Caso Clnico

Dermatomiositis
Christel Horner Osses
Oscar Muoz Soto
Edgar Vsquez Carrasco
CCR Padre las Casas
Mayo 2016

Que es Dermatomiositis?
Corresponde a una miopata inflamatoria idioptica, de etiologa autoinmunitaria que
afecta fundamentalmente al msculo esqueltico y a la piel. Se caracteriza por un
proceso inflamatorio no supurativo con predominio de inflamacin linfocitaria.
Anticuerpos
circulantes frente
antgenos musculares
(antiJo 1, anti-Mi,
anti-Pm1, anti-Pm/Scl)

Linfocitos y
macrfagos

Invaden fibras
musculares

Necrosis de clulas
endoteliales

secundario de las
fibras musc. con
presencia de
microinfartos

Isquemia

Perdida de capilares

Dres. E. Herrera, M. Frieyro y A. Matilla, Tema 26 Dermatomiositis

Enfermedades sistmicas y del aparato locomotor. Cap. 14, Ballester, dir.

Manifestaciones musculares:

Manifestaciones cutneas:

Debilidad simtrica de la
musculatura proximal de las
extremidades y de los msculos
flexores anteriores del cuello.

- Aparecen antes que las musculares

- Suele evolucionar durante semanas o

meses, aunque en ocasiones progresa
rpidamente hasta provocar debilidad
incapacitante.

- Eritema violceo poiquilodermico:

Lesiones de poiquilodermia simtrica, con reas
hipo o hiperpigmentadas, atrficas y con
telangiectasias prominentes y marcada
fotodistribucin.

- Puede asociarse dolor y sensibilidad

a la presin de los msculos afectos.
- La afectacin de la musculatura
estriada del tercio superior del
esfago puede provocar que se asocie
dificultad en la deglucin y la
respiracin, lo que puede
acompaarse de aspiracin,
regurgitacin y neumonas.

Dres. E. Herrera, M. Frieyro y A. Matilla, Tema 26 Dermatomiositis

Enfermedades sistmicas y del aparato locomotor. Cap. 14, Ballester, dir.

 Manifestaciones

pulmonares:

Manifestaciones

- Disfona por afectacin farngea.

- Arritmias

- Neumonas por aspiracin.

- Cor pulmonale

cardiacas:

- Insuficiencia respiratoria por afectacin

costal o diafragmtica.
Manifestaciones

gastrointestinales:

- La miositis farngea y esofgica alta

condicionan disfagia proximal.

Enfermedades sistmicas y del aparato locomotor. Cap. 14, Ballester, dir.

Contextualizacin
Objetivo General
Disminuir la brecha de atencin a pacientes que requieren de
rehabilitacin en el marco de manejo de la APS, facilitando el
acceso a espacios adecuados para el desarrollo, de rehabilitacin y
entregando prestaciones eficaces, eficientes de calidad.
Poblacin
Pacientes de la comuna que presentan discapacidad fsica
moderadas a severas, transitorias o permanentes, que requieran
acceder a un servicio de Rehabilitacin Integral.

Antecedentes personales

Nombre: H.P
Edad: 45 aos.
Previsin: Fonasa.
Estado civil: Casado.
Ocupacin: Conductor de camin.
Diagnostico: Dermatomiositis.
Obs. Adenoma suprarrenal D.

Frmacos
Cotrimoxasol
Elcal
Acido flico
Metotrexato
Metilprednisolona
Paracetamol
Propanolol
tramadol

Genograma
O

Hector

Judith

Leyendas de relaciones emocionales

2 Distante
3 Armona
1 Amor

Evaluacin
ANAMNESIS REMOTA

ANAMNESIS ACTUAL

Usuario relata que desde

fines de febrero aprox.
Comenz a sentir dolor al
tragar y al tercer da
debilidad muscular,
especialmente en piernas y
luego brazos, adems
comenz a tener heridas
en su piel, lo que le llev a
consultar mdico.

