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Actuacin en urgencias

ante una crisis convulsiva


en adultos

Marina Carrasco Gomez


R2MFyC
Murcia 21 Noviembre 2008
Hospital Reina Sofia

Introduccin
Una

crisis convulsiva se caracteriza por


su comportamiento involuntario,
estereotipado, incontrolable y a
veces recurrente

Al

ser alarmante va a ser un motivo


frecuente de consulta en urgencias

El

objetivo de esta sesin es repasar la


sistemtica para:
Reconocer

una crisis
Dx las causas reversibles
Valorar la necesidad y distintas opciones de
tto

Definiciones

CRISIS EPILEPTICA:

EPILEPSIA:

Repeticin de crisis comiciales no provocadas


Mas de 2 y separadas mas de 24 horas

STATUS EPILEPTICO:

Episodios limitados de alteracin de la funcin cerebral


Causados por una descarga excesiva e hipersincrnica de las
neuronas corticales
Convulsivas/no convulsivas

Crisis epilptica de >30 min de duracin


Sucesin de varias crisis entre las que el paciente no recupera
su estado basal

CRISIS NO EPILEPTICA:

Cambios repentinos en la conducta similares a C.E. pero no


asociados a cambios neurofisiologicos tpicos

Clasificacin
PARCIALES

(descarga focal)

a conciencia
Sin Responden
alt del nivel de
disfuncin
Motoras,
sensitivas o orgnica
autonmicas
Complejas: Concerebral
alt del nivel de conciencia
Simples:

Secundariamente

generalizadas

GENERALIZADAS

(bihemisfrica)

Ausencias
Tnico-clnicas
Responden

a alteraciones
metablicas , toxicas o
Clnicas
idiopaticas
Tnicas
Atnicas
Mioclnicas

Cmo actuar?
Ante

un paciente que consulta por


crisis convulsiva nuestra actuacin
variara en funcin:
Se

trate de una primera crisis


Nueva crisis en paciente epilptico
conocido
Estatus epilptico

Caso n1:
Paciente que consulta
por primera crisis

Actuacin ante una


primera crisis convulsiva
CONVULSION

NO ES SINONIMO DE

EPILEPSIA
El

primer paso es realizar una anamnesis


detallada acerca del episodio, prdromos
y evolucin posterior

Una

vez identificada debemos descartar


causas subyacentes o factores
desencadenantes

Causas de convulsiones
no epilpticas
TOXICO-METABOLICAS
Hipertiroidismo
Hiper-Hipoglucemia
Hipocalcemia

TRAST
MOTORES

TRAS DEL
SUEO

Hiponatremia

Tics

Uremia

Hemibalismo

Alt del sueo


REM

Porfiria
Hipoxia
Alcoholismodeprivacion
TRAST PSIQUIATRICOS

Narcolepsia
MISCELANEA
Amnesia
global
Migraa

Amnesia psicgena

AIT

Trast de conversin

Hipersens SC

Ataques de pnico

Sincope

Causas de convulsiones
epilpticas
EPILEPSIAS SECUNDARIAS
Malform congenitas cerebrales
Metabolopatias
Fiebre elevada

Menos

del 50%
de las epilepsias
tienen causa
identificable

TCE
Tumores cerebrales
Accidentes cerebrovasculares
Infecciones del SNC
Degeneracion cerebral
Deprivacion de drogas
Farmacos depresores del SNC

Evaluacin diagnostica
inicial
H

clnica exhaustiva:
Descripcin

de la crisis
Factores precipitantes
Sntomas durante la convulsin
Descartar consumo de frmacos o txicos
Antecedentes mdicos
Antecedentes familiares
Exploracin
Recogida

fsica:

de ctes: t, TA, fc
Exploracin fsica global
Exploracion neurologica exhaustiva
incluyendo meningeos

Exploraciones
complementarias
Analtica

completa

ECG
Rx

trax
Gasometria (si satO2< 93% o sospecha hipoxia)
TC*
Puncion lumbar: (siempre precedida de TC)
Sospechamos

infeccion del SNC


En pac con neoplasia activa conocida
Pleocitosis (>100 cels PMN y discreta
proteinorraquia)

Criterios de TC craneal en
primera crisis convulsiva
OBLIGADO:
Dficit neurolgico focal
Persistencia de nivel de conciencia alterado
Fiebre
TCE reciente
Cefalea persistente
Neoplasia activa
Tratamiento anticoagulante
Sospecha de SIDA o VIH conocido
Etiologa desconocida
Mayores de 40 aos
AMBULATORIO:
Exploracin neurolgica normal y ninguno de los
anteriores
Recomendaciones de la American College of emergency Physicians y American Academy of Neurology

Tratamiento en
urgencias
Lo

1 es establecer si existe proceso


subyacente tratable y actuar sobre el

Pauta de actuacin:
PACIENTES ESTABLES, EXPL NEUROL Y TC
NORMALES Remitir Cext neurologia
DAO ESTRUCTURAL EN TC Inicio tto anticomicial
CRISIS PARCIALES Inicio tto anticomicial
PROFESION DE RIESGO Inicio tto anticomicial
Criterios de hospitalizacin:
Estado postictal prolongado
Status epilptico
TCE
Sospecha de no cumplimiento teraputico

Tratamiento en
urgencias
Se

recomienda monoterapia y via oral

Crisis

generalizadas

Acido

valproico (Depakine) 200mg/8h con


incrementos semanales de 200mg hasta control de las
crisis, intolerancia o control de niveles terapeuticos en
sangre
Difenilhidantoina (Neosidantoina) 300mg/8h
Levetirazetam (Keppra) 250-500mg/12h

Crisis

parciales

Carbamacepina,

oxcarbamacepina
,lamotrigina,topiramato, gabapentina, valproato,

Caso n2:

Actuacin ante el
paciente epilptico que
consulta por nueva crisis
Entre

25-50% de los epilpticos presentan


crisis a pesar del tratamiento

Al

conocer la sintomatologa son ellos mismos


los que llegan a urgencias aportando el
diagnostico

Nuestra

labor va a ser descartar procesos


subyacentes intercurrentes asi como
interrogar acerca de la toma correcta de
medicacin

Exploraciones
complementarias
Si

existe proceso intercurrente realizaremos


las pruebas complementarias pertinentes

Si

sospechamos olvido de medicacin


solicitaremos niveles sanguineos

Realizaremos
Dficit

TC craneal si:

neurolgico nuevo
Alteracion del nivel de conciencia
Fiebre o cefalea persistente
Tratamiento anticoagulante
Nuevo tipo de crisis comicial

Tratamiento en
urgencias
Si

se trata de crisis tpica y el paciente


esta asintomtico Reiniciar tto

Si

ha presentado mas de una crisis


Observacin 24 h y reiniciar tto

Considerar
Toma

hospitalizacin en pacientes:

correcta de medicacin
No factores desencadenantes
Crisis repetidas

Caso n3:
Paciente en status

Actuacin en caso de
status epilptico
Convulsin

>30 min de duracin o crisis


repetidas sin recuperacin del nivel de
conciencia en los periodos interictales

Puede

darse dao neuronal a los 30-60 min de


actividad convulsiva continua

Alta
Se

morbilidad y mortalidad el 20%

calcula que el 7% de los epilpticos


entraran en status al menos una vez en su vida

Factores
predisponentes
Suspensin

del tto o malcumplimiento

Sdme

de deprivacin de alcohol, BZD y


barbitricos

Dao

estructural: Encefalitis, tumores, TCE, HSA,


anoxia o hipoxia cerebral

Alt

mtb: Hipoglucemia, encefalopata heptica,


uremia, hiponatremia..

Frmacos

que disminuyen el umbral


anticonvulsivo: Teofilina, imipenem, penicilinaG,
quinolonas, litio, clozapina, flumacenil

Tratamiento del status o


una crisis:
Se

divide en tres fases:


MINUTO

0: Evaluacin inicial y medidas


generales

MINUTO

5-20: Tratamiento farmacolgico

inicial
MAS

ALLA DEL MINUTO 20: Tratamiento del


estado convulsivo refractario

FASE1: Evaluacin
inicial

Exploracin neurolgica sistemtica

Evaluacin de la funcin respiratoria y cardiovascular

Monitorizacin ctes: TA, SatO2, fc, t

Canalizacin de 1 o 2 vas perifricas

Extraccin de analtica completa y txicos

Administracin de 100mg tiamina iv y 50 ml de glucosa al 50% iv

En alcohlicos y desnutridos: SULMETIN 1 amp iv al 50% en 10cc SSF


a 10ml/h

Correccin de posibles desencadenantes: Fiebre, hiponatremia,


acidosis mtb, deshidratacin..

FASE2: Tratamiento
farmacolgico inicial
BENZODIACEPINAS:
Son

la 1 lnea de tratamiento, opciones:


A) DIAZEPAM (Valium): Dosis 0,2 mg/Kg
Se diluye una amp (2cc/10mg) en 8cc de SSF y
se administra 2cc (2mg) por minuto
B) MIDAZOLAM (Dormicum): Dosis
0,1mg/Kg Se diluye 1 amp (3cc/15mg) en
12cc SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto
Si

no cede en 5 minutos: 2 dosis

FASE2: Tratamiento
farmacolgico inicial

FAES intravenosos opciones:

A) LEVETIRACETAM (Keppra)

B) ACIDO VALPROICO (Depakine)

Presentacin 1amp 5ml/500mg.


Dosis1000-1500mg 3amp/100ccSSF en 15 minutos
Esta dosis se repite a las 12 horas
No usar en embarazadas y lactancia materna
Ajuste de dosis en insuficiencia renal crnica

Presentacin 1amp 4cc/400mg


Dosis 15-20mg/kg (para 70kg Se diluyen 2,5 amp/100cc
SSF en 5 minutos)
A continuacin perfusin 1mg/kg/h
CI: Alt de la coag, hepatopatas, pancreatopatia grave

C) FENITOINA (Fenitoina Rubio)

Presentacin 1amp/250mg
Dosis 18mg/Kg (para 70 kg 5amp/150ml SSF en 30
minutos)

FASE3: Estado convulsivo


refractario
Si

a pesar de las medidas anteriores


continua la crisis nos encontramos ante un
status refractario siendo preciso el apoyo
de la UCI

Si

paciente hemodinamicamente estable:

Iniciaremos

Si

tto con FENOBARBITAL a 20mg/Kg

paciente hemodinamicamente inestable:

Anestesia

general, IOT e induccin de coma


barbitrico con registro EEG continuo

Bibliografia

Protocolo de tratamiento de crisis epilpticas en urgencias.


Garca I. SUH Hospital Marina Baixa 2006

Gua clnica manejo e la crisis comicial en urgencias. Grupo de


trabajo CEU. Hospital Clinico San Carlos 2007

Actuacin en urgencias ante una crisis convulsiva. Moya Mir


M.S. Revista Emergencias 17;S83-89; 2005

Crisis comicial. Snchez M.; Hospital Clnic de Barcelona 2007.

Levetiracetam. Carreo M. ;Drugs of Today Vol 43(11);769794; 2007

Gua diagnostica y protocolos de actuacin, Medicina de


Urgencias y Emergencias 3 Ed; Jimnez Murillo L.; 58,S359366.

MUCHAS GRACIAS
POR LA ATENCION PRESTADA