Hemostasia, hemorragia y

transfusin

Hemorragia
Salida de sangre del sistema vascular por solucin
de continuidad.

Hemostasia
Cese de la hemorragia
Fisiolgica
Quirrgica

Hemostasia
Componentes
Pared vascular
Clulas sanguneas (plaquetas)
Sistema de la coagulacin
Sistema fibrinoltico

Hemostasia
Pared vascular
Espasmo vascular (vasoconstriccin)
Endotelio intacto
Fluidez sangunea (carga -)
Clulas endoteliales

Hemostasia
Clulas endoteliales
Efectos pro y anti-coagulantes
Sintetizan:

Prostaciclina (vasodilatador y antiagreg. plaq.)

Trombomodulina (inactiva trombina)
Activador de plasmingeno tisular
Factor Von Willebrand
Inhibidor de activador de plasmingeno
xido ntrico (vasodilat., antiagreg. plaq.)
Tromboplastina (pro.coagulante)
Factor activador de plaquetas

Hemostasia
Clulas endoteliales

Hemostasia
Sistema de la coagulacin

Conversin de protrombina en trombina

Conversin de fibringeno en fibrina
Organizacin fibrosa del cogulo

Hemostasia
Factores de la coagulacin

Hemostasia
Sistema fibrinoltico
Fibrinolisis: disolucin del cogulo
Prekalicrena
Plasmingeno

XIIa
Kalicrena

Activadores
(uroquinasa, tisularPA)
Plasmina

interfiere

Adhesin plaquetaria
Fibrina

Productos solubles
PDF, dmero D, fragmento E

Hemostasia
Sistema fibrinoltico

Hemostasia
Sistema fibrinoltico
Inhibidor activador
plasmingeno

PAI-1

libera

Clula endotelial

inhibe

Libera en stress, dao

tPA

Eficaz si hay fibrina

estimula

Activador tisular
plasmingeno

Protena C

Hemostasia
Anticoagulantes naturales
Antitrombina III
Impide activacin firingeno, F. V, VIII
Inhibe agregacin plaquetas

Protena C
Activada por trombina + trombumodulina
en superficie cel endotelial
Inactiva F. V, VII

Hemostasia
Plaquetas

Hemostasia
Plaquetas
F. vW

Lesin endotelial (colgeno)

Desgranulacn
plaquetaria

Adhesin plaquetaria
(Integrinas, adhesinas)

Tromboxano A2

Tapn plaquetario
(agregacin)
Trombina

ADP

Ca
Serotonina

Fibringeno
FP4

Hemostasia
Plaquetas
Fosofolpidos de membrana
plaquetaria
Inhibic.

estimul.

AMPc

Fosofolipasa A2
Trombina
Colgeno
ADP

Acido araquidnico
Aspirina

Inhibic.

Tromboxano A2
(vasoconstriccin y agregacin plaquetaria)

Hemostasia
Medicin
Plaquetas
Contaje

Necesario, pero no suficiente

> 80.000 no hemorragia
< 20.000 hemorragia espontnea
< 10.000 riesgo vital

Tiempo de hemorragia
Funcional
Utilidad real controvertida

Test de agregacin (% plaquetas funcionales)

Hemostasia
Medicin
Factores de coagulacin
Tiempo de protrombina
Va extrnseca
V, VII, X, II, I

PTT
Va intrnseca
V, VIII, IX, X, XI, XII, II, I

Fibringeno, PDF, dmero D

INR

Hemostasia
Anticoagulacin
Factores dependientes de vitamina K
II, VII, IX, X

Sintrom y dicumarnicos: bloquea sntesis de

factores dep. Vit K
Vitamina K o FFP

Heparina: bloquea activacin factor X

Sulfato de protamina

Hemostasia
Estados de hipercoagulabilidad

Riesgo de
tromboembolismo

Hemostasia
Trastornos plaquetarios
Cualitativos
Adhesin
Agregacin
Secrecin

Cuantitativos
Aumento destruccin
Disminucin produccin

Hereditarios
Adquiridos (ms frecuentes)

