Valvulopatas

INSUFICIENCIA ARTICA
Etiologa:

enfermedades de la raz
artica y vlvula bicspideReumtica.
Evaluacin: sntoma: disnea
Signos clnicos Soplo diastlico
Amplitud exagerada del pulso arterial
Baja presin diastlica.
ECG

La ecocardiografa constituye
el examen clave

Diagnosticar y cuantificar la severidad de

la insuficiencia artica.
Evaluar los mecanismos de la
insuficiencia, describir la anatoma
valvular y determinar la viabilidad de la
reparacin valvular.
Obtener una imagen de la aorta en 4
zonas diferentes
Evaluar las dimensiones y la funcin
ventricular izquierda

Clasificacin de la IAo.
AHA/ACC 2006

Parmetros cualitativos y cuantitativos

ecocardiogrficos utilizados para la
gradacin de la Iao
ASE 2003

Criterios para la definicin de la

insuficiencia valvular severa
SEC 2007

Pronstico

Tratamiento Quirrgico
Recambio

valvular

(cuando no hay aneurisma

artico asociado).

Recambio

de la aorta ascendente con

reimplantacin de las arterias
coronarias, combinado con recambio
valvular o tcnicas de ciruga
valvular reparadora.

Mortalidad operatoria
1-3%

en asintomticos que se realizan

RVA aislado.
3-7% en sintomticos con Cx
combinada valvular + raiz aortica y
Bypass Ao/Co.

Los predictores preoperatorios ms potentes de

insuficiencia cardiaca o muerte despus de la
ciruga son la edad, la clase funcional
preoperatoria, fraccin de eyeccin en reposo <
50% o de acortamiento < 25%, dimetro
telesistlico del VI > 55 mm

Indicaciones para la
ciruga

Insuficiencia artica aguda

sintomtica
Cx urgente

En la insuficiencia artica crnica, los objetivos

de la intervencin son mejorar el pronstico,
disminuir los sntomas, prevenir el desarrollo
de insuficiencia cardiaca postoperatoria y
muerte cardiaca, y evitar las complicaciones
articas en pacientes que presentan
aneurisma artico

Indicaciones para la ciruga

en la insuficiencia artica

Tratamiento mdico

Antes de la ciruga pueden utilizarse

nitroprusiato y agentes inotrpicos (dopamina o
dobutamina) en pacientes con insuficiencia
artica aguda mal tolerada
Insuficiencia artica crnica sintomtica: IECA
Asintomticos con HTA: tratamiento antiHTA
con vasodilatadores, como los IECA, o
bloqueantes de los canales de calcio
Aneurisma de raiz Ao: Betabloqueantes retrasa
la prograsion de la dilatacion y debe
administrarse en el post Op; pero aumenta el
Vol regurgitante.
Profilaxis de endocarditis.

Controles seriados
IAo leve a mod.: control clnica c/ ao y por
ecocardiografa TT c/ 2 aos.
IAo severa y parmetros estables:
seguimiento anual.
IAo severa y FE conservada pero progresin
de los parmetros o cerca de los valores
umbral para la Cx: seguimiento c/ 6 meses.
Aneurisma de Ao: evaluacin de la Ao c/ 1
ao

ESTENOSIS ARTICA
Etiologa:

degenerativa (2-7% de la
poblacin > 65 aos), EAo congnita,
reumtica.

Evaluacin

Historia Clnica: sntomas (disnea de

esfuerzo, angina, mareo o sncope),
signos: soplo sistlico eyectivo, pulsos
carotdeos disminuidos con retardo de su
ascenso y componente artico del
segundo ruido con intensidad reducida
ECG
La ecocardiografa TT: diagnstico y
clasificacin de la estenosis artica,
anatoma valvular, funcin del VI, grosor
de la pared, presencia de otras
valvulopatas asociadas y proporcionar
informacin pronstica.

Clasificacin
Grado
de
Estenosi
s

rea
Valvula
r cm2

rea
Gradient
Valvular / e Pico
superfici
e
corporal

Gradient
e Medio

Leve

> 1,5

> 0,9

< 36

< 30

Moderad
a
Severa

1,1 1,5
<1

0,6
0,9
<0,6

36 - 70

30 50

>70

> 50

La ecocardiografa de estrs
con dosis bajas de dobutamina
En

la Estenosis artica con Bajo

flujo/Bajo gradiente para:

distinguir una estenosis artica verdaderamente

severa de los casos raros de estenosis artica
seudosevera
detectar la presencia de una reserva contrctil
que tiene implicaciones pronsticas.

Prueba de esfuerzo
En

estenosis artica severa:

Contraindicada en pacientes sintomticos

En pacientes asintomticos para
desenmascarar los sntomas y estratificar
el riesgo.

Pronstico
La

historia natural depende del grado de la

estenosis, de la velocidad de progresin de
la valvulopata y de la aparicin de sntomas.
La progresin es mas rpida en los pacientes
con enfermedad calcificada que en los de
etiologa reumtica o congnita. El desarrollo
de los sntomas constituye un punto crtico:
la mediana de sobrevida es de 5 aos
cuando aparece angina de pecho, 3 aos
cuando ocurre sncope y 2 aos cuando se
desarrolla IC.-

Resultados de la
intervencin

La mortalidad operatoria del recambio

valvular artico aislado es del 3-5% en
pacientes < 70 aos y del 5-15% en edad
ms avanzada
Despus de un recambio valvular con xito,
las tasas de supervivencia a largo plazo son
cercanas a las de la poblacin general
El pronostico de la valvuloplastia con baln
a medio y largo plazo es similar al de la
historia natural de la enfermedad
Los estudios preliminares demuestran que
el recambio valvular percutneo es viable

Indicaciones para la
ciruga

INSUFICIENCIA
MITRAL

Insuficiencia mitral
orgnica
Las anomalas de las valvas son la
causa principal de enfermedad
Evaluacin: La exploracin clnica
normalmente proporciona las primeras
pistas de la presencia de insuficiencia
mitral y de que puede ser significativa,
segn indican la intensidad y la
duracin del soplo sistlico y la
presencia de tercer ruido

La ecocardiografa es el examen principal y

debe incluir una evaluacin de la severidad,
los mecanismos, las posibilidades de
reparacin y, finalmente, las consecuencias.

