VENTILACION MECANICA

Jose de Jesus Zeckua Durazo RIMI

ANATOMA BSICA DEL

SISTEMA RESPIRATORIO

Va area de conduccin
Su funcin principal

es acondicionar y
dirigir el aire antes
de llegar a los
alvolos. Por lo
tanto calienta y
humedece el aire y
filtra las partculas
extraas
Va area alta:

nariz faringe y
laringe
Mechanical
VaVentilation
area Medscape.com
baja:

Unidades de intercambio
gaseoso
Acino o unidad

respiratoria
pulmonar:
Bronquiolos

respiratorios
Conductos
alveolares
Sacos alveolares
Alvolos

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CONCEPTOS BSICOS DE
FISIOLOGA RESPIRATORIA

VENTILACIN PULMONAR
La ventilacin es el

proceso que lleva el

aire inspirado a los
alvolos.
a. Inspiracin: Se

contraen el diafragma
y los msculos
intercostales
b. Espiracin: Los
msculos
inspiratorios se
relajan

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VOLMENES
Volumen corriente (VC): Volumen de una

respiracin normal.
Volumen de reserva inspiratoria (IRV):
Volumen extra que an puede ser
inspirado sobre el VC.
Volumen de reserva espiratoria (ERV):
Volumen que puede ser espirado en
espiracin forzada.
Volumen residual (RV): Volumen que
permanece en los pulmones despus de una
espiracin mxima.
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CAPACIDADES PULMONARES
Capacidad inspiratoria (IC): Volumen de

distensin mxima de los pulmones. Es la suma de

VC + IRV.
Capacidad residual funcional (FRC): Cantidad
de aire que permanece en los pulmones despus de
una espiracin normal. Es la suma de ERV + RV.
Capacidad vital (VC): Volumen mximo de una
respiracin (mxima inspiracin + mxima
espiracin). VC + IRV + ERV.
Capacidad pulmonar total (TLC): Volumen
mximo que los pulmones pueden alcanzar en el
mximo esfuerzo inspiratorio. VC + IRV + ERV + RV.
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INTERCAMBIO GASEOSO

Difusin
Son cuatro los

factores que tienen

relacin directa con
la difusin de
oxgeno:
Membrana

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alveolocapilar
Volumen
respiratorio por
minuto
Gradiente de
presin de oxgeno
Ventilacin
alveolar

Ventilacin/Perfusin
Unidad normal: V = P
Unidad silenciosa
Unidad V/P alta
Unidad V/P baja

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VENTILACIN MECNICA

OBJETIVOS
a) Objetivos fisiolgicos:
Mantener, normalizar o manipular el

intercambio gaseoso:
Incrementar el volumen pulmonar:
Reducir el trabajo respiratorio:

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b) Objetivos clnicos:
Revertir la hipoxemia.
Corregir la acidosis respiratoria.
Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.
Prevenir o resolver atelectasias.
Revertir la fatiga de los msculos respiratorios.
Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular.
Disminuir el consumo de O2 sistmico o

miocrdico.
Reducir la presin intracraneal.
Estabilizar la pared torcica.
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INDICACIONES
Descision clinica
Estado mental: agitacin, confusin,

inquietud.
Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea,
tiraje, uso de msculos accesorios, signos
faciales.
Fatiga de msculos inspiratorios: asincrona
toracoabdominal, paradoja abdominal.
Agotamiento general de paciente:
imposibilidad de descanso o sueo.
Ventilacion mecanica Articulo de Revision
Revista de Medicina Interna de Mexico

Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2

(< 60 mmHg) con aporte de O2.

Acidosis: pH < 7.25.
Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50
mmHg.
Capacidad vital baja.
Fuerza inspiratoria disminuida.

