Hemorragia Digestiva Alta

DEFINICIN:

Es la prdida de sangre originada en el

esfago, estmago o duodeno hasta el
ngulo de Treitz. Es una de las
complicaciones ms graves del aparato
digestivo y un frecuente motivo de
hospitalizacin. Las dos causas ms
habituales son por lcera pptica y la
secundaria a hipertensin portal

CAUSA DE MORTALIDAD %

Vrices esofgicas 26 %
Ulcera gstrica 4 %
Ulcera duodenal 2 %
Mallory Weiss 0 %
Esofagitis 4 %
Lesiones agudas 1.8 %

FACTORES DE RIESGO

Edad > 60 65 aos

Patologa concomitante (cirrosis heptica,
alteraciones de la coagulacin).
Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no
esteroidales, anticoagulantes, ASPIRINA:
Aproximadamente 130% ms de riesgo de
Hemorragia).
Antecedentes personales de lcera.
Sangrado anterior.
Ingesta de alcohol

FORMAS DE PRESENTACIN:

Hematemesis: vmito con sangre

Melena: deposiciones negras con sangre
digerida
Anemia: cuando el sangrado es desapercibido
Hematoquezia: (ocasionalmente) sangre roja
por recto proveniente de tracto digestivo
superior en sangrados masivos y dado que la
sangre acta como laxante esta se mueve a
gran velocidad y se observa un trnsito muy
acelerado).

CAUSAS

Las dos causas ms frecuentes de HDA son la

lcera pptica (duodenal o gstrica) y la
secundaria a hipertensin portal, representando
el 50 y el 25 % de los ingresos, respectivamente.
ULCERA PPTICA: Una o ms lesiones
consistentes en prdida de sustancia de la pared
gstrica, cuya profundidad alcanza a la muscular
propia, y pueden estar situadas en cualquier
segmento del esfago, estmago o duodeno.

CAUSAS

EROSIONES: Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia, cuya profundidad no

sobrepasa a la submucosa, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago, estmago
o duodeno.
ESOFAGITIS: Inflamacin del tercio inferior de la mucosa esofgica producido usualmente por
reflujo gastro - esofgico. nicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que
precise tratamiento endoscpico.
VRICES ESOFGICAS: Dilataciones venosas del plexo submucoso del esfago que aparecen para
descomprimir el sistema venoso portal.
LESIN DE MALLORY-WEISS: Desgarro de la mucosa del esfago distal y cardias, secundario a la
hiper presin producida por vmito. El cuadro clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o
arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en
pacientes alcohlicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma espontnea, pero en una
tercera parte de los casos se precisa una endoscopia teraputica.
LESIONES ANGIODISPLSICAS: Dilatacin de pequeas arterias y capilares que dan origen a una
variedad de angiomas (cada vez se ve ms) y que pueden estar situados en cualquier parte del
tubo digestivo.
LESIN DE DIEULAFOY: Vaso sanguneo superficial en la submucosa (anormal) de gran tamao que
se rompe. La localizacin ms frecuente es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o
fundus. Por ello, cuando cede la hemorragia es muy difcil de visualizar.
WATER MELON STOMACH: Ectasia ductal aguda vascular de capilares submucosos con trombos de
fibrina.

GRUPOS DE RIESGO

Bajo riesgo: Mallory Weiss; esofagitis;

lesiones agudas.
Riesgo medio: Ulcera pptica
Alto riesgo: Vrices esofgicas; origen
no determinado, es decir no encontrar
la causa.

DIAGNSTICO:
De la hemorragia y lugar de origen
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO:
Debe incluir tacto rectal, pulso y PA en decbito y sentado si procede.
ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA:
Se procurar realizarla precozmente (Dentro de las 12 horas del tiempo 0 de sangrado), una vez se
haya logrado remontar al paciente y cuando ste se encuentre estable hemodinmicamente.
Siempre que sea posible se efectuar con sedacin del paciente.
1020 % de los casos no se logra precisar el diagnstico, dado que algunos sangrados estn muy
ocultos o se encuentran en la 2 porcin del duodeno, donde no llega el endoscopio.
ARTERIOGRAFA
Su indicacin se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan una hemorragia
persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su
gravedad, resulta necesario llegar a un diagnstico de la lesin. Adems

de su valor diagnstico,
tambin puede tener una utilidad teraputica, actuando sobre la lesin sangrante; para ello se
debe practicar primero una arteriografa selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se
procede a la embolizacin de ste mediante gelfoam o esponja de gelatina. Una indicacin clara
de esta tcnica es el caso de hemobilia (sangre en el rbol biliar), aparecida como complicacin de
una biopsia heptica. Para

que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico, es

condicin imprescindible que al inyectar el contraste se est produciendo una extravasacin
sangunea activa en una cantidad mnima de 0,5 ml/min.

