Braquiterapia 2

OIEA Material de Entrenamiento en Proteccin Radiolgica en Radioterapia
PROTECCIN RADIOLGICA
EN RADIOTERAPIA
Parte 6
Braquiterapia
Conferencia 2: Braquiterapia. Tcnicas
IAEA
International Atomic Energy Agency
Braquiterapia
Mucha flexibilidad para la administracin de la
radioterapia
La posicin de la fuente determina el xito del
tratamiento
Depende de la habilidad y experiencia del
operador
En principio la radioterapia 'conformal' mxima
Altamente personalizada segn el paciente
Por lo general es un procedimiento que requiere
el ingreso del paciente a diferencia de la
radioterapia por haz externo que normalmente se
administra en una instalacin para pacientes no
ingresados
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas
Objetivos
Conocer sobre las diferentes tcnicas de
implante
Conocer sobre las diferencias entre los
implantes permanentes, aplicaciones de
baja y de alta tasa de dosis (LDR y HDR)
Comprender el potencial de optimizacin en
la braquiterapia de alta tasa de dosis
Conocer algunas tcnicas especiales
empleadas en la braquiterapia moderna
(implantes de semillas, braquiterapia
endovascular)
IAEA
Contenido
1.
2.
3.
4.
Aplicaciones clnicas de la braquiterapia

Tcnicas y aplicadores de los implantes
Modos y equipos para la administracin
Tcnicas especiales
a) Implantes de semilla en prstata
b) Braquiterapia endovascular
c) Aplicadores oftlmicos
IAEA
Braquiterapia clnica
IAEA
Historia
La braquiterapia fue una de las primeras
manifestaciones de la radioterapia
Despus del descubrimiento del radio por
M. Curie, ste se utiliz ya desde finales
del siglo XIX
Existe una amplia gama de aplicaciones esta versatilidad ha sido uno de las
caractersticas ms importantes de la
braquiterapia
IAEA
En la actualidad
Muchas tcnicas
diferentes y una gran

variedad de equipos
Menos del 10% de los pacientes de
radioterapia reciben braquiterapia
Su aplicacin depende mucho de la
disponibilidad de clnicos debidamente
capacitados y entrenados, as como de
salas de operaciones
IAEA
Los pacientes de braquiterapia

Por lo general, con cncer localizado
Por lo general, tumor relativamente pequeo
Por lo general, un buen comportamiento (han de
tolerar las operaciones)
A veces pre-irradiados con radioterapia por haz
externo (EBT)
Con frecuencia tratados con una combinacin de
braquiterapia y EBT
IAEA
Flujograma del paciente en braquiterapia

Decisin del tratamiento
Plan ideal se determina la cantidad y
ubicacin de las fuentes
Implante de fuentes o aplicadores en la
sala de operaciones
Localizacin de fuentes o aplicadores
(generalmente mediante rayos X)
Plan de tratamiento
Comienzo del tratamiento
IAEA
1. Aplicaciones de braquiterapia clnica

A. Moldes superficiales
B. Intracavitaria (ginecolgica, bronquial,..)
C. Intersticial (mamas, lengua, sarcomas,)
no abarcado aqu: la radioterapia con fuentes

no selladas (tiroides, tetstasis sea,) lo
cual se trata en el material de entrenamiento
del OIEA sobre Proteccin Radiolgica en
Medicina Nuclear
IAEA
10
A. Moldes superficiales
Tratamiento de lesiones superficiales
con las fuentes radiactivas en estrecho
contacto con la piel
Mano
Un molde para el dorso de
una mano incluyendo
blindaje diseado para
proteger al paciente durante
el tratamiento
Catteres para la
transferencia de fuentes
IAEA
11
Ejemplo histrico
Aplicador superficial
con distribucin
irregular de radio en la
superficie del aplicador
(Murdoch, Bruselas 1933)
IAEA
12
Otro ejemplo
Tratamiento
de carcinoma
de clulas
escamosas de
la frente
Catteres para la colocacin de la fuente
IAEA
13
Distancia fuentes - piel

