HEMORRA

GIAS DEL
PRIMER
TRIMESTRE
Alczar Hernndez Adela
Huerta Cruz Carolina
Mndez Chvez Mitzzuri
Vzquez Ruiz Brenda
Isabel

OBJETIVOS
Reconocer la etiologa, fisiopatologa y
manifestaciones clnicas de las principales
complicaciones obsttricas.
Identificar las causas de morbi-mortalidad
durante el embarazo.

Reconocer la metodologa diagnstica.

Reconocer el manejo mdico quirrgico.

ABORTO

ABORTO
Nacimiento
prematuro antes
de que sea posible
vivir

Uso popular:
interrupcin
intencional de
embarazo
OMS
Termino del
embarazo antes
de las 20 semanas
o <500g

Aborto
espontneo

ABORTO ESPONTNEO
66%
Silencioso

31% Se
pierden
despus de
la
implantaci
n

Manifiest
o aumenta
con la
pariedad y
con la
edad

FRECUENC
IA

12% <26
aos
26% >40
aos
1er
Trimestre
Muerte
precede a
la
expulsin

50%
Degeneraci
n o
ausencia
de embrin

50%
anomalas
crmosomi
cas

Factor
es
fetales

Anomalas
en la
placenta

ABORTOS ANEUPLOIDES
95% Error
gametogn
esis
materna
5% Paterna

Identificada
s trisomas
para todos
los
cromosoma
s
13, 16, 18,
21 y 22

2 Abortos
previos
incrementa
n el riesgo
de 1.39% a
2.18%

La triploida
se
acompaan
de
degeneraci
n
placentaria
hidrptica

ABORTO EUPLOIDE
INMUNITARIO
S
Arsnico, plomo,
formaldehido ,
benceno y xido de
etileno

Mayor
incidencia a
las 13
semanas y
>35 aos

INFECCIONES

ENFEREDADE
S CRNICAS
DEBILITANTE
S

OXINAS
AMBIENTALES

ALCOHOL durante las

primeras 8 semanas
TABACO aumenta de
manera lineal al
consumo de
cigarrillos por da
CAFENA >5 tazas
al da

-Trycomona y
ureaplasma
-Independiente a VIH
-Vaginosis bacteriana
en el 2do trimestre

ANOMALAS
ENDOCRINAS

DROGAS

ALIMENTACI
N

DM
-Mal control
metablico

-TB
-Carcinomatosis
-Celaqua

-Hipotiroidismo
-Anticuerpos
antitiroideos

ABORTO EUPLOIDE
Formacin anormal
de los conductos de
Miller, defectos de
fusin

Trombofilias
hereditarias

Defectos
uterinos
embrionarios

-Leiomiomas
uternios grandes
y mltiples
-Sinequias
uterinas

Mutaciones de los
genes del factor v,
protrombina,
antitrombina,
protenas C y S.

Cirugas
maternas

Defectos
uterinos
adquiridos

DIU mayor riesgo e

aborto sptico

Traumatismos

ANTICONCEPTIV
OS

RADIACIN

-Abdominales y
plvicas en el primer
trimestre
-Extirpacin del
cuerpo lteo

Abdominales

INSUFICIENCIA CERVICO
UTERINA
Dilatacin del
cuello uterino,
indoloro durante
el 2do trimestre

Provoca prolapso
y abombamiento
de las membranas
y expulsin del
feto

CAUSAS
Traumatismos,
dilatacin ,
legrado,
conizacin,
cauterizacin

Diagnstico
Ecografa
transvaginal,
longitud del cuello
uterino

Cerclaje
profilctico

TCNICAS DE CERCLAJE
xito en 90%
cuando es
profilctico

McDnald
Shirodkar

TRANSABDOMI
NAL
Sutura en el
istmo

Complicacion
es
Infecciones
Rotura de
membranas
Toclisis
Fiebre
puerperal

TCNICAS DE CERCLAJE

AMENAZA DE ABORTO
Se
sospecha:
hemorragia
secrecin
sanguinolen
ta

20-25%
persiste
durante
semanas

50% se
abortaran

Se
acompaa
de clicos
abdominale
s por horas
o das

Lumbalgia,
sensacin
plvica
opresiva

HIPOVOLEMI
A
Esta
indicado
interrumpir
el embarazo

ABORTO INEVITABLE
Rotura de
membranas,
salida de liquido
amnitico y
dilatacin del
cuello uterino

