeso/
Obesidad

Gen Trp64Arg Polimorfismo of 3-AR

Resistencia a Insulin

Cuilin Zhang, Michelle Williams 2002

Preeclampsia

ANTIOXIDANTES Y ESTRESS OXIDATIVO

Radicales
libres

Oxgeno
Reactivo

Promueve

Disfuncin
celular
Endothelial
Evoca

Preeclampsia

Odds Ratios (OR) e IC 95% de Preeclampsia, de acuerdo a cuartiles de

concentracion de antioxidamtes plasmticos maternos, Lima, Peru, 1997-1998
_____________________________________________________________
Casos
Controles
Adjusted OR
OR (95% CI)

(95% CI)

n
n
___________________________________________________ __________
Retinol (umol/l)
<0.642
57
47
1.00 referent
1.00 referent
0.642-0.855 25
44
0.44 (0.23, 0.82)
0.48 (0.24, 0.95)
0.8551-1.082
20
45
0.36 (0.18, 0.70)
0.31 (0.14, 0.66)
>1.082

23

43

0.40 (0.21, 0.75)

0.32 (0.15, 0.69)

Valor P para tendencia linear, ajustado: 0.0011

Las mujeres con niveles plasmticos de retinol en el cuartil mas alto tuvieron un 68% de disminucin
del riesgo de preeclampsia (PE) con respecto a las mujeres en el cuartil mas bajo,
Zhang C, Williams MA, Snchez SE Am J Epidemiol 2001; 153(6): 572-80.)

ANTIOXIDANTES Y ESTRESS OXIDATIVO

Hay muchas sustancias y mediadores capaces de generar

radicales libres de oxgeno y otras sustancias capaces de

daar al endotelio.
Hay alteraciones en enzimas como la superxido dismutasa,
oxido ntrico sintetasa homocistena, alteraciones que
condicionan hiperhomocisteinemia (mutacin en 5, 10metilentetahidrofolato reductasa, cistation -sintetasa etc.,),
epxido hidroxilasa, etc. La homocistena elevada causa
generacin excesiva de perxido de hidrgeno, inhibe la
detoxificacin mediada por xido ntrico, mantiene la actividad
del factor V, incrementa la activacin de protrombina e inhibe la
expresin de trombomodulina.

ANTIOXIDANTES Y ESTRESS OXIDATIVO

Todo esto, aunado a anomalas en la expresin del

Factor V de Leiden y el dao endotelial son factores

protrombticos que acentan el dao tisular.
Adems, la dislipidemia marcada durante la
preeclampsia debido tambin a alteraciones genticas,
a la disminucin de la capacidad de la albmina
para prevenir la toxicidad por cidos grados libres y
copar radicales libres; aunado a dao tisular llevan a la
acumulacin de LDL en el subendotelio.

Preeclampsia:
Invasin trofoblstica
anormal
del lecho placentario

HEMODINAMICA DEL DETERIORO FETAL

INADAPTACIN CIRCULATORIA

INVASIN TROFOBLSTICA INADECUADA-ALTERACIN BIOQUMICA (DFICIT DE OXIDO NTRICO )

AUSENCIA DE VASODILATACIN UTERINA

PERSISTENCIA DE INCISURA ( NOTCH)

REDUCCIN DE LA PERFUSIN PLACENTARIA-AFECTACIN DE LA

MICROCIRCULACIN VELLOSITARIA

ALTERACIN MODERADA DE PERFUSIN

UMBILICAL

INICIO DE LA HIPOXEMIA UMBILICAL-DECRIMENTO DE NUTRIENTES

PRECENTRALIZACIN

DECELERACIN DE CRECIMIENTO FETAL

VASODILATACIN DEL CONDUCTO VENOSO

INCREMENTO DE OVF EN DUCTUS

VENOSO-INICIO DE RCIU
ASIMTRICO

EFECTO CEREBRAL SPARIN

REDUCCIN DEL IP EN A.C.MEDIA

CENTRALIZACIN
ESTIMULACIN DE QUIMIORRECEPTORES
EFECTO CEREBRAL

INCREMENTO DEL IP UMBILICAL

AORTA

ALTERACIN DE POSCARGA VENTRICULAR

DECREMENTO VI,INCREMENTO DE VD

REDUC.DEL IP EN AC.MEDIA
CARTIDAS INCREMETO IP DE
A.RENAL
OLIGOHIDRAMNIOS

REDUCCIN DE PRODUCCIN URINARIA

DISRREGULACIN DEL SNC
FALLO PROGRESIVO DE AUTORREGULACIN DEL
SNC ALTERACIONES CONDUCTUALES
INSUFICIENCIA CARDIACA
INICIO DE INSUFICIENCIA CARDACA
DESCENTRALIZACIN

EDEMA CEREBRALREPERFUSIN

DIASTOLE CERO EN A.UMBILICAL

DISMINUCION DE MOV.SOMATICOS Y
RESPIRATORIOS,DISM.DE
VARIAbILIDAD DE FREC,CARDACA FETA
L- DIP II
HIPOTONA

FLUJO DIASTOLICO REVERSO

FLUJO REVERSO EN DUCTUS VENOSO
DISM.DE IP EN CEREBRAL A/P Y
MEDIA BRADICARDIA = MUERTE
FETAL

Conclusin
La fisiopatologa esencial de la preeclampsia es el

stress oxidativo y degeneracin endotelial que origina

o por lo menos contribuye a una pobre perfusin
placentaria la que origina los signos y sntomas
observables, tanto en la madre como en el feto.
Las vas fisiopatolgicas de la EHE incluyen la
inmunolgica, la inflamatoria, la hipxica, y la
tromboflica. Cualquiera de ellas puede conducir a
una inadecuada placentacin y/o a hipertensin
durante el embarazo.
Todas estas vas son conducidas genticamente y
podran explicar la variedad fenotpica de la
expresin de la enfermedad.