Leucemias Agudas

Introduccin

Las leucemias agudas forman un heterogneo grupo de

enfermedades que difieren en etiologa, historia natural,
pronstico y respuesta al tratamiento.

El objetivo es proporcionar los conocimientos bsicos

ante el paciente con sospecha de leucemia.

Herramientas Hematolgicas

Mdula sea

Ganglios bazo Hgado

Sangre Perifrica

Balanza hemosttica

Etiologa y Epidemiologa

En la poblacin general, la incidencia de LA es de 1 a 10

casos/100.000 habitantes y ao.
La LLA 75% de los casos afectan a los nios menores de
6 aos., con un leve incremento a los 35 aos y un segundo
pico de incidencia a partir de los 80 aos.
La LMA cuya incidencia ha permanecido estable desde
los 60 aos y aumenta con la edad de manera que constituye el 90% de las leucemias agudas en adultos.

Clasificacin

La mejor clasificacin que puede efectuarse de un LA es

la :
- Morfolgica
- Inmunolgica
- Citogentica

Clasificacin Morfolgica de las Leucemias

Clasificacin Inmunolgica Simplificada

de las Leucemias Agudas

Propsito

LAL B

Definicin de CD79a/CD19
Maduracin
CD34/TdT

LAL T
CD3c/CD7
CD34/TdT

LAM
MPOc/CD13,C33
CD34/CD15/HLA DR

LLA 1

LLA 2

LLA 3

LMA 1

LMA 2

LMA 3

LMA 5

LMA 6

LMA 7

Planteamiento clnico con sospecha de

Leucemia Aguda

Es un proceso integrador de:

- una historia clnica detallada
- exploracin fsica completa
- examen morfolgico y laboratorio de : M.O S.P.
balanza hemosttica bioqumica srica - PL Dx.

Evaluacin Clnica
Historia detallada y Exploracin Fsica

Es preciso interrogar sobre antecedentes de exposicin a:

- Txicos ( radiacin, agentes qumicos, etc ) e
- Historia familiar de neoplasias, presentacin de los
sntomas actuales y duracin de los mismos con especial atencin a sntomas relacionados con
- la infiltracin de la M.O. : anemia, trombocitopenia y
neutropenia.

Evaluacin Hematolgica

El hemograma muestra grados variables de leucocitosis o

leucopenia, anemia y trombocitopenia, que se detectan
tambin en el frotis de sangre perifrica que en la mayora de los pacientes muestra ya la presencia de clulas
leucmicas.

El aspirado de mdula sea es la principal herramienta

diagnstica.

Otras medidas

En todos los pacientes la realizacin de una puncin

lumbar es imprescindible ( 6% ) de los pacientes
afectados en LLA donde el SNC y testculo constituyen
los llamados santuarios asegurndonos
previamente de que el paciente dispone de un nmero de
plaquetas adecuado.

Leucemia Linfoctica Aguda

Definicin

LLA es el resultado de proliferacin clonal

de clulas precursoras linfoides que nacen
en la mdula sea. Se desconece su origen

INCIDENCIA

Nios menores de 10 aos de vida

Antes de los 15 aos de vida ocupa el segndo lugar entre las neoplasias ms comunes.

CLASIFICACIN

Morfologa por FAB:

1. L1 : ms frecuente en nios
2. L2 : ms comn en adultos
3. L3 : ms indiferenciada
Caractersticas de las clulas:
Tamao Citoplasma Ncleo
Nuclelos Vacuolas Basofilia -

CUADRO CLNICO
El cuadro clnico suele ser consecuencia de
falta de produccin de clulas normales al ser
sustituda la poblacin medular por blastos.
Anemia trombocitopenia neutropenia
Dolor seo linfadenopata moderada 75% esplenomegalia 75% - hepatomegalia 50% fiebre 50%

LABORATORIO
Leucopenia en un 30% - los blastos son difciles
de observarlos en pacientes leucopnicos.
Anemia Trombocitopenia casis todos.
Hipereosinoflia puede acompaar a la LLA
Solamente en Rx de Trax se advierte una masa
mediastnica en casos de LLA con T.

Diagnstico Diferencial
Leucemia Mieloide
Anemia Aplsica
Enfermedades Infecciosas, como:
Mononucleosis Infecciosa
Tosferina

TRATAMIENTO

Induccin de la remisin
Profilaxis del SNC.
Consolidacin
Mantenimiento

Leucemia Mielgena Aguda

Es una neoplasia clonal, se caracteriza
por proliferacin de blastos anormales
en la mdula y menor produccin de
clulas hemticas normales por lo cual
surge anemia y trombocitopenia

Epidemiologa

La LMA comprende 80% de las leucemias

agudas en adultos, y 15-20% en nios.