VIGILANCIA Y
OBSERVACION 48
HORAS

Hemorragia,
dolor, fiebre

Se procede a
vaciar tero

ABORTO INCOMPLETO
COMPLETO
Expulsin del
producto con
cierre del orificio
cervical

INCOMPLETO
El orificio
permanece
abierto

En el tero puede
quedar el feto y la
placenta o
sobresalir
parcialmente

Oxitocina
Liquidos
hiperosmoticos
PGD
Metotrexato

Legrado por
aspiracin

ABORTO RETENIDO
El tero
retiene el
producto
muerto

Puede
haber
signos de
amenaza
de aborto

El tero
no crece,
hay
regresin
de las
mamas y
disminuci
n de
peso

Se
observan
casos
graves de
defectos
en la
coagulaci
n

ABORTO
RECURRENTE

ABORTO RECURRENTE
Presencia de tres o ms abortos consecutivos a las 20
semanas o menos de gestacin o con un peso fetal menor
de 500 g.

Aborto
espontneo
recurrente/
aborto habitual.
2 abortos
contemplar la
posibilidad de
realizar una
valoracin
completa.

Aborto recurrente
primario: sin
embarazos
satisfactorios
Aborto recurrente
secundario: con un
nacido vivo previo

ETIOLOGA
Primer
trimestre
Genticas

Segundo
trimetre
Anatmicas
Autoinmunit
arias

ANOMALAS
CROMOSICAS DE LOS
PADRES

Cario
tipo
de
padr
e:
parte
funda
ment
al de
estud
io

Caus
an
slo
del 2
al 4%
de
los
abort
os
recur
rente
s

50% secundaria a translocaciones

recprocas equilibradas
24% a translocaciones
robertsonianas
12% a mosaicismo de cromosoma X
como 47,XXY (sndrome de
Klinefelter)
Resto: anomalas diversas

FACTORES ANATOMICOS
Anomalas del aparato reproductor
femenino
Causa de aborto ms frecuente
Mujer con aborto recurrente: 15% se estima que
tiene una anomala uterina congnita o adquirida.

Congnitos
tero tabicado, bicorne, unicorne, didelfo

Adquiridas
Sinequia intrauterinas, Sx. De Asherman,
leiomiomas, insuficiencia cervicouterina.

Frecuencia:
Vara segn la
profundidad de la
valoracin y los
criterios
establecidos para
considerar algo
anormal. 7 a 15%

TRATAMIENTO
Correccin de
anomalas
uterinas

Sinerquias
uterinas: lisis
histeroscopic
a al legrado

Aumento de
embarazos a
termino de 0
a 70%

Aumento de
embarazos a
termino de 18
a 69 %

Reduccin de
abortos de 96
a 10%

Reduccin de
abortos de 79
a 22%

Miomas:
Extispaci
on

FACTORES
INMUNITARIOS
15% : 1000
anomala
inmunitaria

Anomalas
autoinmuni
tarias

Anomala
autoinmunita
ria:
inmunidad
contra uno
mismo
Anomala
aloinmunitari
a: inmunidad
contra otro.

LES: Ms frecuente de aborto espontaneo.

Anticuerpos antifosfolipidos

Mujeres sanas: 5% (LAC) y (ACA) con un numero

excesivo de embarazos fracasados.

Las mujeres con antecedente de aborto del

primer trimestre y una concentracin alta de
anticuerpos, tienen un ndice de recurrencia de
abortos de hasta 70%

TRATAMIENTO
American College of Obstetricians and
Gynecologists (2005):

ASA

Hepari
na

Administrar dosis reducidas de cido

acetilsaliclico, 81 mg diarios por va
oral.
Heparina no fraccionada, 5 000 U por
va
subcutnea cada 12 h

Anomalas
aloinmunita
rias

Rechazo materno de los

antgenos extraos del
padre
Sobreexpresin de
linfocitos NK y
anticuerpos
linfocitotoxicos

Tratamie
nto

Inmunizacin con clulas

paternas
Leucocitos de un tercer
donador
Infusin de membrana
trofoblastica
Inmunoglobulina IV

TROMBOFILIAS
HEREDITARIAS
Resistencia a la protena C activada (aPC)
Secundaria a una mutacin del factor V de Leiden u
otro
Actividad reducida o ausente de antitrombina III;
Las mujeres con abortos recurrentes
y
alguna trombofilia no obtienen
beneficios del cido acetilsaliclico o
la heparina.