Determina la dosis incidente
Determina la cada de dosis en la piel -
mientras ms lejos se encuentren las fuentes

de la piel, menor la influencia de la cada de
dosis debido a la ley del cuadrado inverso
Homogeneidad de dosis - mientras ms lejos
estn las fuentes mayor homogeneidad en la
distribucin de dosis a la piel
IAEA
14
Pelculas simuladoras del solde de la

frente
Alambres simuladores como marcadores de localizacin
IAEA
15
Preparacin del molde en una unidad de

radioterapia de alta tasa de dosis (HDR)
IAEA
16
Ventajas del molde superficial

Rpida cada de la dosis en los tejidos
La actividad puede conformarse para
cualquier superficie
Empleo de flaps (hoja plegable)
IAEA
17
B. Implantes intracavitarios
Introduccin de radioactividad con el
empleo de un aplicador colocado en una
cavidad del organismo
Implantes ginecolgicos
En bronquio
En esfago
En recto
IAEA
18
Implantes ginecolgicos
La ms comn de las
aplicaciones de braquiterapia cncer crvico uterino

Muchos aplicadores diferentes
Ya sea como monoterapia o
adems de la terapia por haz
externo; como un refuerzo
IAEA
19
Aplicadores ginecolgicos
Diferentes diseos - todos Nucletron
IAEA
20
Aplicadores vaginales
Lnea de una sola
fuente
Diferentes dimetros y
longitudes
Nucletron
Gammamed el de la derecha con blindaje
IAEA
21
Implantes en bronquios
A menudo el paliativo
para abrir las vas de

aire
Normalmente
braquiterapia HDR
Por lo general catter
sencillo, no obstante
tambin es posible
catter doble
IAEA
22
Implante bronquial. Catter doble

Colocacin del catter va
broncoscopio
La bifurcacin puede
crear dosimetra compleja
IAEA
23
C. Implantes intersticiales
Implante de agujas o catteres flexibles
directamente en el rea blanco
Mamas
Cabeza y cuello
Sarcomas
Requiere ciruga - por lo general mayor
IAEA
24
Implantes intersticiales implante en

lengua
Catter bucle
lengua
Botn
lengua
IAEA
25
Implantes en mamas
Por lo general un
refuerzo
A menudo utiliza plantillas
para mejorar el
posicionamiento de las
fuentes
Catteres o agujas
IAEA
26
2. Tcnicas y aplicadores de los implantes
Implantes permanentes - el paciente es

dado de alta con el implante colocado
Implantes temporales - el implante se retira

antes que el paciente sea dado de alta
IAEA
27
Implantes permanentes
Implantacin de fuentes selladas
(por lo general semillas) en el
rgano blanco del paciente
Las fuentes no son retiradas y el
paciente es dado de alta con
actividad in situ (vase la parte
16 del curso)
IAEA
28
Problemas de proteccin radiolgica

Los pacientes son dados de alta con fuentes
radiactivas colocadas:
Fuentes perdidas
Exposicin de otros
Problemas con accidentes al paciente; con
otros procedimientos mdicos; en caso de
muerte; autopsia y cremacin
Se discute en ms detalle en las partes 9 (Exposicin Mdica),
16 (Alta de los pacientes) y 17 (Exposicin del pblico)
IAEA
29
Requerimientos a las fuentes para

implantes permanentes
Gammas o betas de baja energa para
minimizar los niveles de radiacin fuera del

paciente (I-125 es un buen istopo)
Pueden ser de vida corta para reducir la dosis
con el tiempo (Au-198 es un buen istopo)
En la seccin 4A de la conferencia: ms detalles
sobre los implantes ms comunes en prstata
con I-125
IAEA
30
Implantes temporales
Implante de actividad en la sala de
operaciones
Carga diferida manual
Carga diferida remota
IAEA
31
Implante de actividad en la sala de