Es la leucemia ms frecuente en neonatos

Etiologa

Sigue siendo desconocida. Existen factores asociados con

su desarrollo:
- predisposicin gentica ( incidencia 10 veces superior
en Sndrome de Down )

irradiacin
agentes qumicos y
vricos

Pero ninguno por s solo es causa suficiente.

Planteamiento clnico con sospecha de

Leucemia Aguda

Es un proceso integrador de:

- una historia clnica detallada
- exploracin fsica completa
- examen morfolgico y laboratorio de : M.O S.P.
balanza hemosttica bioqumica srica - PL Dx.

Evaluacin Clnica
Historia detallada y Exploracin Fsica

Es preciso interrogar sobre antecedentes de exposicin a:

- Txicos ( radiacin, agentes qumicos, etc ) e
- Historia familiar de neoplasias, presentacin de los
sntomas actuales y duracin de los mismos con especial atencin a sntomas relacionados con
- la infiltracin de la M.O. : anemia, trombocitopenia y
neutropenia.

Exploracin Fsica

nfasis en el examen de la mucosa oral y la presencia de

hipertrofia gingival, y el
Examen del Fondo de Ojo para descartar hemorragias o
infiltracin retiniana,la
Existencia de sangrado ( prpura o petequias ), palidez o
infeccin activa.
La existencia de linfadenopatas y hepatoesplenomegalia
proporcionan una valiosa informacin adicional.

Cuadro Clnico
Los sntomas y signos inciales frecuentes son:
Anemia: fatiga debilidad palpitaciones
disnea con el ejercicio o de la trombocitopenia:
equimosis petequias epistaxis - gingivorragia
hemorragia en conjuntiva y prdida persistente
de sangre despus de cortadas pequeas.
Puede haber anorexia y prdida de peso.

Cuadro Clnico
Es frecuente infecciones pigenas en piel.
Desde el comienzo puede haber fiebre.
En el 33% de los enfermos existe esplenomegalia o hepatomegalia. Pocas veces hay
linfadenopatas, excepto en la monoctica.

Datos de Laboratorio

Casi siempre se observa anemia y trombocitopenia.

Leucocitos < 5000 cels/ul en el 50% de los
pacientes, y el recuento absoluto de neutrfilos es <
de 1000 cels/ul.
Los mieloblastos comprenden 3 a 95% de los leucos
en sangre, y 1 a 10 % de los blastos contienen cilindros de Auer, en 33% de los pacientes.
A menudo hay incremento de los niveles sricos de
cido rico y deshidrogenasa lctica ( DHL ).

Datos de Laboratorio

La presencia de blastos en el LCR se observa en

menos del 5% de los pacientes.
La elevacin de la LDH y la Hiperuricemia,
Leucocitosis elevadas, grandes visceromegalias
o adenomegalias puede producirse, al inicio del
tx, un Sndrome de Lisis Tumoral con Insuficiencia Renal, alteraciones en los iones y coagulopata

Hiperleucocitosis
En 5% de los pacientes pueden rebasar las
100.000 clulas/ul.
Hay posibilidad de que se advierta leucocitosis en la circulacin del SNC, con la cual
puede haber hemorragia intracerebral; en
los pulmones puede ocasionar insuficiencia
o en el pene, priapismo.

Subtipos de Leucemias
FAB

M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7

LMA S / Maduracin
2 - 4%
LMA C/ Escasa Maduracin 10 -12%
LMA C/ Maduracin
20 %
LMA Promieloctica Hiperg. 10 %
LMA Promieloctica Microg. 10 %
LMA Monoctica
23 %
Eritroleucemia
3%
LMA Megacarioctica
4%

Exploraciones previas al Tx.

1. Historia Clnica Exploracin Fsica F.O. 2. Exmenes: Hb Hto Plaquetas Leucograma

Creat Bun HDL Ac. Urico TP TTP Funcin Heptica Na K Ca MO Bips.
Estudio Citogentico - LCR Rx Eco TAC
Cultivos bacterianos serologa por: Hepatitis
Epstein-Barr, CMV, Herper Simple Varicela

Leucemias Crnicas

Las Leucemias crnicas de importancia son tres:

- Granuloctica
- Linfoctica
- Clulas peludas o Tricoleucemia
Su curso indolente, larga evolucin y ausencia de clulas muy indiferenciadas las distinguen de las leucemias
agudas.

Leucemia Granuloctica Crnica

Consiste en una proliferacin neoplsica predominantemente de la serie granuloctica; sin embargo, se observan alteraciones en la serie roja
y en las plaquetas, lo cual indica que el origen de la entidad parte de la
clula madre o pluripotencial ( stem cell ).

Esta enfermedad se ha relacionado con una anormalidad cromosmica

( translocacin del cromosoma 22 al 9; t:9q+; 22q- ) que se denomina cromosoma Filadelfia ( CrPh 1 ), la cual se observa en ms
de 90% de los pacientes.

