Vous êtes sur la page 1sur 57

Mningites

Le LCR, un site peu dfendu


Pas de complment, pas danticorps
Pas de cellules de limmunit naturelle
Peu de pntration des antibiotiques
(concentration LCR < 10% concentration srique)
Un traitement trs rapide, des antibiotiques bactricides et des
doses leves sont indispensables la survie du patient

Nosologie
Syndrome mningitique aigu
Urgence mdicale
Fivre, cphales, photophobie et mningisme dinstallation
rapide : qq heures qq jours

Mningite subaigu
Symptmes prsents depuis plus dune semaine
Organismes croissance lente (Mycobacterium tuberculosis, Borrelia
burgdorferi, Cryptococcus neoformans)

Mningite chronique
Symptmes prsents depuis plusieurs mois ou plusieurs annes
Tuberculose, syphilis

Nosologie
Mningoencphalite
Linfection touche le LCR, les leptomninges et
le parenchyme crbral. Altration prcoce de
ltat de conscience et signes neurologiques
focaux

Infections paramninges
Empyme sous-dural, abcs pidural, abcs
crbral

Le syndrome mning
Signes fonctionnels
cphales
Vomissements
photophobie
Constipation

Le syndrome mning
Signes objectifs
attitude en chien de fusil
raideur de nuque
signe de Kernig
Hanches flchies sur labdomen avec genoux flchis. Rsistance
lextension passive des genoux.

signe de Lasgue
signes de Brudzinski
La flexion passive de la nuque entrane une flexion du bassin et des
genoux

raie mningitique de Trousseau (trouble vasomoteur : raie


blanche puis rouge)

Diagnostic diffrentiel dun


syndrome mning
Hmorragie mninge
mningites

bactriennes
virales
tuberculeuse
mycotiques, parasitaires

mningo-encphalites
virales, Listeria

Mningisme

Ponction lombaire
Quand le scan est-il requis?
Quand on a de bonnes raisons de suspecter une
hypertension intracrnienne majeure
dme papillaire, pupilles dilates non ractives, anomalies
oculomotricit, bradycardie, hypertension, troubles importants
de ltat de conscience
Patient SIDA (risque de lymphome ou de toxoplasme)

Si suspicion de mningite bactrienne, faire


hmocultures et administrer antibiotiques AVANT le
scan et la PL

Caractristiques du L.C.R. normal


Aspect:

eau de roche

Cytologie:

0-4 lymphocytes/mm3

Protines:

< 50 mg /dl

Glucose:

=/> 2/3 de la glycmie

Une premire orientation est fournie par


l aspect et la cytologie du L.C.R.
L.C.R. trouble, prdominance de polynuclaires:
mningite bactrienne probable
L.C.R. clair, prdominance lymphocytaire:
D.D. mningite virale - mningite B.K.
L.C.R.hmorragique ( preuve des 3 tubes )
hmorragie mninge ou crbro-mninge
L.C.R. normal
mningisme

Elments suggrant une mningite


bactrienne
Installation

Aigu ( < 72 h. )

Tableau clinique

Signes mnings francs


Conscience souvent altre
signes neurologiques de localisation?
Purpura?
Hyperleucocytose , CRP, procalcitonine

Biologie
LCR

trouble, polynuclaires
souvent bactries l examen direct
protines (100 mg/dl)
glucose < 40 ctg. / L

Caractristiques du LCR
Bactrie

Virus

Tuberculose

Cellules (par l)

1000-5000

10-1000

100-400

Formule

PMN>80%

Pliocytose
lymphocytaire

Pliocytose
lymphocytaire

(>50% poly en aigu)

Glucose (mg/dl)

<40 mg/dl
LCR/sg < 0.4
Normal dans 9%!

N
(sauf dans
oreillons)

<40 mg/dl

Protines

100-500 mg/dl

50-100 mg/dl

100-500 mg/dl (pfs


2-6g/dl)

Examen direct

Positif

Ngatif

Ngatif

Mningite bactrienne
Valeurs prdictives de 99%

Glucose < 34 mg/dl


Cellules > 2000/l
PMN > 1200/ l
Protines > 220 mg/dl

Mningites bactriennes:
voies d invasion
Voie hmatogne
typique des mningocoques
parfois pneumocoques, endocardites
Propagation par contigut, partir dun foyer ORL
typique des pneumocoques
mningite purulente, raction de voisinage,aseptique
Propagation par une brche dure-mrienne
mningites post-traumatiques : pneumocoques
mningites post-neurochirurgicales