 Las

consecuencias de la insuficiencia
mitral se evalan midiendo el
dimetro auricular izquierdo, el
dimetro ventricular izquierdo y la
fraccin de eyeccin, y la presin
arterial pulmonar sistlica

Historia natural
La

insuficiencia mitral aguda es muy mal

tolerada y comporta un mal pronstico si
no se realiza una intervencin.
En la insuficiencia mitral asintomatica las
tasas estimadas de muerte por causas
cardiacas, insuficiencia cardiaca o
aparicin de fibrilacin auricular) a los 5
aos, con tratamiento mdico, fueron del
22 3, 14 3 y 33 3%,
respectivamente

Resultados de la ciruga
La reparacin tiene menor mortalidad
perioperatoria, una mejor
supervivencia, una mejor preservacin
de la funcin ventricular izquierda
postoperatoria y una menor morbilidad
a largo plazo
Cuando la reparacin no es factible, se
prefiere un recambio valvular mitral
con preservacin de las cuerdas.

Indicaciones para la ciruga

en la insuficiencia mitral orgnica
crnica

Tratamiento mdico
En

la insuficiencia mitral aguda se

puede obtener una reduccin de las
presiones de llenado con nitratos y
diurticos.
tratamiento anticoagulante en
fibrilacin auricular permanente o
paroxstica
Tto de la Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia mitral
isqumica
Evaluacin:

paciente en Shock tras

IAM posibilidad de Insuf. Mitral aguda
por rotura cordal, de mal pronostico
por lo que requiere Cx urgente. la
insuficiencia mitral isqumica es una
condicin dinmica

Indicaciones para la ciruga

en la insuficiencia mitral
isqumica crnica

Insuficiencia mitral
funcional
El dispositivo MitraClip (EVEREST)

Dispositivo Carillon (AMADEUS)

Dispositivo Mitralign.

Estenosis mitral
La

causa mas frecuente es la FR, es

menos frecuente el origen congnito.
Rara vez por una complicacin de un
carcinoide maligno, LES, AR.

Evaluacin
Sntomas:

disnea de esfuerzo,
acompaado de tos y sibilancias, los
pactes que presentan disnea CF III suelen
presentar ortopnea, DPN y riesgo de EAP.
Hemoptisis, dolor torcico( 15%),
tromboembolias sistmicas, endocarditis
infecciosa, ronquera, insuficiencia
cardiaca derecha
Signo cardinal: SD con ChA, de baja
intensidad, mejor audible en pex. EM
silente.

Clasificacin
LEVE

MODERAD SEVERA

rea
valvular
mitral

> 1,5 cm2

1 a 1,5
cm2.

< 1 cm2.

Gradiente
medio

< 5 mmHg

6 a 12
mmHg.

> 12
mmHg.

150 a 219
mseg

> 220 mseg

Tiempo de 90 a 150
hemipresio mseg
n

Marcadores anatmicos predictores del resultado

clnico tras la comisurotoma mitral percutnea:sistema
de puntuacin de Wilkins* de la morfologa de la
vlvula mitral

Pronostico
La

sobrevida a 10 aos de asintomticos o

levemente sintomticos es >80%, con
sntomas limitantes cae a 42% y 8% a 20
aos, con sobrevida promedio de 3 aos
en aquellos con HTTP no intervenidos. La
FA se incrementa con la edad y el
agrandamiento de la AI. La mortalidad en
pcts no tratados: falla cardiaca
progresiva(60-70%), embolismo sistmico
(20-30%), embolismo pulmonar(10%),
infeccin (1-5%).

Tcnicas quirrgicas de EM.

Tcnica

Ventajas

Inconvenientes

Valvulotomia
Quirrgica
cerrada

Poco
costosa,
relativamente
simple,
Buenos resultados HD,
buenos resultados a
largo plazo.

No hay visualizacin
directa de la vlvula,
solo es posible en val
sin calcificacin, no en
IM >2+, c/ anestesia
Gral.

Valvulotomia
quirrgica abierta

valvulotomia
dirigida, Mejor en val flexible, c/
se realiza anuloplastia anestesia Gral.
para
IM al
mismo
tiempo.

Sustitucin de la Es posible en todos los

vlvula.
pctes sin tener en
cuenta la calcificacin
ni la IM.

Perdida de continuidad
anulo papilar en la
funcin del VI, Val
protsica, AntiCo.

VMB

No visualiz directa de la
val,
solo
en
val
flexibles, no en IM >2+

Percutanea, anestesia
local, buenos resultados
HD
en
los
seleccionados, buenos

Indicaciones para la comisurotoma

mitral
percutnea en la estenosis mitral con
rea valvular de < 1,5 cm2

Contraindicaciones para la
comisurotoma
mitral percutnea

Recomendaciones para reemplazo

valvular mitral.
INDICACION

CLASE

EM mod o sev y CF III-IV que no

son considerados candidatos para
VMB o para reparacion valvular

EM severa (AVM<1) y severa HTTP

(>60-80), CF I-II, que no son candidatos
Adecuados para VMB o reparacin valvular.

IIa