operaciones
(Comn para los implantes permanentes)
Prctica comn hace 40 aos para implantes
temporales, cuando el radio era de uso frecuente, por
ejemplo los implantes gineclogos de agujas de radio
o Cs-137
En la actualidad muy raramente usados para
implantes temporales - uno de los pocos ejemplos
son las horquillas de cabello de Ir-192 para implantes
en lengua
IAEA
32
Problemas con la manipulacin de

actividad en el saln de operaciones
Potencial prdida de
fuentes
El tiempo para poner
las fuentes en las
mejores ubicaciones
posibles es
tpicamente limitado
IAEA
La proteccin radiolgica del

personal puede implicar una
operacin incmoda
33
Carga diferida
Se implanta slo aplicador o agujas/catteres
vacos en la sala de operaciones
Una vez el paciente se ha recuperado, se
introducen las fuentes simuladoras para
verificar la ubicacin de los aplicadores (por
lo general usando Rayos X de diagnstico)
Se planifica el tratamiento
Se introducen las fuentes en el aplicador o
aguja/catter
IAEA
34
Flujograma del paciente en braquiterapia

Decisin del tratamiento
Plan ideal se determina la cantidad y
ubicacin de las fuentes
Implante de fuentes o aplicadores en la
sala de operaciones
Localizacin de fuentes o aplicadores
(generalmente mediante rayos X)
Plan de tratamiento
Comienzo del tratamiento
IAEA
35
Carga diferida
Manual
Las fuentes son
colocadas
manualmente,
generalmente por un
fsico
Las fuentes slo son
retiradas al final del
tratamiento
IAEA
Remota
Las fuentes son
conducidas desde un
contenedor de
seguridad intermedio
utilizando una mquina
(cargador diferido)
Las fuentes son
retiradas cada vez que
alguien entra a la sala
36
Ventajas de la carga diferida

No hay prisa para poner las fuentes en el saln de
operaciones - ms tiempo para optimizar el implante
El tratamiento se verifica y planifica antes de su
administracin
Ventaja significativa en trminos de seguridad
radiolgica (en particular si se emplea un cargador
diferido remoto)
IAEA
37
Pregunta rpida
Por qu es la carga diferida el
mtodo a seleccionar en inters de la
seguridad radiolgica?
IAEA
38
Algunos aspectos de seguridad

radiolgica de la carga diferida
No hay exposicin en el saln de

operaciones
Posible la optimizacin de la exposicin
mdica
No es necesario el transporte de pacientes
radioactivos
Los implantes de por vida deberan evitarse en favor
de los implantes temporales
IAEA
39
Aplicadores para braquiterapia
IAEA
40
Aplicadores de braquiterapia
muchos para escoger; para aprender
IAEA
41
Algunos ejemplos de aplicadores

Aplicadores ginecolgicos
Tipo anillo
IAEA
Tipo Fletcher
Tipo Henschke
42
Aplicador Rotterdam
La seleccin de los tamaos contribuye al
tratamiento personalizado de cada paciente
Tandem
Lengths
(in mm)
40
50
60
70
IAEA
Ovoid Sizes
Small
Medium
Large
43
Vista de cerca
IAEA
44
Otros aplicadores intracavitarios
Vaginal
IAEA
Bronquial
45
Aplicadores intersticiales
Agujas
Huecas y rgidas
Se pueden emplear
plantillas para su
colocacin
Por lo general tienen
empujador durante la
implantacin en tejido
IAEA
46
Aplicadores intersticiales
Catteres
Flexibles
Existentes con extremo
abierto y cerrado
Frecuentemente introducidos
en el tejido por la va de
aguja de extremo abierto
IAEA
piel
47
3. Modos y equipos para la administracin
IAEA
Baja tasa de dosis (LDR)

