Cncer de

Ovario
Ginecologa
Fernando Martn Arce
Alva
20092177 27 de Mayo del
2016

CUELLO UTERINO. Instituto Nacional de

Enfermedades Neoplsicas. Resolucin Jefatural No
CABERO
y otros. MANUAL DEL
650-2013-J/INEN
J. Gonzlez-Merlo
RESIDENTE DE OBSTETRICIA Y
E. Gonzlez
GINECOLOGA SEGO. 2011. TOMO 3
Bosquet.
GINECOLOGA. 9na
edicin. Editorial
ELSEVIER MASON.
HOFFMAN, SCHORGE y otros. WILLIAMS GINECOLOGA. 2da edicin.
Editorial McGrawHill Education. 2014. Impreso en Mxico. - Cap 2014
29,30 BAJO
ARNAS,
LAILLA
Alfred Abuhamad ULTRASONIDO en Obstetricia y
VINCENS
Ginecologa: Un Abordaje Prctico PRIMERA EDICIN
y otros.
2014
FUNDAME
NTOS DE
GINECOL
OGA.
ROCK, John. JONES, Howard. GINECOLOGA QUIRRGICA TE
SEGO.
LINDE. 9na Edicin. TOMO 2. Editorial Mdica Panamericana
Madrid
2011
PELLICER, HIDALGO y otros. OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Gua de
actuacin. Editorial Medica Panamericana. 2013. Madrid. -- Seccin VIII
Oncologa Ginecologica

Epidemiologa
Per: 6to lugar entre neoplasias malignas que afectan a la mujer (4% del
total)
Lima: 3ero en frecuencia de CA ginecolgico (luego de CA mama y cuello
uterino), pero es la causa + frecuente de muerte por cncer ginecolgico
y la 5ta por CA en la mujer
2 picos de edad en los que esta enfermedad es ms frecuente: el primero
en mujeres en edad frtil, entre los 20 y 30 aos, entre las que
predomina la estirpe germinal(tumor germinal); y el segundo en mujeres
entre los 50 y los 70 aos entre las que predomina la estirpe epitelial
(tumores epiteliales)
75% diagnsticos en fases avanzadas(estadio III o IV) x falta de
instrumentos de cribado y poca especificad de sntomas evolucin
de Prctica Clinica Cncer de Ovario. Instituto Nacional de
silente Gua
entorpece
el diagnstico temprano
Enfermedades Neoplsicas. Resolucin Jefatural No 550-2013-J

Factores de riesgo para cncer de ovario

Edad avanzada: 45 a 60 aos
Nulparas, 1er hijo despus de los 30
Menarca temprana (antes de los 12)
Menopausia tarda
Nunca han dado lactancia materna.
Obesidad
FACT AMBIENTALES: Tabaquismo ,
Uso de talco y exposicin a asbesto,
dieta rica en grasa animal

Uso de terapia de reemplazo

hormonal por ms de 5 aos.
Tratamiento de la infertilidad se
asocia con un ligero incremento del
ca. de ovario
SOP incremento de 2.5 veces mas
de riesgo de ca. de ovario

Historia personal de cncer de

mama

J. Gonzlez-Merlo E. Gonzlez Bosquet.

GINECOLOGA. 9na edicin. Editorial ELSEVIER

Factores de Riesgo genticos

Mutaciones BRCA 1 y BRCA 2 (mutaciones cromosoma 17 y 13) HBOC
Sndrome de Lynch II (CA colorrectal no polipsico)
Sndrome Li-Fraumeni (Alteraciones en gen supresor de tumores p53)
Sndrome de Turner
Disgerminoma - gonadoblastoma
Historia familiar de cncer de mama, ovario o colon.
Familiares de 1er grado con CA de ovario, correlacionan con 50% de
probabilidad de desarrollar CA ovario hasta la edad de 70 aos.

J. Gonzlez-Merlo E. Gonzlez Bosquet.

GINECOLOGA. 9na edicin. Editorial ELSEVIER
MASON. 2014

Factores de reduccin de riesgo para cncer de

ovario (protectores)
Paridad (embarazos a trmino). - multiparidad
Embarazo gemelar.
Cada embarazo reduce de 13-19% el riesgo
Anticonceptivos orales (anovulacin -- usados por ms de 5
aos, reduccin del 30 a 50% en el riesgo).
SOP (anovulacin)
Histerectomia // Ligadura tubarica bilateral(BTB: bloqueo
Ooforectoma bilateral profilctica en pacientes con
mutaciones BRCA1 o BRCA2
Lactancia materna natural
Menarquia tarda
J. Gonzlez-Merlo E. Gonzlez Bosquet.

GINECOLOGA. 9na edicin. Editorial ELSEVIER

MASON. 2014

ETIOPATOGENIA
1. Teora de la
ovulacin incesante.