Ventilacion mecanica Articulo de Revision

Revista de Medicina Interna de Mexico

Clasificacin Ventiladores
Ciclados por presin: ocurre y termina cuando

se alcanza una presin preseleccionada dentro del

circuito del ventilador.
Ciclados por volumen: Se finaliza la insuflacin
cuando se ha entregado el volumen programado.
Ciclados por tiempo: se mantiene constante el
tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen
que se entrega y la presin que se genera.
Ciclados por flujo: el paso a la fase espiratoria
ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor
determinado.
Ventilacion mecanica Articulo de Revision
Revista de Medicina Interna de Mexico

Fases en el ciclo ventilatorio

Insuflacin.- El aparato genera una

presin sobre un volumen de gas y lo

moviliza insuflndolo en el pulmn
(volumen corriente) a expensas de un
gradiente de presin. La presin mxima
se llama presin de insuflacin o
presin pico (Ppico).

Meseta.-El gas introducido en el pulmn se

mantiene en l (pausa inspiratoria) durante

un tiempo para que se distribuya por los
alvolos. ; la presin que se mide en la va
area se denomina presin meseta o
presin pausa
Deflacin.- es un fenmeno pasivo

COMPONENTES DE LA
TCNICA DE VM

Componentes primarios
Modos de ventilacin: Dependiendo de la carga de

trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos

de ventilacin: mandatoria, asistida, soporte y
espontnea.
Volumen: En el modo de ventilacin controlada por
volumen, se programa un volumen determinado
(circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso
adecuado.
Frecuencia respiratoria: en un paciente estable es del
orden de 12 a 16/min
Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es
capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se
sita entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre
la demanda del paciente.

Tiempo inspiratorio. Es el perodo que

tiene el respirador para aportar al enfermo

el volumen corriente. En condiciones
normales es un tercio del ciclo respiratorio.
Por lo tanto la relacin I:E ser 1:2.
Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el
que el ventilador es capaz de detectar el
esfuerzo respiratorio del paciente.
Normalmente se coloca entre 1-1.5 cm/H2O

FiO2: Es la fraccin inspiratoria de oxgeno

que damos al enfermo. En el aire que

respiramos es del 21% .
PEEP: Presin positiva al final de la
espiracin. Se utiliza para reclutar o abrir
alveolos que de otra manera permaneceran
cerrados. Su efecto ms beneficioso es el
aumento de presin parcial de O2 en sangre
arterial en pacientes con dao pulmonar
agudo e hipoxemia grave, adems,
disminuye el trabajo inspiratorio.

Componentes secundarios
Pausa inspiratoria: Tcnica que consiste

en mantener la vlvula espiratoria cerrada

durante un tiempo determinado.
Suspiro: Es un incremento deliberado del
volumen corriente en una o ms
respiraciones en intervalos regulares.
Humidificacion: se utiliza un sistema de
humidificacion en burbujas llamado
humidificacion en cascada.

Componentes
monitorizados
Volumen: En la mayora de los respiradores se monitoriza

tanto el volumen corriente inspiratorio como el espiratorio

Presin: Los respiradores actuales nos permiten
monitorizar las siguientes presiones:
Ppico o Peak: es la mxima presin que se alcanza durante

la entrada de gas en las vas areas.

Pmeseta o Plateau: Presin al final de la inspiracin
durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es
la que mejor refleja la P alveolar.
P al final de la espiracin: Presin que existe en el SR al
acabar la espiracin, normalmente es igual a la presin
atmosfrica o PEEP.
AutoPEEP: Presin que existe en los alveolos al final de la
espiracin y no visualizada en el respirador.

MODALIDADES DE VM

VM CONTROLADA (VMc)
El nivel de soporte ventilatorio es completo,

las respiraciones se inician automticamente y

el patrn de entrega de gases est
programado.
Indicaciones
Disminucin del impulso ventilatorio:
Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio:
Limitaciones
Hay que eliminar el impulso ventilatorio del
paciente para evitar asincronas con el
respirador.

VM ASISTIDA-CONTROLADA
(VMa/c)
En esta forma de ventilacin cada impulso

respiratorio por parte del paciente es

seguido por un ciclo respiratorio
sincronizado por parte del ventilador.
Si este esfuerzo respiratorio del paciente
no ocurre en un perodo de tiempo
(P.control) el respirador enva
automticamente un flujo de gas.