Mningites bactriennes:
prsentations cliniques
Prsentations habituelles
mningites dbut aigu, presque toujours svres
signes mnings francs
conscience altre
parfois signes neurologiques de localisation
Formes suraigus
mningococcmie aigu
mningococcmie fulminante
Complications
neurologiques
convulsions
paralysies de nerfs crniens: oculomoteurs,VIII
autres: arthrites

Agents tiologiques des mningites


bactriennes selon lge
Priode nonatale, jusqu 2 mois
Entrobactries ( E. coli K1), strepto B, Listeria
monocytogenes
Nourrisson et enfant, jusqu 6 ans
Haemophilus influenzae (mais tenir compte du vaccin),
pneumocoque, mningocoque
grand enfant, adolescent, adulte<50 ans
Mningocoque > pneumocoque
Adulte > 50 ans
Pneumocoque > mningocoque, Listeria, BGN

Evolution pidmiologique
Hemophilus influenzae

Mningites bactriennes:mesures gnrales


Option soins intensifs - soins normaux:
cfr convulsions, troubles respiratoires, choc
Repos au calme, demi-obscurit
Hydratation par voie IV
Corticodes? ( dia suivante )
Isolement respiratoire
Mesures de prvention secondaire

Traitement empirique des mningites


Facteur prdisposant
Age
18 50 ans
> 50 ans

Immunodpression

Pathognes viss

Antibiothrapie

S.pneumoniae, N.
meningitidis
S.pneumoniae,
N.meningitidis,
L.monocytogenes, BGN
arobies
S.pneumoniae, N.
meningitidis,
L.monocytogenes,
BGNarobies,
Y compris Pseudomonas
aeruginosa

Ceftriaxone (ou cefotaxime)


Ceftriaxone (ou cefotaxime)
+ Ampicilline
Ceftazidime + Ampicilline

Traitement antibiotique empirique des


mningites

En gnral ceftriaxone ou cefotaxime


Ampicilline pour listeria
C3 antipseudomonale si immunodficience (attention
cefepime et convulsions)
Brches ou fuites de LCR : C3 ou C4+vanco

Corticodes
Oui! Limitent la rponse inflammatoire
Dbuter trs tt (dans les 4h de
lantibiothrapie) : dexamethasone 10 mg
q6h pendant 4 jours.

Dure des traitements


Mningocoque : 7 jours
Gram- : 3-4 semaines

Urgence de lantibiothrapie dans les


suspicions de mningites bactriennes
Dbuter lantibiotique dans les 30 minutes
de la prsentation du cas
Si on dcide de faire un scan, donner les
antibiotiques et avant. La PL restera
interprtable

Neisseria meningitidis
Plus frquente chez lenfant et ladolescent
20% de la population porteuse de mningocoque
au niveau du pharynx
Facteurs favorisant la bactrimie
Premier contact (pas dimmunit)
Dficits de facteurs du complment
MAC C5-C9
Voie alterne
Voie des lectines (MBL)

Dficit de MBL et infections


mningocoque

Clinique

Incubation 1 3 jours
Dbut brutal
Sepsis souvent svre
CIVD trs frquente (10-20%) : purpura
fulminant
Crise addisonienne : syndrome de
Waterhouse-Friderichsen
Parfois sepsis svre SANS mningite

Infections mningocoque
Trois tableaux cliniques
Mningite
Mningite avec mningococcmie
Mningococcmie sans vidence clinique de
mningite

Traitement avec protine C


active?

Infections mningococciques:
Evolution pidmiologique rcente (1)
En termes de nombre de cas et d incidence
297 cas en 1999 380 en 2001
2.91/100000h. 3.73 ( 1.0 en 1991!)

En termes de proportion de souches C


27.5 % en 1999 49.4 % en 2001 (moins depuis 2003)

En termes de mortalit
tous srogroupes: 3.7 6.8 %
srogroupe C : 3.9 12.4 %
22 des 27 dcs en 2001 dus des souches C

Infections mningococciques:
Evolution pidmiologique rcente ( 2 )
En termes d ge
nombre de cas entre 15 et 19 ans, et chez
ladulte jeune ( + marqu pour le groupe C )

En termes de rgions et de province


Flandre plus touche que Bruxelles et Wallonie
Province d Anvers particulirement affecte:
31 % des cas nationaux,
41 % des cas dus au groupe C

Traitement spcifique (si germe


connu) : 7 jours
Pnicilline G : 6 x 4 millions units/jour

Vaccins anti-mningocoques
Ttravalent polysaccharidique
A, C, Y, W135
Immunogne partir de 2 ans
Dure de protection courte
Indications : voyageurs Afrique Subsaharienne, la
Mecque

Vaccin conjugu srotype C : mningitec

Mningites:prvention secondaire
Problme: risque de contagion partir d un
premier cas de mningite.
Quelles mningites ont un caractre
transmissible?
Importance du risque de cas secondaires.
Mesures prventives.