Parece que el microtrauma producido

durante la rotura de la cpsula ovrica
que ocurre en cada ovulacin sera un
estmulo para la aparicin del cncer de
ovario.

2. Teora del exceso

de Gonadotropina.

El incremento de estimulacin epitelial,

provoca aumento en la proliferacin y
diferenciacin
con
riesgo
de
transformacin maligna.

3. Teora de
Migracin de
carcingenos
exgenos

Desde el rea genital y perineal hacia la

cavidad abdominal.

CABERO y otros. MANUAL DEL RESIDENTE DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA SEGO. 2011.

Clasificacin histogentica de CA ovario

TUMORES
EPITELIALES

Constituyen el 75% de todos los

tumores ovricos y el 90% de todos
los malignos.

60-80%.
Son generalmente bilaterales y se caracterizan
por la presencia de pequeos acmulos clcicos
concntricos microscpicos (cuerpos de
psamoma) que son signo de buen pronstico.
Benignos
60%
30 40 aos

Neoplasia Maligna + frecuente

de ovario es el adenocarcinoma
seroso (cistoadenocarcinoma
seroso)

Malignos
35%
45-65 aos

(25%) La mayor parte son benignos y

con mayor frecuencia unilaterales. Son
tumores grandes, con quistes
multiloculados. A veces pueden
romperse y originar implantes en la
cavidad peritoneal (pseudomixoma
peritoneal).

(20%). La mayora son malignos. Se acompaan en un 30%

de los casos de adenocarcinoma primario de endometrio y
en el 10% se asocian a endometriosis ovrica.

(5%). Se originan a partir de restos mesonfricos. Son los

tumores malignos ms frecuentes en caso de endometriosis
y se consideran como una variante del endometroide.

(<1%).Son generalmente benignos.

Poseen un epitelio semejante al
transicional de la vejiga.

TUmores de clulas germinales

Constituyen entre el 20-24% de los tumores. En menores de 20
aos representan el 75%. Son con frecuencia unilaterales y de
gran tamao.
Es tpico de mujeres jvenes. Es equivalente al
seminoma
masculino. Es el tumor maligno ms frecuente de
este grupo y deriva directamente de la clula
germinal

benigno

maligno

Teratoma qustico
benigno.
Tumor germinal ms
frecuente(90%). Se
origina a partir de 2-3
hojas blastodrmicas.
Pueden producir
alfafetoprotenas.

TUMORES DEL CORDON SEXUAL - ESTROMA

Vas de Diseminacin
Diseminacin peritoneal
Extensin directa

Diseminacin linftica

Diseminacin hematgena

Va transluminal

Clnica
Sntoma

Sntoma

Distensin

45

Digestivos

2.4

Dolor

25

Urinarios

0.6

Metrorragia

16

Leucorrea

0.6

Asintomtico

4.9

Fatiga y fiebre

0.6

Perdida de peso

3.7

Examen

Signos directos o indirectos de ascitis.

// Derrame pleural (lado der.)
Tumoracin
plvica,
que
con
frecuencia se palpa por encima de
pubis. //Fondo de saco de Douglas
ocupado o infiltrado.
Tumoracin mesogstrica si hay
afectacin del epipln.
Adenomegalias inguinales, cuando
hay
afectacin
importante
del
peritoneo del ligamento redondo.
Edema uni o bilateral de miembros
inferiores.
Prdida de peso.

fsico

La
exploracin
fsica
demuestra
tumoracin
abdominal
palpable
entre un 40 y un 70%,
siempre como es lgico
dependiendo
del
tamao.
Ascitis entre un 20 y un
30 %.

Los signos de alerta de malignidad en una formacin

anexial palpable son:
La bilateralidad
Presencia de una masa dura - Irregular
Adherida a planos profundos
La ocupacin del fondo de saco de Douglas
La insensibilidad relativa del bloque tumoral
La presencia de afectacin o fijacin a estructuras vecinas
La hepatomegalia
Ascitis (aunque no es patognomnica dado que algunos casos tumores
benignos de gran tamao pueden ocasionarla)
Derrame pleural maligno y disnea.

Diagnstico
Orientacin diagnstica de las masas anexiales se realiza
teniendo en cuenta la exploracin, los mtodos de imagen
y los valores sricos de los marcadores tumorales.
El diagnstico del cncer de ovario es histolgico.
Debido a la localizacin anatmica este se realiza tras una
biopsia del mismo tomada en una ciruga, excepto en un 5% de
casos en los que el diagnstico se puede realizar tras un
estudio microscpico del liquido asctico o pleural tras la
diseminacin del cncer.