Ventajas
Combina:

Seguridad de la VMC
Posibilidad de sincronizar ritmo
respiratorio del paciente en el respirador.
Asegura soporte ventilatorio en cada
respiracin.
Disminuye la necesidad de sedacin.
Previene la atrofia de msculos
respiratorios (por su carcter asistido).
Facilita el destete.

Inconvenientes
Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es

alto y el pico de flujo o sensibilidad no es

adecuado.
En pacientes despiertos la duracin de los
ciclos respiratorios puede no coincidir con la
programada en el respirador, por lo que a
veces hay que sedar al paciente.
Cuando se usa en pacientes taquipneicos
puede desarrollarse situacin de alcalosis
respiratoria.
Puede aumentar la PEEP.

TCNICAS DE SOPORTE
VENTILATORIO PARCIAL
Tanto el paciente como el respirador

contribuyen al sostenimiento de una

ventilacin alveolar eficaz
PRINCIPALES MOTIVOS PARA UTILIZAR SVP.
Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente
con la accin del respirador.
Disminuir necesidades de sedacin.
Prevenir atrofia por desuso de los msculos
respiratorios.
Mejorar tolerancia hemodinmica.
Facilitar la desconexin de la VM.

V MANDATORIA INTERMITENTE
(IMV)
Propsito
Permitir que un paciente sometido a VM
pueda realizar respiraciones espontneas
intercaladas entre las insuflaciones del
respirador.
Tipos.
No sincronizadas: las ventilaciones mecnicas
son asncronicas con los esfuerzos
inspiratorios del paciente.
Sincronizadas (SIMV): las respiraciones
mecnicas son disparadas por el paciente.

Ventajas.
- Disminuye riesgo de barotrauma
- Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que
origina un aumento del ndice cardiaco.
Inconvenientes.
- Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilacin.
- Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilacin.
- Aumento del trabajo respiratorio.
- Con la no sincronizada puede existir un desfase
entre los esfuerzos de paciente y la ventilacin de la
mquina por lo que puede haber aumento de
volumen y provocar barotrauma.

PRESIN POSITIVA
CONTINUA EN VIA AEREA
(CPAP)
La CPAP es una forma de elevar la presin

al final de la espiracin por encima de la

atmosfrica con el fin de incrementar el
volumen pulmonar y la oxigenacin.
Siempre se utiliza en respiracin
espontnea: el aire entra en los pulmones
de forma natural por accin de los
msculos respiratorios y gracias a una
vlvula en la rama espiratoria se evita que
el pulmn se vace del todo al final de la
espiracin. PEEP sin ventilador

Formas de aplicacin
Con un ventilador a travs del TET.
Con una mascarilla facial o nasal.

Indicaciones
Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).
Destete en EPOC.
Apnea obstructiva del sueo.
Enfermedad respiratoria crnica avanzada.
Limitaciones
En general las mismas que en la PEEP.
Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que debe
estar hermtica.
Aerofagia y vmito.

VENTILACION CON SOPORTE DE

PRESION (VSP)
Modalidad de respiracion asistida en donde

debe de existir respiracion espontanea del

paciente
Es limitado por presion y ciclado por flujo
El paciente determina su VC, FR y Tiempo
inspiratorio
Se utiliza como forma de destete

El esfuerzo del paciente, el nivel de presion

preseleccionado y la impedancia
determinan el volumen corriente.
En destete dificil un nivel de VSP de
20mmHg puede disminuir el trabajo
respiratorio y mejorar el patron de fatiga
diafragmatica.
El flujo que se programa debe ser siempre
elevado

Ventajas
Confortable en pacientes con ventilacion

espontanea
El nivel de apoyo es variable desde ser casi
total hasta ser minimo
Util en destete dificil
DESVENTAJAS:
El VC no es controlado
Peligroso en pacientes con apnea

Ventilacion mecanica en el paciente

con SDRA
Controlado por volumen
Bajo volumen tidal: 8ml/kg con reducciones

a 7 o 6 si la pplateau es mayor a 30
Alto PEEP

Mechanical ventilation in
acute respiratory distress
syndrome UPTODATE 2010

Ventilacion mecanica en el paciente

con EPOC
Controlar por presion
Prolongar el tiempo inspiratorio con

relacion 1:3
Disminuir el volumen minuto
Disminuir la resistencia inspiratoria
Manejar el auto-PEEP