Usuario ingresa caminando

con bastn, acompaado de
su esposa. Relata sentirse
dbil y no poder realizar sus
actividades como antes, se
cansa muy rpido y le duelen
espalda brazos y piernas.
Adems, el usuario cuenta
que presenta dificultades
para tragar conjunto de dolor
y dice que su voz esta
disfonica.

MOVILIZACIN
ACTIVA

Presenta
Rangos
funcionales
Limitacion
ABD D
Limitacion
flexores de
cadera
Limitacion
extensores
de cadera

MOVILIZACION
PASIVA
No presenta
dolor al
realizarla y
rangos son
funcionales

SENSIBILIDAD

SUPERFICIAL
Tacto fino alterada
Dolorosa alterada
Trmica conservada

PROFUNDA
Cinestesia conservada
Barestesia alterada
Estereognosia conservada

FUERZA MUSCULAR
MMSS D

Flex hombro M3
Ext hombro M3
Flex codo
M4
Ext codo
M4
Flex mueca M4
Ext mueca M4

MMSS I

M3
M3
M4
M4
M4
M4

MMII D

Flex cadera M3
Ext cadera M3
Flex rodilla M4
Ext rodilla M4
Plantiflex M4
Dorsiflex M4

MMII I

M3
M3
M4
M4
M4
M4

INSPECCION
FRONTAL

SAGITAL

Anterior:
Elevacin de
arcos
internos de
ambos pies
Patelas
divergentes
Cresta iliaca
derecha mas
elevada
Elevacion de
hombro izq.
Posterior:
Elevacin
EIPS D

Retroversion
plvica
Rectificacion
lumbar
Cifosis dorsal
Anteposicion
de hombros,
cabeza y
cuello

TRANSVERSO
No hay
rotaciones

TRANSICIONES
SUPINO - SEDENTE
Movimiento comienza
con un giro, realiza
contraccin concntrica
I y excntrica D,
apoyando su mano izq,
baja ambas piernas de
la camilla a medida que
realiza el sedente.

SEDENTE RELAJADO A
SEDENTE ERGUIDO
Movimiento parte desde
zona lumbar apoyando
ambas manos y
elevando tronco
superior, realizando
contraccin concntrica
de extensores de tronco
y contraccin
excntrica.

TRANSVERSO
Realiza inclinacin del
tronco hacia anterior y
se implusa con ambas
manos, realiza
contraccin concntrica
de flexores de tronco y
ecntrica de
extensores.La base de
sustentacin es amplia y
realiza apoyo de
talones cuando paa la
lnea media cambia la
activacin muscular y
termina la posicin
erguido con retroversin
pelvica

DESPLAZAMIENTOS DE PESO
Hacia anterior

Hacia posterior

Lateral D

Lateral I

Movimiento
comienza con un
giro, realiza
contraccin
concntrica I y
excntrica D,
apoyando su
mano izq, baja
ambas piernas
de la camilla a
medida que
realiza el
sedente.

Movimiento
parte desde zona
lumbar apoyando
ambas manos y
elevando tronco
superior,
realizando
contraccin
concntrica de
extensores de
tronco y
contraccin
excntrica.

Movimiento
parte desde
tronco inferior
elevando glteo
izq. Realiza
contraccin
concntrica der.
Y excntrica izq.

Movimiento
parte desde
tronco inferior
elevando glteo
der. Realiza
contraccin
concntrica izq.
Y excntrica der.

REACCIONES AUTOMATICAS
ENDEREZAMIENTO
Disminuidas

EQUILIBRIO
Disminuidas

PROTECCION
Disminuidas

BALANCE
ESTATICO
Logra bipedestacin
estable con base de
sustentacin mas amplia,
pelvis en retroversin.
Romberg: Al disminuir la
base de sustentacin hay
minima presencia de
tambaleo.

BALANCE DINAMICO
TUG 11,2

BALANCE
ESTATICO
Logra bipedestacin
estable con base de
sustentacin mas amplia,
pelvis en retroversin.
Romberg: Al cerrar los
ojos aumenta el
tambaleo y comienza a
realizar movimientos con
brazo izquierdo, si
embargo, mantiene los
pies fijos.