El Royal College of
Obstetricians and
Gynaecologists
(RCOG)

Ha propuesto el ndice de Riesgo de

Malignidad para estratificar a la pacientes
segn el riesgo de que la masa sea un
carcinoma de ovario.

Este score tiene una sensibilidad de 78% a 85% y una especificidad de 77%
al 97%.

Est compuesto por el ttulo de CA-125.

La edad de la paciente (premenopusica = 1 punto; posmenopusica = 3
puntos) y
Las caractersticas ecogrficas de la imagen (se les asigna un punto a
cada una de las caractersticas: multiloculado, componente slido,
bilateralidad, ascitis, evidencia de metstasis).

Se calcula: U (caractersticas ecogrficas) x M (posmenopausia =

3 puntos, premenopausia = 1 punto) x valor absoluto de CA-125.
Tomando como punto de corte un valor de 250, el score tiene una
sensibilidad para carcinoma de ovario de 75% y una especificidad de
90%.

Biomarcadores

Ca
125:

Glicoproteina de alto PM expresada fundamentalmente por los

tumores epiteliales de ovario y otros tumores de origen mulleriano.

Se encuentra elevado en circunstancias fisiolgicas, como embarazo y

menstruacin; enfermedades ovricas benignas, como endometriosis o
enfermedad inflamatoria plvica; enfermedades extraovaricas, como miomas
uterinos, insuficiencia heptica o cualquier proceso irritativo intraperitoneal;
en pacientes fumadoras y en procesos malignos no ovricos, como cncer de
endometrio, mama y colon.

Hasta el momento es el nico marcador srico que ha demostrado

utilidad tanto en el diagnostico inicial del cncer de ovario, como en la
evaluacin de la respuesta a la quimioterapia y en el diagnstico precoz
de recidivas.
Se consideran valores positivos los mayores de 35 U /mL en no
fumadoras, y mayores de 65 U /mL en fumadoras.

CEA:

Antgeno
carcinoembrionario.

Es una protena presente en tejidos fetales que desaparece paulatinamente tras el

nacimiento.
Su presencia en sangre perifrica no siempre indica enfermedad neoplsica, ya
que se eleva en la enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis heptica y grandes
fumadores, pero se eleva tambin en canceres de colon, mama, pncreas, vejiga,
ovario y cuello del tero.
Habitualmente se asocia a tumores de estirpe
mucinosa.
Se consideran cifras normales < 5ng/mL de sangre en pacientes no fumadoras y
entre 5 y 10 ng/mL de sangre en fumadoras.

Ca 19.9:
Antgeno carbohidrato 19.9.
Parece estar elevado en tumores de tipo mucinoso.

Tambin se eleva en pacientes con cncer de colon.

Se consideran cifras normales hasta 33 U /mL.

Criterios de sospecha de malignidad.

Edad de la paciente: Joven para tumores germinales,
perimenopasica para los epiteliales.

Bilateralidad

Masas fijas slidas

Hallazgos ecogrficos de posible malignidad: heterogeneidad
(slidos y qusticos), tabiques gruesos y formaciones papilares
intraqusticas.
Marcador tumoral elevado ( Ca 125 )

DX HISTOLOGICO Y CITOLOGICO
Estudio citolgico del lquido asctico
Biopsia por aspiracin con aguja fina
Biopsia transabdominal
Anlisis histolgico de la pieza quirrgica

Diagnstico diferencial
Se debe hacer diagnstico diferencial con otras causas de
masa plvica.
En pacientes en edad reproductiva siempre ante cualquier
tumoracin anexial hay que descartar un embarazo ectpico
mediante un test de gestacin.
Adems se deben descartar masas de origen inflamatorio o
endometriosico, y quistes funcionales o de cuerpo lteo,
especialmente en mujeres que no toman anticonceptivos
orales.
En pacientes en edad ms avanzada en el diagnstico
diferencial del cncer de ovario tambin hay que incluir los
abscesos diverticulares y el carcinoma de colon.

ESTADIFICACIN
El

ms usado es el propuesto por la FIGO

Solo

se precisa el estadio despus del

procedimiento quirrgico.

SISTEMA DE ESTADIFICACIN Y SUPERVIVENCIA A 5 AOS

DE LOS TUMORES EPITELIALES

ESTADIO

EXTENSIN

SUPERVIVENCIA

Cncer limitado a los ovarios(15%)

80%

Ia

Limitado a un ovario, cpsula intacta sin

tumor en
superficie ovrica, sin ascitis

90%

Ib

Tumor en ambos ovarios, cpsula intacta, sin

tumor en
superficie ovrica, sin ascitis

82%

Ic

Ia o Ib, con cualesquiera de los siguientes:

rotura
capsular, tumor en superficie ovrica,
clulas malignas en ascitis o lavado
peritoneal

76%

II

Tumor que lesiona uno o ambos ovarios

con extensin
plvica

63%

IIa

Extensin o implantes, o ambos, a tero o

66%

ESTADIO

EXTENSIN

SUPERVIVENCI
A

IIb

Extensin a otros tejidos plvicos

63%

IIc

IIa o IIb con clulas malignas en ascitis o lavado

peritoneal

62%

III

Tumor que compromete uno a ambos ovarios

con
confirmacin macroscpica de metastasis
peritoneal fuera de la pelvis o metstasis a
ganglios linfticos regionales.