Mechanical ventilation in
acute respiratory failure
complicating COPD

SEDACIN Y ADAPTACIN DEL

ENFERMO A LA VM
Indicaciones de la sedacin:
Inhibir el centro respiratorio para conseguir
adaptacin a la VM.
Aliviar el dolor.
Disminuir ansiedad y agitacin.
Mejorar comodidad general (mantener
posiciones y evitar cadas).
Aumenta la tolerancia al TET.
Facilitar el sueo; provocar amnesia.
Premedicacin para exploraciones y tcnicas
invasivas.

Desadaptacin del enfermo a la

VM:
Cmo diagnosticarlo:
No hay sincronizacin entre paciente
respirador.
El paciente lucha contra la mquina.
Respiracin paradjica.
Inquietud, agitacin.
Hiperactividad simptica (HTA, taquicardia,
sudoracin,...).
Saltan las alarmas continuamente.

Las consecuencias se reflejan a distintos niveles:

Mecnica pulmonar: Taquipnea, aumento de
ventilacin, disminucin del tiempo espiratorio, dificultad
de vaciado pulmonar, aumentan PEEP, Ppico y Pmeseta.
Msculo respiratorio: Aumenta trabajo respiratorio,
fatiga diafragmtica.
Hemodinmica: Hay un aumento de las presiones que
dificultan el retorno venoso y producen una disminucin
del GC. Se produce hiperactividad adrenrgica como
consecuencia de la lucha con el respirador.
Intercambio gaseoso: Hay un aumento de la
produccin de CO2 y del consumo de O2 que provocan
hipercapnia, desaturacin y acidosis mixta (respiratoria y
metablica).

Cules son las causas:

Programacin inadecuada de la VM:

Volumen minuto bajo, FiO2 lmite, Trigger mal

ajustado...
- Complicaciones: Barotrauma, Atelectasia,
EAP, Obstruccin de TET por tapn mucoso...
- Modificaciones fisiolgicas del paciente:
Dolor, ansiedad, fiebre, cambios posturales,
traslados (cambio de respirador).
- Disfuncin del respirador: Fallo de
alarma, rotura de circuitos internos.

Pautas farmacolgicas:
Sedacin pura: Midazolam o propofol.
Sedoanalgesia: Agonistas puros de la

Morfina
Relajacin muscular : Vecuronio,
Atracurio, Pancuronio
Ansiolisis o Neurolepsia: BZD y
Neurolpticos (Haloperidol).

COMPLICACIONES ASOCIADAS A
LA VM
1. Asociadas a la va area artificial:
Hemorragias nasales y/o Sinusitis: Suelen
darse en la intubacin nasal.
Infecciones por prdida de defensas
naturales.
Lesiones glticas y traqueales: Aparecen
edemas, estenosis, fstulas,...
Obstruccin: Acodaduras, mordeduras del
TET, aumento de secreciones.
Colocacin inadecuada del TET, retirada
accidental

2. Asociadas a Presin positiva:

Barotrauma:
Neumotrax
Neumomediastino
Enfisema subcutneo

Hemodinmicas: Fracaso de Ventrculo

izquierdo
Renales: Disminuye flujo sanguneo renal.
Retencin hdrica.
GI: Distensin gstrica, disminuye motilidad.
Neurolgicas: Aumento de la PIC.

3. Toxicidad por O2:

Dao tisular: Se recomienda utilizar FiO2
menor de 0.60
4. Infecciosas:
Neumona: Por inhibicin del reflejo tusgeno,
acmulo de secreciones, tcnicas invasivas,...
Sinusitis
5. Por programacin inadecuada:
Hipo o Hiperventilacin.
Aumento del trabajo respiratorio.

DESTETE

El destete es el proceso gradual de retirada de la

VM mediante el cual el paciente recupera la

ventilacin espontnea y eficaz.
Los criterios de destete valoran la funcin del
centro respiratorio, del parnquima pulmonar y
de los msculos inspiratorios.
El destete debe seguir un mtodo, bien en
respiracin espontnea (tubo en T, CPAP) o en
soporte ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo ms
importante es la indicacin del procedimiento, ya
que todos presentan ventajas e inconvenientes.
Solo intentarlo una vez al dia.

