LAPORAN KASUS

FRAKTUR MONTEGGIA
Disusun Oleh :
Ruth Zechariah Wiyono
PEMBIMBING :
DR. TANTO EDY HN, SP.OT

IDENTITAS PASIEN

Nama
Usia

: Tn. K
: 58 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

Pendidikan

: SMA

: Petani

Alamat : Dk Pengkol RT/RW 02/07

Kec. Tembalang, Kota Semarang

Tgl masuk RS : 20 Januari 2016

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis
pada tanggal 23 Januari 2016 pukul 19.00 WIB di
bangsal Nakula 3 dan rekam medik pasien.
Keluhan Utama : Luka robek pada tangan kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tn. K dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang, pada
tanggal 20 Januari 2016 pukul 20.40 WIB dengan
keluhan luka robek pada tangan kanan, kaki
kanan, dan kepala bagian belakang sebelah kiri
akibat terjatuh dari sepeda motor 1 jam SMRS.
Pasien mengatakan pasien terjatuh dari sepeda
motor karena diserempet oleh truk. Setelah
kejadian, warga sekitar menghubungi keluarga
pasien, kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke
IGD dalam kondisi sadar namun tampak sakit
berat.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kualitas : Luka robek pada tangan kanan, paha
kanan, dan kepala bagian belakang sebelah kiri
dirasakan sangat nyeri
Kuantitas : Nyeri pada luka robek pada tangan
kanan, paha kanan, dan kepala bagian belakang
sebelah kiri dirasakan terus menerus
Faktor yang memperberat : Pasien merasakan
nyeri apabila tangan kanan, kaki kanan, dan
kepalanya digerakkan.
Faktor yang memperingan : Pasien hanya
dapat berbaring.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
penyakit gula (DM)
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
penyakit darah tinggi (Hipertensi)
Riwayat trauma sebelumnya (-)

 Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien.
Riwayat penyakit gula (-) dan darah tinggi (-).

Riwayat sosial ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai petani. Biaya pengobatan
ditanggung sendiri (umum).

Kebiasaan
Pasien memiliki jadwal makan yang tidak teratur dan
suka makan makanan yang manis.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Tanda Vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg Hipertensi
Nadi : 92 kali/menit
Suhu
: 37C
Pernapasan
: 20 kali/menit
Berat Badan
: 55 kg
Tinggi Badan
: 158 cm
IMT(BB/TB2)
: 22,03 kg/m2

 Kepala : Normocephal, rambut warna hitam

Mata
: Konjungtiva anemis -/- , Injeksi
konjungtiva -/Sklera ikterik -/-,
Mata cekung -/-, Kornea jernih,
Pupil
bulat isokor, Reflek cahaya +/+, Edema
palpebra -/ Leher
: KGB tidak teraba, trakea di tengah,
kelenjar tiroid
tidak membesar

 Thorax
Inspeksi : bentuk dada simetris saat
diam maupun saat pergerakan nafas.
Sela iga tidak melebar. Tidak
tampak deviasi trakea.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran
kelenjar
getah bening (supraklavikula,
submandibula, cervical, dan aksila).
Perkusi : Pada dada bagian depan
terdengar bunyi sonor.
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler,
wheezing -/-, rhonki -/-

 Cor
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.
Palpasi
: Iktus cordis tidak teraba.
Perkusi
:
Batas atas jantung berada di ICS 2 linea
parasternalis dextra.
Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea
parasternalis dextra
Batas bawah jantung berada di ICS 4 linea
para sternalis dextra.
Batas jantung kiri berada di ICS 5, linea
midclavicularis sinistra.
Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II

 Abdomen :
Inspeksi : kontur abdomen simetris,
distensi (+), scar (-), striae (-), dilatasi
vena (-), peristaltik (-), pulsasi
epigastrium (-)
Auskultasi
: Bising usus (+)
normal.
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani
di keempat kuadran abdomen.
Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan
(-) di keempat kuadran abdomen
Ekstremitas
: akral hangat

STATUS LOKALIS
1

2
3

1. Vulnus laceratum regio

temporo-occipital
sinistra (10 x 2 x 2
cm)
2. Open fracture ulna
dextra (15 x 2 x 2
cm)
3. Vulnus laceratum regio
lateral paha atas
kanan (10 x 2 x 2
cm)

STATUS LOKALIS
1.

Lokasi: regio temporo-occipital sinistra

2.

Look
: bengkak (+), darah (+), hiperemis
(+), deformitas (+)
Feel
: nyeri tekan (+), krepitasi (-),
sensibilitas (-)
Move
: ROM tidak terbatas, gerak aktif (+), gerak
pasif (+)

Lokasi: antebrachii dextra

Look
: bengkak (+), darah (+), hiperemis
(+), deformitas (+)
Feel
: nyeri tekan (+), krepitasi (+),
sensibilitas (+)
Move
: ROM terbatas, gerak aktif (-)

STATUS LOKALIS
3.

