DELIRIUM

DRA. FABIOLA LPEZ MACAS

PSIQUIATRA

DELIRIUM

El trmino delirium proviene

del latn de (lejos de), lira
(surco en un campo o camino).
Literalmente significa salirse del
camino o del surco, una
locura.

DELIRIUM

Es un sndrome neurocunductual causado

por la disrupcin transitoria de la
actividad neuronal normal.

Es un trastorno del funcionamiento

cognoscitivo global, de la atencin, la
actividad psicomotora.

ANTECEDENTES
HISTRICOS
Desde el signo V a. C
Hipcrates
lo
consider
como
signo
de
mal
pronstico clnico.

Antecedentes

Celsus
fue
el
primero en utilizar
el
trmino
delirium
en
el
siglo I.

Antecedentes

Los primeros criterios estandarizados

para el diagnstico de delirium se
propusieron en el DSM III (1980).

Los criterios del DSM IV para delrium

comprenden cuatro categoras de
signos clnicos y sntomas.

DEFINICIN
Las caractersticas esenciales del
delirium son alteraciones en:

Conciencia
Atencin
Cognicin
Percepcin

La alteracin se desarrolla en un corto

periodo de tiempo (das u horas)
Tiende a fluctuar durante el transcurso de un
da.

 La evaluacin es fcil y rpida.

No debe ser considerado normal an y cuando las tasas

de prevalencia en algunos servicios (UCI) rondeen el 80%.

Debe ser considerado como un tipo de disfuncin de un

rgano.

Todas sus manifestaciones tienen una etiologa directa,

especfica y demostrable.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES
SOBRE EL DELIRIUM

EPIDEMIOLOGA
Es el sndrome psiquitrico ms
comn encontrado en el paciente
hospitalizado.
Es ( O debera de ser) el motivo ms
comn de interconsulta psiqutrica
en hospital general.

Stoudemire A. et al. 2000

Stoudemire A. et al. 2000

tras ciruga en personas de ms de

60 aos.

hospitalizados mayores de 70
aos.
de los pacientes con enfermedades
mdicas pueden desarrollar
delirium durante una
hospitalizacin.

60%
20-35%
15%30%

Epidemiologa

Maldonado J.R. et al . 2008

tras bypass coronario.

En pacientes que sufrieron un

EVC.

De la poblacin geritrica de
ms de 65 aos han tenido un
episdio de delirium.

3040%
1348%
3040%

EPIDEMIOLOGA

Epidemiologa
En pacientes con VIH/SIDA.
Pacientes internados en la UCI.
En pacientes con cncer
terminal.

2040%
6080%
8090%

Se estima que solo se realiza el diagnstico

en un 30% de los pacientes, por personal
mdico y de enfermera.

Maldonado J.R. et al . 2008

COSTOS Y
CONSECUENCIAS

Estancia hospitalaria ms prolongada

(10.2
Vs
14.3
dias)
y
ms
complicaciones posquirrgicas.
Predictor de deterioro cognoscitivo.
Peor recuperacin funcional.
Alto costo de hospitalizacin y cuidados
de enfermera por delirium en USA:
17.5 millones USD/da.

Rizzo A et al. 2001

CAUSAS DELIRIUM
Infecciones
sistmicas y
cerebrales
(incluyendo VIH).

Procesos
cardiovasculare
(arritmias,
insuficiencia
cardiaca)

Desequilibrio
metablico e
hidroelectroltico

Traumatismos
craneales y
lesiones
intracraneales

Enfermedades
endcrinas

Medicamentos

Maldonado et al. 2008

Deficiencia de
vitaminas
(B 6, B 12 y folatos).

Intoxicacin o
abstinencia a
sustancias
psicoactivas

Privacin
sensorial??

FACTORES DE RIESGO

Edad (extremos)

Uso de medicamentos que se conocen

inductores de delirium. (anticolinrgicos,
antihistaminergicos, sedantes).

Dao cerebral
previo

Demencia previa.

Gravedad de la
enfermedad
base

Medicamentos con
potencial anticolinrgico.