Alteraciones plaquetarias
Adquiridas cualitativas

Antiinflamatorios
Antibiticos: cefalosporinas,...
Insuficiencia renal y heptica
Alcohol
Alteraciones mieloproliferativas

Alteraciones plaquetarias
Trombocitopenia
PTI, CID
Secundarios: infecciones, txicos, neoplasias

Trombocitopatas
Congnitas: tromboastenia de Glanzmann
Adquiridas: antiagregantes

Hemostasia
Defectos de factores de coagulacin
Hereditarios
1:10.000
Hemofilias:
A: F. VIII
B: F. IX
Von Willebrand
Dficits F. I, II, V, VII, XI, XII, XIII
Clnica: hemorragias espontneas o nada anormal
Riesgo quirrgico en casos ignorados

Hemostasia
Defectos de factores de coagulacin
Adquiridos

CDI
Insuficiencia heptica
Dficit vitamina K (ictericia obstructiva)
Anticoagulacin
Hipotermia

Hemorragia
Tipos
Local
Lesin de vasos (rexis)
Diresis (agente traumtico)
Diabrosis (proceso patolgico)
Medidas mecnicas

Difusa (ditesis hemorrgica)

Disfuncin plaquetaria
Presin directa
Defectos de coagulacin
Presin local ineficaz

Hemorragia
Clasificacin (lugar)
Externa
Interna
Cavitaria
Exteriorizable (externa indirecta)

Digestiva: hematemesis, melenas, rectorragia, hematoquecia

Hemopstisis
Hematuria
Otorragia
Epistaxis
Metrorragia

No exteriorizable

Hemotrax
Hemoperitoneo
Hemopericardio
Hemartros

Intersticial: hematoma, equmosis, petequias

Intraparenquimatosa

Equmosis

Hematoma

Hemorragia

Hemorragia
Clasificacin
Tiempo en que se produce

Primitiva
Secundaria
Aguda
Crnica
Recidivante

Origen
Arterial
Venosa
Capilar (en sbana)

Hemorragia
Evaluacin inicial
Factores determinantes
Cantidad
Rapidez
Edad y sexo

Grado de gravedad

Leve: 10%, 500 cc

Grave: 10-30%, 500-1500 cc
Muy grave: 30-60%, 1500-3000 cc
Mortal: > 60%, > 3000 cc

Hemorragia
Fisiopatologa
Cambios hemodinmicos
Disminucin presin venosa central y retorno venoso
Aumento frecuencia cardiaca
Vasoconstriccin generalizada (catecolaminas)

Compensacin de la volemia
Con sangre de rganos de reserva (bazo, piel,...)
Deprivando de sangre a rganos no prioritarios
Hemodilucin (desde espacio extravascular)

Compensacin globular
Aumento de produccin de hemates
3-4 semanas

Hemorragia
Clnica

Palidez, piel fra y sudorosa

Acfenos, bostezos, sed
Taquipnea,
Taquicardia, pulso dbil
Hipotensin
Mareo, prdida de conciencia

Hemorragia
Tratamiento urgente
1. Mantener estabilidad hemodinmica
Reemplazo de volemia
2. Tratar la causa de la hemorragia
Hemostasia

Hemorragia
Tratamiento
Infusin 3 L cristaloides
Responde

No responde
Shock

Hemorragia < 50%

Hemorragia > 50%

2 concentrados GR

No tratamiento
hemosttico especfico

Inestable
Inestable

Plaquetas

2 FFP

Hemorragia
Procedimientos de hemostasia

Mecnicos

Qumicos

Compresin digital
Clamp
Presin: torniquete, maniobra Pringle, cera sea, Sengstaken, vendaje, packing...
Liagadura, clips, reparacin vascular, injerto vascular
Embolizacin arterial
Adrenalina
Sustancias esclerosantes
Hemostticos locales
Colgeno, fibrina, ...
Malla, esponja, pulverizacin