Clasificacin de la LMC

Se puede clasificar en forma clnica en:

-

Tpica
( CrPh 1 presente )
Atpica
( CrPh 1 ausente )
Variedad juvenil ( atpica del nio )

Tambin ocasionalmente se pueden observar leucemias en

las que predominan alguna clula madura y existen al menos cuatro subtipos:
- Leucemia eosinoflica crnica.
- Leucemia basoflica crnica.
- Leucemia monoctica crnica.
- Leucemia neutroflica crnica.

Sntomas ms frecuentes

Debilidad
Prdida de
peso

50-55%
35-40%

Hiporexia
35-40%
Molestias
30-35%
abdominales

Leucemia granuloctica crnica

Leucemia Linfoctica Crnica

Se caracteriza por proliferacin y acumulacin de linfocitos de aspecto relativamente maduro o normal.

Esta leucemia se origina, en 90% de los casos, en

linfocitos de tipo B .

LLCr. es la ms comn, aparece en individuos mayores de

50 aos.

Anatoma patolgica

Proliferan linfocitos morfolgicamente indistinguibles de

los normales en la mayora de los pacientes.

Los rganos afectados, casi en forma exclusiva, son aquellos en que normalmente se encuentra tejido linfoide, como
sangre, mdula sea, ganglios linfticos y bazo.

Muy pocas veces se hallan infiltraciones a otros rganos.

Fisiopatologa y Cuadro Clnico

Enfermedad poco agresiva e indolente.

Fatiga, hiporexia y ocasionalmente fiebre moderada y adenomegalias ( por lo que acuden al mdico ) .

Esplenomegalia

Hallazgo de laboratorio.

Clasificacin Clnica de la LLCr.

Estadios de Binet
Estadio

Criterios
Ausencia de anemia y trombocitopenia,

Supervivencia
media ( aos )
> 10

menos de tres reas linfoides invadidas

B
C

Ausencia de anemia y trombocitopenia,

tres o ms reas linfoides invadidas
Anemia ( Hb < 10 gr/dl y/o
trombocitopenia) ( plaquetas < 100 x 10 / L

5
2

Leucemia Linfoctica Crnica

Linfocitos B y T

Diagnstico

Requiere confirmacin absoluta de linfocitosis ( como m-nimo

6.000 o ms por mm ) en la citometra hemtica.

Mdula sea se encuentra infiltrada por linfocitos de aspecto maduro ( ms de 30% ).

La mayora de las LLCr. es de tipo B.

Implica buen pronstico y supervivencia promedio cerca-na

a los cinco aos.

Diagnstico

Finalmente, cabe mencionar que muchos de estos enfermos

presentan alteraciones inmunolgicas de dos tipos:
1- Disminucin de las inmunoglobulinas y tendencia
a desarrollar complicaciones infecciosas.
2- Enfermedades autoinmunes, en especial anemia
hemoltica autoinmune.

Leucemia de Clulas Peludas

Es una enfermedad linfoproliferativa que se origina en los

linfocitos B.

Las clulas leucmicas se caracterizan por tener prolongaciones en el citoplasma ( pelos ).

Es la que menos se presenta de las leucemias crnicas.

Anatoma Patolgica

La mdula sea suele mostrar infiltracin por parte de las clulas

peludas y fibrosis en grado variable.

Con frecuencia se requiere de bipsia de hueso y mdula para obtener

suficiente tejido demostrativo.

Casi invariablemente el bazo est infiltrado difusamente por las clulas

peludas.

En ocasiones se encuentra crecimiento ganglionar e infiltracin de los

ganglios por las mismas clulas.

Etiopatogenia

Al igual que la leucemia linfoctica crnica, la causa

exacta no se conoce.

Sin embargo, es posible que los virus, y en particular los

retrovirus, desempean un papel importante en la gnesis
de esta enfermedad.

Fisiopatologa

La infiltracin de la M.O. produce pancitopenia moderada

en la mayora de los pacientes.
Casi todos los casos muestran esplenomegalia moderada
en el momento del diagnstico.
La enfermedad es indolente y predomina en varones.
Los enfermos se presentan con debilidad por anemia.
Sufrir sangrado por trombocitopenia
Infecciones repetidas.

Diagnstico

Se basa en la demostracin de linfocitos caractersticos de

la enfermedad en sangre perifrica, mdula sea o bazo.

Diagnstico

Generalmente se sospecha el padecimiento en un varn

adulto ( entre 35 50 aos ) con pancitopenia y esplenomegalia, si bien 20% de los pacientes presentan leucocitosis
con presencia de numerosas clulas peludas.

El diagnstico tambin se puede confirmar mediante

citometra de flujo.