Box 1. Drugs believed to induce delirium

5-FU
Acetophenazine
Acyclovir
Aldesleukin
Alprazolam
Amandatine
Amidoarone
Amitriptyline
Amphetamine
Anphotericine B
Ampicillin
Anticonvulsants
Antihistamines
Antiparkinsonian Rx
Asparginase
Aspirin
Atropine
Azathioprine
Azithromycin
Barbiturates
Benzodiazepines
Benzquinamide
Beta-blockers
Betamethasone
Bupropion
Cabergoline
Captopril
Cefalothin
Cefoxitin
Celecoxib
Cephalosporins
Chloramphenicol
Chlordiazepoxide
Chlorpromazine
Chlorthalidone
Choline salicylate
Cimetidine
Ciprofloxacin
Clindamycin
Clioquinol
Clomipramine
Clozapine

Medicamentos con potencial anticolinrgico

Cocaine
Codeine
Corticosteroids
Cortisone
Cotrimozazole
Cyclobenzaprine
Cycloserine
Cyclosporine
Desipramine
Dexamethasone
Diazepam
Digoxin
Diltoiazem
Dimenhydrinate
Diphenhydramine
Dipyridamole
Disulfiram
Dopamine
Doxepin
Droperidol
Ergotamine
Ethanol
Famotidine
Fentanyl
Fludarabine
Flurazepam
Furosemide
Gentamicin
Glutethimide
Halothane
Hydralazine
Hydrocortisone
Hydrochlorothiazide
Hydroxyzine
Interleukin-2
Imipramine
Interferon
Isoflurane
Isosorbide monotitrate
Itraconazole
Ketamine
Ketoprofen

Medicamentos con potencial anticolinrgico

Levodopa/carbidopa
Lidocaine
Lithium
Lorazepam Monoamine oxidase inhibitors
Medazepam
Mefloquine
Memantine
Methohexital
Methyldopa
Methylprednisolone
Methotrexate
Metrizamide
Midazolam
Mirtazapine
Nicotine
Nifedipine
Nitrazepam
Nitroprusside
Nortriptyline
Opiates
Oxazepam
Oxycodone
Pancuronium
Paraldehyde
Paramethasone
Paroxetine
Perazine
Perphenazine
Perphenazine/amitriptyline
Phenelzine
Phenobarbital
Phenytoin
Piperacillin
Prednisolone)
Prednisone
Promazine
Propofol
Protriptyline
Quinidine
Rantidine

Medicamentos con potencial anticolinrgico

Rasagiline
Risperidone
Rfecoxib
Scopolamine
Sodium salicylate
Sodium Thiosalicylate
Sympathomimetics
Tacrine
Tamoxifen
Tricylic antidepressants
Teceleukin
Thophylline
Thiothixene
Tiaprofenic acid
Tobramycin
Trazodone
Triamcinolone
Triamterene
Trimethobenzamide
Triprolidine
Vancomycin
Vincristine
Warfarin
Zolpidem
Zotepine

PATOGNESIS DEL
DELIRUM
Modelo de Reserva Cerebral:
Capacidad de adaptacin del SNC frente a
la agresin externa.
La respuesta depende de las condiciones
individuales (edad, nutricin comorbilidad,
gentica) y de la sensibilidad especfica de cada
grupo neuronal al insulto fsico, en especial a la
hipoxia.

Patognesis del delirium

Disregulacin reversible de la
membrana neuronal:
Principio de vulnerabilidad selectiva
(lesin funcional de las estructuras
cerebrales mas sensibles).
Ligada a funciones especficas de algunos
neurotransmisores.
Vulnerabilidad progresiva (estructuras mas
resistentes estn progresivamente
afectadas).

Patognesis del delirium

La actividad neuronal depende de la

disponibilidad
de
los
sustratos
del
metabolismo aerobio. (oxigeno, glucosa y
fosfato)

Patognesis del delirium

Una parlisis completa del

metabolismo oxidatvo es rara.
Lo comn es un cambio en el aporte o
en la demanda de oxigeno o ambos.

FIEBRE
1 GRADO C

VO2
(consumo
de O2 )
10-13%

Patognesis del delirium

IRA
SDRA
Choque
Taquipnea
sptico
Trauma
IAM
Quemaduras
Ciruga
Hipertiroidismo
Fisioterapia
pulmonar
Taquipnea

Liberacin de O2

VO2

Patognesis del delirium

Consecuencias del metabolismo
oxidativo alterado:
Incapacidad para mantener gradientes inicos
llevando a una depresin extendida de la funcin
neuronal
Sntesis anormal de neurotransmisores (liberacin y
metabolismo).

Falla para eliminar las neurotoxinas

Patognesis del delirium

Utilizacin disfuncional de oxigeno ocasiona

Patognesis del delirium

Las alteraciones son generalmente

reversibles

Hay una afectacin secuencial

Patognesis del delirium

HIPOCAMPO
NEOCORTEZA
MAS
SUCEPTIBLES

CEREBELO
MAS
RESISTENT
E

Patognesis del delirium

Las manifestaciones clnicas del cuadro
corresponden a disfuncin neuronal a nivel
:

CORTICAL

SISTEMA
RETICULAR
ACTIVADOR HIPOCAMPAL
ASCENDENTE

Patognesis del delirium

TENSIN OXIDATIVA

NO SUCEPTIBLES
INTERNEURONAS
BAJA RELACIN AREA
/VOLUMEN

SUCEPTIBLES
ELEVADA RELACIN
AREA/VOLUMEN

GABA
GLICINA
PEPTIDOS PEQUEOS

HISTAMINERGICAS
SEROTONINERGICAS
COLINERGICAS
DOPAMINERGICAS
NORADRENERGICAS

Patognesis del delirium

Las neuronas
suceptibles
contribuyen al
desarrollo del
delirium a
travs de:

Liberacin de
cantidades
anormales de
neurotransmisores.
Conduccin
nerviosa anormal

Patognesis del delirium

Estrs
oxidativo

Patognesis del delirium

Neurotransmisin
Desrregulacin

Hipofunci Aumento de Aumento de

la liberacin
la liberacin
n
colinrgica de dopamina de serotonina

Patognesis del delirium

Actividad anormal de neurotransmisores.

El aumento de dopamina se asocia con

estados hipxicos.
La actividad anticolinergica inducida no
solo por frmacos esta asociada con
delirium.

Patognesis del delirium

Se esta investigando
El rol del Glutamato y su potenciacin de
la accion txica dopaminrgica.
El rol potencial que tiene la 5HT (tiene
que ver con el tipo de delirium?)
El rol de la histamina en la
neuromodulacin de la actividad neuronal
hipocampal
El rol del cortisol como agente
deliriognico (como produce disfuncin
en hipocampo?)

Hallazgos en EEG
.

En general hay enlentecimiento difuso

generalizado, aunque su ausencia no descarta
delirium.

En Delirium Tremens y delirium secundario a

abstinencia de BZD hay actividad rapida de bajo
voltaje.

 La alteracin se desarrolla en un corto periodo

de tiempo usualmente horas o das y tiende a
fluctuar durante el transcurso de un da.
Cambios en la cognicin (como dficit de memoria,
desorientacin, alteraciones en el lenguaje) o el desarrollo
de
una
alteracin
perceptiva
que
no
se
explican mejor por una demencia preexistente, establecida
o en evolucin.

Alteraciones de la conciencia con disminucin en la

capacidad para enfocar, sostener o dirigir la atencin.

C
B

CRITERIOS DEL DSM IV

Criterios del DSM IV

Disminucin del nivel previo de
funcionamiento
No puede ser mejor explica por una
demencia preexistente o en evolucin.
Evidencia de la historia, examen fsico, o el
laboratorio
que el delirium es un efecto fisiolgico
directo de una enfermedad mdica, intoxicacin o
abstinencia de sustancias, el uso de un
medicamento, exposicin a txicos, o una
combinacin de estos factores.

Criterios del DSM IV

Segn su etiologa:
Delirium secundario a
condicin mdica general.
Delirium inducido por
sustancias.
Delirium secundario a mltiples
patologas.
Delirium no especificado.

CUADRO CNICO
SUPTIPOS DE DELIRIUM

Hipoactivo 19%
Hiperactivo 15%
Mixto 52%
No clasificable
14%

Liptzin y Levkoff 1992.

Cuadro Clnico
HIPOACTIVO
Actividad
disminuida
Somnolencia

Letargo
Mirada en el
vaco

Apata
Habla lenta,
dispersa o a
volumen ms
bajo

Estos pacientes pueden estar en riesgo incrementado de desarrollar

ulceras por decbito o neumona por aspiracin o estar en riesgo de
no tomar su medicacin adecuadamente en casa.

Cuadro Clnico

Hiperactivo

Actividad
psicomotora
incrementada.
Hipervigilancia o
estado de
hiperalerta.
Ilusiones.
Ira.

Hilaridad.

Habla ms rpida o
fuerte.
Irritabilidad.
Combatividad.
Impaciencia.
Maldiciones.
Canturreo.

Divagacin.
Distraimiento.
Tangencialidad.
Pesadillas.
Falta de reposo,
Euforia.

Estos son los pacientes quienes frecuentemente

interconsulta psiquitricas para sedacin, ya que pueden
riesgo de caer, retirarse los catteres o vas intravenosas o
de dejar el hospital.

generan
estar en
de tratar

Cuadro Cnico

Alteraciones
sensopercptuales:
ilusiones y alucinaciones visuales
(dismorfopsias,
falsos
reconocimientos,
micropsias,
zoopsias) (15-30%).

Trastorno emocional (llanto, miedo,

angustia,
irritabilidad,
apata,
disforia).

CURSO CLNICO
Fluctuante, empeoramiento nocturno.
Duracin media: 10-12 das.

PRONSTICO
Recuperacin completa 30-40%
Recuperacin c/secuelas 20-30%
Fallecimiento 20-30%

Curso clnico
SECUELAS

Depresin
Demencia
Psicosis
Todos los pacientes presentan
algn grado de amnesia del
episodio de confusin mental.