Mediana tasa de dosis (MDR)
Alta tasa de dosis (HDR)
Tasa de dosis pulsante (PDR)
48
Modos de administracin se emplean

diferentes clasificaciones
Baja tasa de dosis
<1Gy/hora
aprox. 0.5Gy/hora
Mediana tasa de dosis
> 1Gy/hora
no muy usado
Alta tasa de dosis
>10Gy/hora
Tasa de dosis pulsante
pulsos de aprox.
1Gy/hora
IAEA
49
Braquiterapia de baja tasa de dosis

nico tipo de braquiterapia posible con
carga diferida manual
La mayora de la experiencia clnica
disponible es de braquiterapia de baja
tasa de dosis (LDR)
El empleo de Cs-137 o Ir-192 se realiza
con cargadores diferidos remotos
IAEA
50
Braquiterapia de baja tasa de dosis

Selectron para
braquiterapia ginecolgica
Con el empleo de aire
comprimido se introducen
pastillas de Cs-137 a los
aplicadores
6 canales para un mximo
de dos tratamientos
paralelos
IAEA
Nucletron
51
Diseo sencillo - no requiere computadora

Dos temporizadores independientes
Indicacin ptica
de la ubicacin
de la fuente
Registro
permanente
mediante impresin
Llave para evitar

uso no
autorizado
IAEA
52
Treatment process
Implante de aplicador (por lo general en
la sala de operaciones)
Verificacin del posicionamiento del
aplicador con el empleo de
rayos X de diagnstico
(ej. simulador de radioterapia)
IAEA
53
Dos vistas ortogonales que posibilitan

localizar el aplicador en tres dimensiones
IAEA
54
Plan de tratamiento
La mayora de los sistemas comerciales de
planificacin del tratamiento tienen un mdulo
apropiado para la planificacin de
braquiterapia:
Seleccin de la mejor configuracin de fuentes
Calculo de la distribucin de dosis
Determinacin del tiempo requerido para
administrar la dosis deseada a los puntos de
prescripcin
Registro de la dosis a las estructuras crticas
IAEA
55
Planificacin del tratamiento de diferentes

implantes de radioterapia
IAEA
56
Braquiterapia de alta tasa de dosis

La mayora de la
braquiterapia moderna se
administra mediante el
empleo de altas tasas de
dosis
Las razones?
Procedimiento para
paciente no ingresado
Optimizacin: posible
IAEA
57
Braquiterapia de HDR
En el pasado, posible con el empleo de pastillas
de Co-60
En la actualidad, casi toda la braquiterapia de
HDR se aplica con el empleo de fuente por
pasos (stepping source) de Ir-192
La fuente se mueve paso a paso
a travs del aplicador - los tiempos
de residencia en las diferentes ubicaciones
determinan la distribucin de dosis
IAEA
58
Fuente de Ir-192 de HDR
Fuente; longitud 5mm, dimetro 0.6mm

Actividad: aprox. 10Ci
IAEA
De presentacin de Pia y colab.

59
Optimizacin de la distribucin de dosis ajustando los

tiempos de residencia de la fuente en el aplicador
Nucletron
IAEA
60
Procedimiento de braquiterapia de HDR

Implante de
aplicadores,
catteres o agujas
en el saln de
operaciones
Para los implantes
de prstata segn se
muestra aqu se
utiliza gua
transrectal de
ultrasonido
IAEA
61
Procedimiento de braquiterapia de HDR

Localizacin con el empleo de rayos X
de diagnstico
Implante de
prstata HDR:
Imagen de
simulador,
Imagen de
explorador por
escner CT
IAEA
62
Planificacin del tratamiento

Definicin de la
distribucin de dosis
deseada (generalmente
con el empleo de muchos
puntos)
Optimizacin por
computadora de las
posiciones y tiempos de
residencia para el
tratamiento
IAEA
63
Tratamiento
Transferencia de fecha a la
unidad de tratamiento
Conexin del paciente
Tratamiento...
IAEA
Gammamed
Nucletron
64
Interfaz de la unidad de HDR
IAEA
65
Braquiterapia de HDR
Generalmente fraccionadas (ej. en 6
fracciones de 6Gy)
El paciente o recibe un nuevo implante cada
vez o permanece en el hospital por
tratamientos de dos das
Tiempo entre los tratamientos: debe ser >6
horas para posibilitar que el tejido normal
repare todo dao
IAEA
66
Unidades de HDR: diferentes diseos

disponibles
IAEA
67
Los catteres son sealizados para evitar

confundirlos
Los catteres de transferencia son posicionados

con llave durante el tratamientoto - la luz verde
indica que los catteres estn en operacin
IAEA
68
Sistemas de HDR
Puede ser movidos
entre las diferentes
instalaciones o dentro
de la sala de
operaciones para el
trabajo intra-operatorio
IAEA
69
Tasa de dosis pulsante