FACTORES
ENDOCRINOS
8-12% secundarios a factores endocrinos

Defecto de la fase
ltea.

Dficit de
progestero
na

Sx. De
Ovario
poliquistic
o o
Mujeres con oligo
anovulacin
Mayor riesgo de
aborto
Mecanismos: LH,
hiperinsulinemia

ndice de abortos
espontneos y
malformaciones
congnitas mayores
ms alto
Tx. Regulacin
metabolida

Diabetes
Mellitus

 Deficiencia de yodo: No.

Excesivo de abortos.
Autoanticuerpos
tiroideos
Medir TSH

Hipotiroidis
mo

Infecciones
Pocas provocan aborto
del 1er. trimestre
Poco comn que sea de
manera recurrente

La cronologa y
profundidad de la
valoracin de las
mujeres con abortos
recurrentes depende de
la edad materna, la
infecundidad
concomitante, los
sntomas y el grado de
ansiedad.

Valoracin
y
tratamient
o

cariotipo de los padres

valoracin de la cavidad uterina
pruebas para descartar sndrome
de anticuerpos antifosfolpidos.

ABORTO
INDUCIDO

ABORTO INDUCIDO
Enfermedades mdicas
y quirrgicas son
indicaciones para
interrumpir el embarazo.

Interrupcin mdica o
quirrgica del
embarazo antes de la
viabilidad fetal.

Aborto teraputico

Clasificacin
Aborto electivo
(voluntatio)

Descompensacin
cardiaca persistente, en
especial con
hipertensin pulmonar
fija, vasculopata
hipertensiva o diabetes
avanzadas y cncer.
Prevenir el nacimiento
de un feto con una
deformidad anatmica,
metablica o mental
importante

Violacin o incesto

ABORTO ELECTIVO
La interrupcin del embarazo antes de la viabilidad a
solicitud de la mujer, mas no por razones mdicas

Enabril de 2007, la
Asamblea Legislativa del Distrito Fede
ral
deCiudad de Mxico, aprob la
despenalizacin de la prctica del
aborto inducidoa peticin de la mujer
hasta las doce semanas de
embarazo.

TCNICAS PARA EL
ABORTO DEL PRIMER
TRIMESTRE

ABORTO QUIRRGICO
El embarazo se puede extraer mediante ciruga a travs del cuello
uterino dilatado o por va transabdominal por histerotoma o
histerectoma

Tcnica transcervical (<14-15semana):

Dilataci
n
cuello

Raspad
o
mecni
co

Legra cortante
Profilaxis
Legrado por succin
con
antimicrobia
Aspiracin
nos
Aspiracin manual (jeringa)

Con o
sin
succin
Reducen
infecciones
40%

Doxiciclina
100mg V.O.
c/12h por
7das

Las complicaciones aumentan despus del primer trimestre (perforacin, laceracin

cervical, hemorragia, extraccin incompleta, infecciones)

Dilataci A partir de las 16 semanas

ny
evacuaci
n

Antes de la destruccin mecnica y evacuacin

de las partes fetales, se debe dilatar en forma
amplia el cuello uterino
Dilatadores de metal o higroscpicos.
Una vez que se extrae el feto, se utiliza una legra
con aspiracin para extraer la placenta y el tejido
restante.

Dilataci evacuacin por succin del contenido

ny
intracraneal
extracci
n

DILATADORES
HIGROSCPICOS
Reducen el trauma de la dilatacin

Dilatan de forma lenta

Atraen agua de los tejidos cervicales (proteoglucanos) y se expanden

Laminaria
Provienen de los
tallos de Laminaria
digitata / japonica
Pequeos: 3-5mm
Medianos: 6-8mm
Grandes: 8-10mm

Sintticos
Lamicel: esponja de
polivinilacetal
impregnada con
sulfato de magnesio
anhidro
Dilapan-S: barra con
base de hidrogel

Aseo del
cuello

Solucin de
povidona yodada

Se sujeta
porcin
anterior con
pinza

Introduccin
del dilatador

Con pinza de anillos

La punta debe
descansar a nivel del
orificio interno

4-6h

Lamina
ria
dilatad
a
(clicos
)

Prostaglandin
as

fondo de saco
vaginal
posterior para
ayudar a la
dilatacin.