CONDICIONES BSICAS PARA

INICIAR EL DESTETE
Curacin o mejora evidente de la causa

que provoc la VM.

Estabilidad hemodinmica y cardiovascular.
Ausencia de sepsis y T menor de 38,5 C.
Equilibrio cido-base e hidroelectroltico
corregido.
Buena ventana neurologica
Reflejos de poteccion de via aerea
recuperados

PaO2> 60 SAT02>90
FIO2<40 PaCO2 40-45
FR<25 KIRBY 200-300
HB>8mg/dl

Prueba de destete:
Tubo en T
CPAP niveles bajos (5cmH2O)
Presion soporte 5-7

Modos de destete:
SIMV
Presion soporte
Tubo en T

CRITERIOS DE INTERRUPCIN
DE DESTETE
Criterios gasomtricos: Disminucin de

SatO2, pH arterial menor de 7.30,...

Criterios hemodinmicos: aumento de
TAs ms de 20 mmHg sobre la basal,
aumento de Fc, shock,...
Criterios neurolgicos: disminucin del
nivel de conciencia, agitacin no controlable.
Criterios respiratorios: FR mayor de 35
rpm, signos clnicos de aumento de
trabajo respiratorio (tiraje,...), asincrona,...

VENTILACION NO
INVASIVA

DEFINICION
La ventilacin no invasiva con presin

positiva (NPPV: Es aquella en la que la

interfase entre el paciente y el ventilador
es una mascarilla nasal, facial u otro tipo
de aditamento que elimine la necesidad de
intubar o canular la trquea del mismo.

INDICACIONES
Insuficiencia respiratoria aguda
EPOC Agudizado
Edema Agudo Pulmonar
Crisis Asmtica Grave
Neumona
Bronquiolitis
Parlisis Frnica pos quirrgica
Enfermedad Intersticial Aguda Pulmonar
Sndrome de Guillin Barr

CONTRAINDICACIONES

Falta de cooperacin del paciente

Vmito
PCR
Coma
Shock o alteracin hemodinmica grave

MODALIDADES DE LA VMNI
CPAP (Presin
positivacontnua en la
va area). Se genera
un nivel de presin
positiva
en la va area
mediante un flujo
contnuo, esta
modalidad se
encuentra limitada a
pacientes con apneas.

BIPAP (Presin de soporte binivel), esta se

produce como consecuencia de la
diferencia de presiones entre la inspiratoria
y la espiratoria, permite la sincronizacin
con las respiraciones del paciente

VENTAJAS
Fcil de colocar y retirar.
Reduce necesidad de colocar sondas
nasogstricas.
Trauma de hipofaringe, laringe y traquea, y
complicaciones post extubacin (disfona,
estridor, estenosis traqueal)
Edema de la glotis.
Neumona nosocomial.

Permite la tos y eliminacin de secreciones

Permite el habla y la deglucin.
No requiere sedacin
Evita la atrofia muscular
Facilita el destete
Permite el movimiento del paciente
Disminuye el riesgo de complicaciones
Disminuye la estancia hospitalaria

COMPLICACIONES
Las complicaciones suceden solo en el 15% de los
pacientes y no suelen ser graves:
Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que puede
llevar incluso a la necrosis.
Distensin gstrica.
La neumona y barotrauma son menos frecuentes
que
con la ventilacin invasiva.
Conjuntivitis.
Neumotrax
Alteracin en la anatoma nasal

Los criterios para suspender la VMNI y pasar a la

IOT

1.Acidosis respiratoria y aumento de

la
hipercapnia.
2.Hipoxemia resistente (PO2<65 FiO2>0,6).
3.Patologa que precise de aislamiento de la va
area (coma, convulsiones).
4. Manejo de secreciones bronquiales abundantes.
5.Inestabilidad
hemodinmica
o
electrocardiogrfica
(hipotensin
arterial,
arritmias).
6.Incoordinacin toraco-abdominal.
7.Intolerancia a la interfase.