La unidad es de diseo similar a las HDR, no obstante su
actividad es menor (aprox. 1Ci en lugar de 10Ci)

Operacin de la fuente por pasos - la misma optimizacin
posible que en HDR
Tratamiento con la misma duracin que la LDR para
imitar la radiobiologa favorable
El tratamiento requiere el ingreso del paciente
La fuente sale durante aprox. 10 minutos por hora y
entonces retracta. Repite esto cada hora para entregar
las minifracciones (pulsos') de aprox. 1Gy
IAEA
70
Braquiterapia de tasa de dosis pulsante

Posible modificar el
patrn dosis/tiempo
Generalmente:
tratamiento una vez por
hora aproximadamente
Ilustracin de ICRU
Reporte 58
IAEA
71
Caractersticas de la PDR:
Ventajas
Desventajas
Semejanzas con LDR

Distribucin de dosis
Peligro potencial de seguridad
optimizada
Los visitantes y el
personal de enfermera
pueden aprovechar el
tiempo entre pulsos
mientras la actividad est
en el contenedor de
seguridad
IAEA
radiolgica de que una fuente se

trabe dentro del paciente:
En LDR - actividad baja, problema no
grave,
En HDR - el fsico est presente
durante el tratamiento
En PDR - lograra alguien apropiado
llegar al lugar, como mximo en 10
minutos? Incluso a medianoche???
72
Pregunta
Por favor liste las ventajas y desventajas de
la braquiterapia de alta tasa de dosis
respecto a la de baja tasa de dosis. Asuma
que las dos variantes son referidas al empleo
de equipos de carga diferida remota.
IAEA
73
La respuesta debe incluir:

Ventajas
Procedimiento no requiere
ingresar al paciente
Optimizacin de la distribucin
de dosis con empleo de
fuentes por pasos
Geometra posiblemente mejor
con paciente anestesiado
Ausencia de exposicin del
personal de enfermera
durante el procedimiento
No requiere preparacin de la
fuente
IAEA
Desventajas
Potencial desventaja
radiobiolgica
Se requiere fraccionamiento
Se requiere mayor blindaje
No hay tiempo para intervenir
si ocurre fallo de la maquina
Ms sofisticada (y cara)
74

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Aplicaciones clnicas de la braquiterapia

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

diferentes y una gran

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Los pacientes de braquiterapia

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Flujograma del paciente en braquiterapia

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1. Aplicaciones de braquiterapia clnica

no abarcado aqu: la radioterapia con fuentes

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Distancia fuentes - piel

mientras ms lejos se encuentren las fuentes

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Pelculas simuladoras del solde de la

Alambres simuladores como marcadores de localizacin

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Preparacin del molde en una unidad de

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Ventajas del molde superficial

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

aplicaciones de braquiterapia cncer crvico uterino

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Diferentes diseos - todos Nucletron

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Gammamed el de la derecha con blindaje

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

para abrir las vas de

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Implante bronquial. Catter doble

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

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Implantes intersticiales implante en

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

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2. Tcnicas y aplicadores de los implantes

Implantes permanentes - el paciente es

Implantes temporales - el implante se retira

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

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Problemas de proteccin radiolgica

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

Requerimientos a las fuentes para

Gammas o betas de baja energa para

minimizar los niveles de radiacin fuera del

Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, tcnicas

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Implante de actividad en la sala de

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Problemas con la manipulacin de

La proteccin radiolgica del

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Flujograma del paciente en braquiterapia