Stoudemire A. 2000

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Demencia

Trastornos psicticos
breves

Intoxicacin por
sustancias o
abstinencia

Esquizofrenia o otras
trastornos psicticos
crnicos

Trastorno depresivo
mayor

Somatizacin,
conversion o facticio

DIAGNSTICO
Eminentemente clnico
Entrevista psiquitrica
Entrevistar a paciente, familiares, mdicos y
enfermeras
Aplicar criterios DSM-IV TR
Una vez diagnosticado, seguir protocolo de
estudio

PROTOCOLO DE ESTUDIO
EN DELIRIUM
Historia

clnica y examen neurolgico.

Signos vitales y tabla de anestesia, si esta en posoperatorio.
Revisin de expediente.
Revisin de medicamentos aplicados y posibles correlaciones
con cambios conductuales.
Examen mental y pruebas cognitivas.
Laboratorio basico (BH, QS, electrolitos completos, PFH,
albumina, EGO).
EKG y tele de Torax.
Gasometria.
Guiado por la clnica,auxiliares de laboratorio y gabinete
(antidoping, VDRL, ELISA, niveles sericos de medicamentos,
ANA, Puncion Lumbar , TAC o RM, EEG, etc)

Mini-Examen Cognoscitivo
(MEC) (Folstein/Lobo et al,
1980)

Delirium Rating Scale (DRS)

(Trzepacs/Bulbena et al, 1998)

Confusion Assessment Method

(Inouye et al, 1990)

Instrumentos de uso en
clnica

Confusion Assessment Method

(CAM)
Entrevista estructurada
utilizando criterios del DSM IV TR
Sensibilidad & Especificidad ~
95%

Inicio agudo
Curso fluctuante
Inatencin, MAS:
Discurso desorganizado o
Estado de alerta alterado
- Inouye SK, Ann Int Med 1990

CAM-S primera parte

CAM S segunda parte

CAM-S segunda parte

TRATAMIENTO
Manejo de sntomas:

No farmacolgico

Farmacolgico

Tratamiento
Medidas generales para el manejo o
tratamiento no farmacolgico
.
Reducir
los factores que puede agravar el delirium.
Ambiente tranquilizador.
Objetos personales ( fotos).
Nivel adecuado de estimulacin.
Regular relojes, calendarios.

Tratamiento
Ofrecen reorientacin del paciente
Orientacin y participacin de familiares
La movilizacin
La restauracin de la gafas y audfonos
La provisin de un entorno estable
Evitar las restricciones fsicas.

 Caso excepcional: Delirium por privacin de alcohol

(Delirium Tremens) uso de Benzodiazepinas
Por fisiopatologa comn : TX antipsictico
Retiro o ajuste de causas potenciadoras (farmacos,
p ej)
Etiolgico: causa (s) precipitante

4
3
2
1

Tratamiento

Tratamiento
Farmacolgico:
Haloperidol.

Se inicia a dosis de .5-1 mg

cada 12 hrs en ancianos
En ancianos .25
a .50 mg cada 4
horas

Paciente agitado
Lonergan E, et
al.2007
requiere
ms
dosis (dosis
rescate

En adultos
5-10 mg/dia
(2 a 4 dosis)
Dosis de 1-2 mg
cada 4 horas
segun sea
necesario

 Vigilar prolongacion del intervalo QT (ms de

450 ms o 25% que los anteriores: suspender)

Vigilar sintomas extrapiramidales

A mayor dosis, ms efectos secundarios

3
2
1

Tratamiento

Tratamiento

Se han reportado dosis maximas

de 50 hasta 500mg/da de
haloperidol
Infusin intravenosa
continua.

+ 8 veces en 24
horas bolos de
10mg.

+ 5 dosis
consecutivas de
10 mg en bolos
durante 5 horas

Se sugiere
iniciar bolo
de 10
seguido de
infusin
continua de
5 a 10 mg
/hr

Tratamiento
ANTIPSICTICOS
ATIPICOS
Ziprasidon
Risperidon
a 10 mg
Quetiapina, Olanzapina
a 0.25-0.5
cada 2 hr
25-50 mg
2.5-5mg
mg dos
max
dos veces
dos veces
veces al
40mg/da
al da
al da
da.
IM x 3 das
despus vo

Tratamiento
Una combinacin de haloperidol y
benzodiacepinas con una vida media
corta y sin metabolitos activos
Lorazepam, 0.5-2 mg tres veces al dapuede ser empleada.

Seguimiento
-Valoracin por mdicos y
enfermeras, como parte del
examen normal, cada 4-8 horas.
Continuar manejo farmacolgico 7-10
das despus de que los pacientes
vuelven a su estado basal.