DIAGNSTICO:
GAMMAGRAFA MARCADA CON TECNECIO
En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la
hemorragia puede ser detectada por el contador gamma. Se utilizar
en aquellos casos de HD de origen no aclarado. Puede

detectar el
punto sangrante si la velocidad es mayor a 0.05 ml/min. Si se usan
eritrocitos marcados con tecnecio, pueden obtenerse imgenes
retrasadas (hasta 24 horas) que puede indicar la localizacin de un
sangrado intermitente o extremadamente lento.
CIRUGA EXPLORATORIA
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hematocrito y hemoglobina Grupo sanguneo y Rh Hemograma
Nitrgeno ureico y creatinina (dado que consecuencia de hemorragia
puede ser una insuficiencia renal aguda)
Estudios de coagulacin (protrombina y plaquetas) Electrolitos en
plasma Enzimas hepticas y bilirrubinas

TRATAMIENTO:

Reposicin de volumen y restauracin de presin arterial

Acceso venoso central ocasional (lograr PVC entre 5 10 cm H2O
Balance hdrico (diuresis > 30 ml/h) dado que la hemorragia
puede ocasionar Insuficiencia Renal aguda
Estimacin de prdidas
Mantencin de la hemoglobina sobre 8g/dl (o Ht > 20 en
menores de 30 aos y > 30 en mayores de 30 aos
Rgimen 0. Realimentacin precoz luego de estabilizacin y de
conocer la causa del sangrado, sobre todo si la causa es lcera, ya
que es teraputico (4-6 horas).
Sonda nasogstrica ocasional en casos especiales
Oxgeno
Endoscopa precoz de acuerdo a condiciones, dentro de lo
razonable

MANEJO DE FLUIDOS Y SANGRE: BAJA PERDIDA-CRISTALOIDES,

MAYOR PRDIDA COLOIDE O SANGRE

TRATAMIENTO:

DROGAS
Omeprazol IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr
por 72 hrs, o 2 ampollas de 40mg en
24hrs.
Somatostanina /anlogos. Buena en
hemorragia varicosa.

TRATAMIENTO ESPECFICO
ULCERA GASTRO DUODENAL
Omeprazol IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres das
Alternativamente bloqueadores H2 (Famotidina) IV en bolo.
Tratamiento endoscpico: Inyeccin de adrenalina (1:10.000: 4 16ml). Lo ms til
GASTRITIS EROSIVAS LCERAS DE STRESS
Omeprazol IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs
Alcalinizacin gstrica post endoscopia: Dar de comer
VRICES ESOFGICAS
Ligadura endoscpica: ha bajado mortalidad en aproximadamente 1/3.
Escleroterapia endoscpica (mono etanolamina; alcohol absoluto; cyanoacrilato). Cuando
no hay otro tratamiento
Sonda de Sengstaken (mtodo alternativo de rescate)
Frmacos vasoactivos
Somatostatina / Anlogos:
Octreotide IV (100microgr/kg 0.50 microgr/kg/hr 100 microgr/8hr SC)
Terlipresina 2mg antes de la endoscopa terapetica seguidos de 1 mg cada 4 horas.
Combinados

PRONOSTICO

FACTORES ASOCIADOS A LA RECIDIVA HEMORRGICA Y

A LA MORTALIDAD.
CLASIFICACIN DE FORREST: Es una
de las clasificaciones endoscpicas
ms utilizadas para prever re
sangrado.
Recidiva hemorrgica: Nuevo
episodio dentro de una semana de
haberse conseguido el control al
primer episodio.

PUNTAJE DE ROCKALL

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE HDA

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE HDA