MARCHA

Alteracin en la fase de oscilacin por debilidad muscular de

cudriceps e isquiotibiales.

T.O

PROBLEMAS
KINESICOS
PRIMARIOS: INFLAMACIN MUSCULAR

SECUNDARIOS:
ASIMETRA DE HOMBROS
RECTIFICACIN COLUMNA LUMBAR
RETROVERSION PLVICA
DESCARGA DE PESO EN HEMICUERPO I
ALTERACION EN TRANSICIONES
ALTERACION EN DESPLAZAMIENTOS DE PESO
(REACCIONES AUTOMATICAS)
DISMINUCION DE FUERZA GLOBAL CON
PREDOMINIO PROXIMAL
LIMITACION RANGO DE MOV. ACTIVO DE
HOMBRO Y CADERA
ALTERACION DE LA MARCHA, FASE DE
OSCILACION

Evaluacin Patologa Vocal

Sintomatologa
Disfona
Sensacin de
constriccin en el
cuello
Sensacin de cuerpo
extrao en la garganta
Odifonia
Fatiga vocal
Opresin respiratoria

NO PRESENTA
Antecedentes Mrbidos y
Teraputicos

Conductas mal uso

vocal
Carraspea
constantemente

HALLAZGOS PATOLOGIA VOCAL

TMF 10 s

Dificultad para lograr agudos

TME 9 s

Hipertona musculatura
infrahioidea y suprahioidea

R(1)A(2)S(2)A(1)T(2)

Disminucin movilidad larngea

Tipo respiratorio costal alto

Modo respiratorio nasal

Resonancia adecuada

Rango de movilidad
Mentn al pecho: 3 cm
Mentn-hombro derecho:20
cm
Mentn-hombro izquierdo:
15 cm
Extensin cabeza: 20 cm

Evaluacin Clnica de la
Deglucin
Higiene vocal
adecuada
Anatoma oral
adecuada
Hipotona msculos
masetero, buccinador y
orbicular de los labios e
hipertona msculos
suprahioideos e
infrahioideos

Funcin mandibular
adecuado
Funcin labial adecuado
Funcin lingual
adecuada
(dificultad
articulacin de /r/
v.m de manera
aislada)

Sensibilidad larngea y
bucal conservada
Funcin larngea
Adecuado
Funcin esfnter
velofaringeo adecuado

(Gonzalez-Toledo;2000)

SOLIDO

SEMISOLIDO (5ml)

Etapa preparatoria oral:

Adecuado
Etapa oral: adecuado
Etapa farngea:
-Adecuado
Despus de deglutir se
observa:
- Alimento en los surcos
laterales
- Alimento bajo la lengua

Etapa preparatoria oral:

Sale alimento fuera de la
boca
Etapa oral: adecuado
Etapa farngea:
-Retardo elevacin hueso
hiodes y cartlago tiroides
-Retardo reflejo deglucin
- Presencia de tos y voz
hmeda
Despus de deglutir se
observa:
- Alimento en los surcos
laterales
- Alimento paladar duro

LIQUIDO (5ml)
Etapa preparatoria oral:
Adecuado
Etapa oral: adecuado
Etapa farngea:
-Retardo elevacin hueso
hiodes y cartlago tiroides
-Retardo reflejo deglucin
-Presencia de tos

(Gonzalez-Toledo;2000)

Diagnostico Multidisciplinario
Usuario 45 aos de edad, presenta una patologa inflamatoria
drmica-muscular autoinmune que cursa con dolor y paresia
globalizada con predominio proximal, lo que genera fatiga muscular
global y disfona funcional de base orgnica (Le Huche,1993) y
disfagia neurognica (Gonzlez,2000) . Lo que repercute en
actividades diaria como: aseo personal, vestuario, movilidad en la
comunidad y restringe su participacin en el mbito laboral, familiar
y social.