Trmicos

Bistur elctrico (mono y bipolar)

Lser
Fro
Argon
Bistur ultrasnico

Hemostasia quirrgica
Bistur elctrico

Hemostasia quirrgica
Bistur elctrico

Hemostasia quirrgica
Bistur bipolar informatizado: Ligasure

Hemostasia quirrgica

Hemorragia en ciruga laparoscpica

Clampaje vascular provisional

Hemorragia en ciruga laparoscpica

Clips con sistema de cierre (Hem-o-lock)

Hemorragia en ciruga laparoscpica

Punto de sutura hemosttico

Hemorragia en ciruga laparoscpica

Compresin con torunda

Hemostticos locales

Hemostticos locales

Hemostticos locales

Hemorragia en ciruga laparoscpica

Hemostticos locales

Hemorragia en ciruga laparoscpica

Hemostticos locales

Hemostasia
quirrgica
Bistur de ultrasonidos

Bistur bipolar con

computarizacin

Coagulacin intravascular diseminada

Activacin de
Agregacin plaquetaria
Sistema de coagulacin
Fibrinolisis
Depsito de fibrina en microcirculacin
Trombosis
Dao tisular isqumico
FMO
Gran espectro de gravedad

Coagulacin intravascular diseminada

Etiologa
Estados de hipoxia
Shock
Sepsis

Transfusiones masivas
Traumatismos graves
Intervenciones difciles con curso inestable
Tumores malignos

Coagulacin intravascular diseminada

Clnica: Hemorragia
Sitio antes bien coagulado
En sbana, masiva,
incontrolable
Sitio remoto

Laboratorio:

Trombocitopenia
Hipofibrinogenemia
Aumento PDF y dmero D
Alargamiento TP y TTP

Coagulacin intravascular diseminada

Tratamiento
De la causa
Medidas de soporte
Tratar el shock
Del sistema hemosttico
FFP
Plaquetas
Heparina
EACA

Transfusin sangunea

Frmaco potencialmente peligroso

Es un trasplante
Efecto inmunosupresor (por leucocitos)
Enfermos oncolgicos transfundidos: peor evolucin tumoral!

Si no indicacin clara: contraindicacin

Tcnica quirrgica cuidadosa: ahorrar prdidas de sangre
Componentes sanguneos
Mximo aprovechamiento
Mnimo riesgo

Decisin individualizada: riesgo / beneficio (juicio clnico)

De unidad en unidad y re-evaluacin

Transfusin sangunea

Transfusin sangunea

Transfusin sangunea
Objetivos

Transporte de oxgeno
Volumen sanguneo
Hemostasia
Funcin leucocitaria

Transfusin sangunea
Componentes sanguneos

Transfusin sangunea
Indicaciones
Hemoglobina < 10 g/dl, hematocrito < 30%
Pauta clsica

Con adecuado volumen intravascular

Hemoglobina < 7 g/dl, hematocrito < 21%

Decisin individualizada
Juicio clnico

Transfusin sangunea
Indicaciones
Hemorragia masiva
Anemia crnica
Hb < 7 g/dl, het < 21%
Enfermedad coronaria, EPOC, ...: Hb < 10 g/dl
Conseguir Het preop 35-45%
Jvenes sanos
Sintomticos
Ciruga con gran prdida previsible

Transfusin sangunea
Complicaciones infecciosas
Hepatitis B, C:
1 : 30.000150.000

SIDA:
1 : 200.000-2.000.000

Virus leucemia clulas T

CMV
EBV
Sfilis
Malaria

Alternativas a la transfusin

Sangre autloga
Donacin preoperatoria

Hemodilucin
Sustituir 1-3 U de sangre por cristaloides / coloides

Rescate y autotransfusin intraoperatoria

Suplemento Fe oral e intravenoso
Eritropoyetina
Sustitutos de GR
Molculas con Hb