400 mg de
misoprostol

TCNICA DE DILATACIN Y
LEGRADO
Espejo vaginal y
limpieza del
cuello

Labio cervical
anterior se
sujeta con pinza
con dientes

Analgesia (5ml
lidocana) por
inyecciones
paracervicales
(plexo
Frakenhauser)

Se elije tamao
de cnula

4to y 5to dedo

descansan sobre
perin y glteos
introduccin del
dilatador

Se mide
profundidad e
inclinacin del
tero con
histermetro

Cnula de
succin se dirige
al fondo luego al
orificio interno y
se gira en forma
circunferencial

Se introduce
legra para
extraer
fragmentos
placentarios o
fetales restantes

COMPLICACIONES
Perforacin uterina (aumenta si tero en
retroversin)

Lesiones intra-abdominales laparotoma o laparoscopia

Lesiones intestinales no dx peritonitis grave y
septicemia

Laceracin cervical

Hemorragia uterina
Sinequias uterinas
Insuficiencia cervicouterina
Coagulopata de consumo repentina

ASPIRACIN MANUAL

Procedimiento de consultorio usado en caso de muerte embrionaria o

fetal y abortos electivos.
<12 semanas, hemorragia aumenta despus de este periodo.

Jeringa de 60ml crea

vaco (60 mmHg) y se
<8 semanas
preparar cuello
fija ainnecesario
una cnula

Introduccin va
transcervical

>8 semanas: dilatadores osmticos (da anterior) o misoprostol 2-4h

antes)
Anestesia: bloqueo paracervical con o sin sedacin IV o sedacin
consciente.

ABORTO MEDICO
Antiprogestgeno:
mifepristona Inhibe
contracciones inducidas
por progesterona
Antimetabolito:
metotrexato Inhibe
contracciones inducidas
por progesterona
Prostaglandina:
misoprostol Estimula
Alternativa
directamente
aceptable
en al
miometrio <49
embarazos

das

CONTRAINDICACIONES
Alergias a los
frmacos

Coagulopata o
uso de
anticoagulantes

DIU

Anemia
pronunciada

Hepatopatas

Trastornos
cardiovasculare
s

Enfermedades
convulsivas
activas

Enfermedades
suprarrenales o
que requieran
tx con
glucocorticoides

La hemorragia y los clicos son ms intensos que los sntomas

de la menstruacin
Analgsico narctico

Aborto mdico en las primeras etapas es muy eficaz 90-98%

EMBARAZO
ECTPICO

DEFINICIN
Implantacin del
blastocisto fuera del
revestimiento
endometrial
2% Embarazos en el primer
trimestre
6% muertes ligadas al
embarazo
5% muertes maternas en
pases desarrollados (OMS)

CLASIFICACIN

FACTORES DE RIESGO

Despus de un embarazo
ectpico, la posibilidad de
otro es de 10%

EMBARAZO TUBARIO
1. Ampolla
2. Istmo
3. Intersticial
4. Fimbria
50% Ampollares permanecen en la luz tubrica
85% se conservan en la capa muscular

ROTURA TUBARIA
Casi siempre es espontnea, ocasionalmente ocurre
despus del coito o exploracin buimanual
Istmo primeras semanas
Intersticial ms tarde
Clnica
Signos y sntomas
de hipovolemia