Mningites ayant un caractre


transmissible
Mningites non transmissibles:
mningite pneumocoque
mningites virales
mningite tuberculeuse

Seules les mningites mningocoque et


Haemophilus influenzae peuvent transmettre
lagent responsable par les gouttelettes portage
pharyng cas secondaire chez hte susceptible

Risque de cas secondaires de


mningite mningocoques
Conditionn par un contact troit et
prolong avec le cas primaire:
dans le milieu familial
dans les communauts fermes,crches,
internats, ou contacts troits,coles
gardiennes, dortoirs militaires,camps de jeunes
kissing contacts

Incidence de cas secondaires: 4 %

Risque de cas secondaires de


mningite mningocoques
Cas particulier du personnel soignant:une
transmision a pu (rarement) survenir:
lors de manuvres de ranimation exposant
des projections
en cas de toux productive chez le patient
la limite, lors de lexamen proche du
pharynx?

Indications d une chimioprophylaxie


Uniquement chez les contacts risque ainsi
dfinis
Ds que lorigine mningococcique est
probable (purpura, ex.direct) ou avre
( culture )
Et ce dans les 24 heures!

Modalits de cette prophylaxie


Chez ladulte : Ciprofloxacine(Ciproxine) , 500 mg en dose orale
unique ,ou Ofloxacine ( Tarivid ) , 1 c. 400 mg , galement en dose
orale unique.
Chez la femme enceinte:
Ni la ciprofloxacine ni la rifampicine ne sont
recommandes. Ceftriaxone (Rocphine),1 gr.
I.M. ou Zitromax , 500 mg en dose unique
Chez lenfant et ladolescent de moins de 15 ans :
Rifampicine ( Rifadine, Rimactan ), 2 x 10 mg / Kg ( max.2x
600 mg ), pendant 48h.,
c. d. 4 doses orales.
Altenative: Azitromycine ( Zitromax ),
10 mg /kg en dose unique

Pneumocoque
Complication dune pneumonie bactrienne,
dune sinusite, dune mastodite
Parfois associe une endocardite
Fractures, fistules LCR
Mortalit leve (enfants <2ans, vieillards)
Squelles neurologiques focales, surdit

Pneumocoque
Traitement spcifique (10 14 jours)
MIC pnicilline < 0.06 g/ml
Pnicilline G haute dose

MIC pnicilline > 0.06 g/ml


MIC cefotaxime < 1 g/ml
Ceftriaxone ou cefotaxime

MIC cefotaxime > 1 g/ml


Ceftriaxone ou cefotaxime + vancomycine

Elments suggrant une mningite virale


Installation

Aigu

Tableau clinique

Prsentation bnigne
conscience normale
pas de signe de
localisation

Biologie

peu / pas de s.inflammatoire

LCR

clair, lymphocytaire
protines < 1 gr./L
glycorachie normale

Mningites virales
Enterovirus

Virus ourlien

Groupe de l herps

HIV

Frquente ( 80-85%)
prdominance estivale
PCR
En diminution ( vaccin )
prdominance hivernale
sans oreillons 40-50%
diagnostic srologique
primo-infection gnitale HSV 2
PCR
Zona ( ruption typique ou non )
mningite de la primo-infection

Elments suggrant une mningite tuberculeuse


( ou d autres mningites chroniques )
Installation

Aigu ou subaigu

Tableau clinique

prsentation svre
conscience souvent altre
signes de localisation possibles

Biologie

S. infl. absents ou modrs

LCR

clair, lymphocytaire
protines ( < 1 gr. / L )
glycorachie

Mningites dues d autres classes d agents


infectieux
Mningite tuberculeuse
Mningites dues des spirochtes
Mningite de la maladie de Lyme: lymphocytaire
Mningite syphilitique
Mningite cryptococcique
patients immunodprims, sidens
Mningo-encphalite amibienne, Naegleria fowleri

Maladie de Lyme
Atteintes neurologiques prcoces et tardives
(phase tertiaire)
Atteintes prcoces
De trois mois neuf mois aprs lrythme
migrant (si pas de traitement)
15% des patients infects

Diagnostic
Pliocytose sur LCR
Titre danticorps anti-Borrelia plus lev
dans le LCR que dans le sang
PCR
Traitement : cphalosporines IV (rocephine)