30%

IIIa

Metstasis microscpica en peritoneo fuera de la

pelvis

50%

IIIb

Metstasis macroscpica en peritoneo fuera de la

pelvis

25%

IIIc

Metstasis en peritoneo fuera de la pelvis >2 cm

o
metastasis a ganglios linfaticos regionales.

15%

ESTADIO I. LIMITADO A LOS OVARIOS

IA. Unilateral,
ascitis, lavado
serosa intacta.

cpsula intacta, no
peritoneal negativo,

IB. Bilateral, cpsula intacta, no ascitis,

lavado peritoneal negativo, serosa
intacta.

IC. IA IB con compromiso de serosa o

rotura de cpsula, citologa positiva de
ascitis o lavado peritoneal.

ESTADIO II. EXTENSIN PLVICA

IIA. tero y/o trompas uterinas.

IIB. Otros rganos plvicos.

IIC. IIA IIB con compromiso de

serosa o rotura de cpsula, citologa
positiva de ascitis o lavado peritoneal.

ESTADIO III. ENFERMEDAD INTRA-ABDOMINAL

IIIA. Implantes en epipln

microscpicos.
IIIB. Implantes en epipln
menores a 2 cm.

IIIC. Implantes en epipln

mayores a 2 cm o ganglios
positivos. Cpsula heptica.

ESTADIO IV. METSTASIS A DISTANCIA

Derrame pleural maligno, compromiso parnquima

intraheptico.

Tratamiento

Dagnstico, estadificacin y
Estadificadora Citorreductora

tratamiento

es

la

Ciruga

En el Instituto Nacional de Cancerologa se considera como

citorreduccin ptima cuando existe enfermedad residual menor
de 1cm.

Los casos no susceptibles a tratamiento quirrgico son:

Pacientes con nivel de actividad igual o mayor de 2 (Karnofsky de 70% o
menos).
Ascitis a tensin (> 5 litros).
CA 125 > 1000 u/ml.
Fondo de saco de Douglas con datos de afeccin por la neoplasia.

Etapa I

Histerectoma abdominal total

Salpingooforectoma bilateral

El TX coadyuvante es la quimioterapia para estadios Ib y Ic

con histologa indiferenciada.

Etapa II

Histerectomia abdominal total

Doble salpingooforectoma

Omentectoma

El Tx adyuvante incluye quimioterapia

radioterapia abdominal total incluida pelvis

sistmica

Etapa III

La ciruga debe ser lo ms citorreductora posible.

Radiacin adyuvante + quimioterapia sistmica.

Etapa IV

Quimioterapia paliativa

Quimioterapia

Taxanos y Platinos

Hoy la combinacin estndar de quimioterapia adyuvante es

la del cisplatino o carboplatino con paclitaxel.

El carboplatino se reserva para individuos con gran

deterioro fsico y dao renal.

Enfermedad recurrente
A pesar de que el ovario es sensible a la
quimioterapia, solo el 20 % de los pacientes vive a
10 aos, con recadas hasta de un 60 % despus de
reaccin patolgica completa.

Seguimiento

Debe incluir una exploracin fsica completa con examen

plvico bimanual, rectovaginal y cuantificacin srica de CA
125.

Se sugieren citas cada 4 o 5 meses y despus de 2 aos

citas menos frecuentes.

La determinacin de CA 125 es un mtodo confiable de

seguimiento.

Factor pronstico.

Estadio, tipo histolgico diferente a clulas claras o

mucinoso.

Tumor bien diferenciado, ausencia de ascitis o

adherencias.

Tumor no voluminoso, reduccin postquirrgica

ptima (menor de 1cm).

PRONSTICO
Sobrevida a 5 aos
Etapa I .76-93%
Etapa II ..60-74%
En etapa III ..23-42%
En la etapa IV de ..11%

TAMIZAJE, FACTORES DE RIESGO

HEREDITARIOS Y EPIDEMIOLOGA

Actualmente no est recomendado un mtodo de

tamizaje para deteccin de lesiones tempranas en
cncer
de
ovario
en
poblacin
general
(Recomendacin 1A).

Excepto en poblacin de alto riesgo: ultrasonido

transvaginal y determinacin de CA 125 srico
cada 6 meses.
(Recomendacin 1A).