Hemorragia cesa

ABORTO TUBARIO
Productos de concepcin
salen a cavidad peritoneal

Embarazos ampollares
Clnica
Hemorragia

Separacin completa de placenta

Detectada en la
unin placentapared tubaria

Gotea a travs
de la salpinge

Obst
ruc

Sangre hacia cavidad

peritoneal
Acumulacin en fondo de
saco rectouterino

Algunos productos
permanecen en la trompa

cin

Hematosalpinge

Persiste hemorragia

EMBARAZO ABDOMINAL
Aborto tubario

Rotura intraperitoneal

Expulsin incompleta Hemorragia

Expulsin completa
Hacia cavidad
peritoneal

Conserva unin placentaria

Se reimplanta en cualquier otro sitio

Embaraz
o
abdomin
al

Se reabsorbe

Permanece en
fondo de saco,
litopection

EMBARAZO DE
LIGAMENTO ANCHO
Implantacin de cigoto en mesosalpinge
Salpinge se rompe donde no
est cubierta de peritoneo
Contenido gestacional sale
hacia donde se encuentran
los pliegues del ligamento
ancho

EMBARAZO
INTERSTICIAL Y
CORNUAL

Cornual porcin superior y lateral de la cavidad

uterina
Intersticial porcin intramural proximal de la salpinge
Se rompen a las 14-16 semanas
Clnica
Hemorragia abundante

EMBARAZO
HETEROTPICO
Embarazo uterino que coexiste con un segundo
embarazo con ubicacin extrauterina
Incidencia 1 en 7,000 casos
Tcnicas de reproduccin
asistida
[hCG] que se elevan
postaborto
Fondo uterino ms grande
que en fechas
menstruales
Varios cuerpos lteos
Ausencia de hemorragia
vaginal
Datos de embarazo

CUADRO CLNICO
Retraso menstrual variable, seguido
de:
Hemorragia leve o manchado vaginal
(60-80%)
Dolor plvico o abdominal (95%)
Hipersensibilidad abdominal y plvica
(75%) Ruptura
Cambios uterinos
Cambio de posicin
Crecimiento

Signos vitales

DIAGNSTICO
Ultrasonido Transvaginal
Determinaciones de hCG-
Determinacin de Progesterona
Otros: Biometra Hemtica

ULTRASONIDO
TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL
Patrn
endometrial
trilaminar (E
98%, S 38%)
Acumulaciones
anecoicas de
lquido saco
gestaciona
intrauterino

ANEXOS
Tumor
Halo/Anillo
tubrico
Con doppler
Anillo de fuego
circulacin
placentaria
alrededor de
tumor anexial

FONDO DE SACO
Lquido Libre
Peritoneal
Hemorragia
intraabdominal

ESTUDIOS DE
LABORATORIO
Determinacin de
HCG-

Determinacin de
Progesterona

10-20 mUI/ml (99%)

1,500 mUI/ml sin
embarazo
intrauterino
comprobado con
USG
En embarazos
uterinos el valor se
duplica a las 48h
(50% )

20 ng/mL
excluye embarazo
ectpico
< 5 ng/mL
Embarazo ectpico/
Embarazo
intrauterino con
feto muerto

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
LAPAROSCPICO
SALPINGOSTOMA

Embarazo < 2cm

Ubicado en 1/3 distal de la trompa

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
SALPINGECTOMA

TRATAMIENTO MDICO
METOTREXTATO
Antagonista del cido flico
Candidata: mujer asintomtica, motivada y
condescendiente

TRATAMIENTO
EXPECTANTE
hCG menor a 200mUI/ml (estables o disminuyendo)
Slo embarazo ectpico tubario.
Concentracin seriada de hCG-b en
descenso.
Dimetro de la tumoracin ectpica menor
de 3.5 cm.
Ausencia de datos de hemorragia
intraabdominal o
Rotura por medio de ecografa transvaginal.

Intervalo de rotura 14
das

EMBARAZO ABDOMINAL
Deformacin:
Asimetra facial o
cranea y
anomalas
articulares.
Malformaciones:
Hipoplasia de las
extremidades y
anomalas del
SNC

EMBARAZO OVRICO
Principal factor de riesgo Uso de DIU

Tratamien
to

Reseccin
ovrica en
cua o
quistectom
a
Metotrexato

Ooforectomi
a
Laparoscopia
para extraer
o ablacin
con lser.

EMBARAZO
CERVICAL
Tcnicas

de
reproducci
n
asistida

Dilatacin
y legrado
previo

Implantacin en la
pared cervical
fibrosa
del endocervix

Hemorragia vaginal
indolora
Dolor abdominal
Fondo uterino
ligeramente
hipertrfico

TRATAMIENTO
Legrado y
taponamiento

Metotrexat
o
Cloruro de potasio (+ de
6 sem.)