Objetivo General

Que el usuario logre la independencia en

los contextos de hogar, comunidad y
laboral.

Objetivos Especficos

Actividades

Educar al paciente respecto a su patologa y

cuidados
Kinsicos
Mejorar esquema corporal

Elongacion pectoral mayor

Fomentar carga de peso en hemicuerpo D
Disociacin cintura plvica

Aumentar fuerza muscular global

Aumentar rango de mov. Activo de hombro y
cadera
Mejorar control de tronco
Mejorar transiciones
Mejorar marcha

Fortalecimiento periescapular
Fortalecimiento flexores, extensores, abd y
add de hombro
Fortalecimiento abdominal
Fortalecimiento flexores, extensores, abd y
add de cadera.
Favorecer flexin de cadera

Fomentar reacciones automticas

Favorecer desplazamiento de puntos clave

Objetivos Especficos

Actividades

Terapia ocupacional.
Que el usuario logre independencia en
aseo personal

- Educacin en contexto real sobre tcnicas para

facilitar el aseo personal
- Realizar en contexto real simulaciones del aseo
personal.

Que el usuario logre independencia en

movilidad en la comunidad

- Entrenamiento de marcha en diferentes terrenos

y superficies.
- Reestructurar una rutina en la que incluya las
funciones de ir a comprar a supermercados cerca
de su hogar, ejercicios en el hogar, incluyendo
pausas para evitar la fatiga

Que el usuario logre reintegrarse al

trabajo

- Evaluacin en conjunto sobre su puesto de

trabajo.
- Educacin y realizacin sobre tcnicas
ergonmicas que faciliten la ejecucin en su
puesto de trabajo.
- Educacin y realizacin sobre estrategias de
proteccin articular y fortalecimiento muscular
en el trabajo

Fonoaudiolgico

Restablecer la funcionalidad vocal

Clasificacin Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF)
Estructura y funcin

-Reducir tonicidad muscular larngea

extrnseca e intrnseca
-Relajar musculatura suprahioidea e
infrahioidea
-Corregir tipo respiratorio
-Aumentar TME /s/
-Aumentar TMF /a/
-Lograr una adecuada coordinacin
fono-respiratoria

Actividades

-Lograr una produccin econmica de

la voz
-Reactivar la calidad fonatoria

Participacin

-Lograr la comunicacin oral efectiva

en el contexto familiar, social y
laboral.

Fonoaudiolgico

Que el usuario logre una alimentacin oral segura, efectiva y

confortable
Clasificacin Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF)
Estructura y funcin

- Relajar musculatura infrahioidea y

suprahioidea
- Aumentar tonicidad musculatura
peri-orbicular
- Reactivar la elevacin larngea
- Reactivar reflejo deglutorio

Actividades

-Compensar con maniobras

posturales
- Lograr una alimentacin eficaz en
semislidos
-Lograr una alimentacin eficaz en
lquidos

Participacin

Lograr una alimentacin eficaz en el

contexto familiar y social.

Pronstico Funcional
Favorable, ya que el usuario se adhiere a tratamiento
farmacolgico y en CCR, con evolucin positiva.

Bibliografa
Velasco, M. M., Arreola, V., Clav, P. E. R. E., & Puiggrs, C. (2007). Abordaje
clnico de la disfagia orofarngea: diagnstico y tratamiento.Nutr Clin
Med,1(3), 174-202.
Le Huche, F., & Allali, A. (1993). La voz: patologa vocal. Semiologa y disfonas
disfuncionales.La voz: patologa vocal. Semiologa y disfonas disfuncionales.
Gonzlez, L. L., & Enterra, P. G. (2006). Tratamiento de la disfagia
orofarngea.Endocrinologa y nutricin,53(5), 309-314.
Adrin, J. A., Casado, J. C., Rodrguez-Parra, M. J., & Gonzlez, M. (2003).
Evaluacin funcional y tratamiento logopdico de pacientes con disfona:
resultados de una intervencin interdisciplinar de la voz en el mbito
hospitalario.Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa,23(1), 9-19.