EMBARAZO EN LA
CICATRIZ DE UNA CESREA
Incidencia 1: 2000 embarazos
5-6 sem. hasta el 2 trimestre

Metotrexat
o

Legrado

Reseccin
histeroscp
ica

Laparotom
ao
laparoscopi
a

EMBARAZO
MOLAR

DEFINICIN
Enfermedad trofoblstica gestacional benigna
Se caracteriza por:
Degeneracin
hidrpica y el
edema del
estroma
vellositario
Ausencia de
vascularizacin
en las
vellosidades
coriales
Proliferacin
del epitelio
trofoblstico

EPIDEMIOLOGA Y
FACTORES DE RIESGO
Edad
Embara
zo
molar
previo
Otros

Adolescentes y mujeres
36-40 aos
1,5% mola completa
2,7% mola parcial
Anticonceptivos orales
Antecedente de aborto

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Macroscpicam
ente

Vesicular

Microscpicam
ente

Ausencia
de tejido
embrionari
o y de
amnios

Potencia
l
maligno
Ausencia
de vasos
sanguneos
vellosos

85%
Diploide y de
origen paterno

Proliferaci
n del
epitelio
trofoblastic
o

Degeneraci
n
hidrpica y
edema
velloso

MOLA HIDATIFORME
PARCIAL
Tejido embrionario
y/o amnios

Degeneracin
hidrpica
Cariotipo triploide: 69,XXX, 69,XXY o 69,XYY
Hiperplasia
trofoblstica fetal
(sincicitrofoblasto)
Se conservan las
vellosidades con
circulacin
fetoplacentaria
funcional.

EMBARAZO MOLAR
GEMELAR
Embarazo
molar
diploide
completo

45
%
70
%

28
semana
s
RN
sobreviv
i

Embarazo
normal

Supervivencia del feto normal

coexistente es variable:
Establecimiento del dx
Problemas como preeclampsia o
hemorragia.

CUADRO CLNICO
Amenorre
a
Crecimien
to uterino
ms
rpido

Trofoblast
o

Nusea y
vmito

Hemorragi
a uterina

Preeclamp
sia

25-60%
quistes de
la teca
lutenica

Sistema
venoso
plvico

Invasin
de
parnqui
ma
pulmonar

Enfermed
ad
trofoblsti
ca
persistent
eo
metstasi
s
manifiest
a

DIAGNSTICO

hCG >200000 mUI/ml

Expulsin espontnea 16 semanas

TRATAMIENTO
Evacuacin de la mola
Aspirado manual endouterina
o Legrado con succin
Induccin del trabajo de parto
o histerotoma
Histerectoma en bloque

Seguimiento regular
No embarazo durante 6 meses
hCG 48 hrs tras la
evacuacin, y c/1-2 sem.
Monitoreo de hCG c/mes por
6 meses.

Mediana de tiempo para

llegar a las cifras
indetectables:
Mola parcial 7 sem.
Mola completa 9 sem.

VIGILANCIA
BH, tiempos de coagulacin, funcin
renal, niveles de hCG, Tele de trax, USG
obsttrico.

Pos evacuacin

Exploracin ginecolgica en
c/consulta.

Niveles de hCG

CriteriosQue
deniveles
sospecha
de malignidad
de hCG 10% en 3

Niveles de hCG se mantenga en

meseta +/- 10% los das 1,7,14,21
pos evacuacin.

mediciones los das 1,7 y 14 pos

evacuacin.

Niveles detectables a los 6 meses pos

evacuacin.

Metodo de planificacin familiar: Anticonceptivos hormonales.

Nuevo embarazo a los 6-12 meses de la remisin completa.

QUIMIOTERAPIA PROFILCTICA
Criterios de Berkowtz

Actinomicina 1,25 mg/m2 dosis nica

BIBLIOGRAFA
Ginecologa, J. Gonzlez-MerloyE. Gonzlez Bosquet,
9 edicin. Elsevier Espaa, 2014. Captulo 2, 22-43p.
Berek JS. Berek y Novak Ginecologa. 15a ed. Mxico:
Wolters Kluwer; 2013. 1539 p.
Willimas, Obstetricia 9 edicin.