Lokasi: paha atas kanan bagian lateral

Look
: bengkak (+), darah (+), hiperemis
(+), deformitas (+)
Feel
: nyeri tekan (+), krepitasi (-),
sensibilitas (+)
Move
: ROM tidak terbatas, gerak aktif (+), gerak
pasif (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
20/01/2016
Pukul 22.36
WIB
Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai
Normal

Hemoglobin

15.0

g/dL

13.2 17.3

Hematokrit

40.9

40 52

Jumlah Leukosit

12.4

/uL

3.8 10.6

Jumlah Trombosit

213

ml

150 400

153

mg/dL

70 115

Kimia Klinik
Glukosa Darah
Sewaktu
Imunologi
HBsAg

Negatif

Negatif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
21/01/2016
Pukul 01.14
WIB
Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai
Normal

Hemoglobin

13.4

g/dL

13.2 17.3

Hematokrit

37.5

40 52

Jumlah Leukosit

11.7

/uL

3.8 10.6

Jumlah Trombosit

151

ml

150 400

Hasil

Satuan

Nilai
Normal

Pukul 02.23
WIB
Hematologi
Hemoglobin

12.9

g/dL

13.2 17.3

Hematokrit

36.3

40 52

Jumlah Leukosit

12.5

/uL

3.8 10.6

Jumlah Trombosit

149

ml

150 400

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
21/01/2016

Pukul 09.33
WIB
Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai
Normal

Hemoglobin

13.2

g/dL

13.2 17.3

Hematokrit

36.4

40 52

Jumlah Leukosit

11.9

/uL

3.8 10.6

Jumlah Trombosit

171

ml

150 400

Masa Perdarahan /
BT

02 min 00
sec

27

Masa Pembekuan /
CT

08 min 15
sec

4 10

Ureum

27.7

mg/dL

8.0 20.0

Creatinin

0.6

mg/dL

0.6 1.1

135.0

mmol/L

135.0
147.0

Kimia Klinik

Natrium

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
21/01/2016
Pukul 10.40
WIB
Kimia Klinik

Hasil

Satuan

Nilai
Normal

Glukosa Darah
Sewaktu

138

mg/dL

70 115

Globulin

3.8

g/dL

1.8 3.2

Kolesterol Total

141

mg/dL

< 200

Trigliserida

77

mg/dL

150

SGOT

37

U/L

0 50

SGPT

32

U/L

0 50

CKMB

23

U/L

0 24

Protein Total

6.9

g/dL

6.5 8.4

Albumin

3.1

g/dL

3.4 4.8

Imunologi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
21/01/2016
Pukul 16.28
WIB
Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai
Normal

Hemoglobin

13.1

g/dl

13.2 17.3

Hematokrit

36.10

40 52

Jumlah Eritrosit

4.57

/uL

4.7 6.1

Jumlah Leukosit

9.8

/uL

3.8 10.6

Jumlah Trombosit

151

ml

150 400

PEMERIKSAAN RONTGEN
20/01/2016

PEMERIKSAAN RONTGEN
22/01/2016

RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki Tn. K, umur 58
tahun, dengan keluhan luka robek pada tangan
kanan, paha kanan, dan kepala bagian belakang
sebelah kiri akibat terjatuh dari sepeda motor
karena diserempet truk pada tanggal 20 Januari
2016 pukul 20.40 WIB. Kecelakaan terjadi 1 jam
SMRS. Pasien dibawa ke IGD RSUD Kota
Semarang oleh keluarga dalam kondisi sadar
namun tampak sakit berat.

RESUME
Pemeriksaan Fisik :
1.

Lokasi: vulnus laceratum regio temporo-occipital sinistra

2.

Look
(+)
Feel
Move

: bengkak (+), darah (+), hiperemis (+), deformitas

: nyeri tekan (+), krepitasi (-), sensibilitas (-)
: ROM tidak terbatas, gerak aktif (+), gerak pasif (+)

Lokasi: antebrachii dextra open fracture ulna (fraktur

Monteggia) dextra grade III

Look
(+)
Feel
Move

: bengkak (+), darah (+), hiperemis (+), deformitas

: nyeri tekan (+), krepitasi (+), sensibilitas (+)
: ROM terbatas, gerak aktif (-)

RESUME
3.

Lokasi: vulnus laceratum paha atas kanan bagian

lateral

Look
: bengkak (+), darah (+), hiperemis
(+), deformitas (+)
Feel
: nyeri tekan (+), krepitasi (-),
sensibilitas (+)
Move
: ROM tidak terbatas, gerak aktif (+), gerak
pasif (+)

RESUME
Pemeriksaan laboratorium :
20/01/16 (22.36)
: jumlah leukosit 12.4/uL () , GDS 153 mg/dL
( )
21/01/16 (01.14)
: hematokrit 37.5% (), jumlah leukosit
11.7/uL ()
21/01/16 (02.23)
: hemoglobin 12,9 g/dL (), hematokrit 36.3%
(),
jumlah leukosit 12.5 /uL (), jumlah trombosit 149 ml ()
21/01/16 (09.33)
: hematokrit 36.4% (), jumlah leukosit
11.9/uL (),
ureum 27.7 mg/dL ()
21/01/16 (10.40)
: GDS 138 mg/dL (), Globulin 3.8 g/dL (),
Albumin 3.1 g/dL ()
21/01/16 (16.28)
: hemoglobin 13.1 g/dL (), hematokrit 36.10
% (),
jumlah eritrosit 4.57/uL ()

 Foto rontgen : Open fracture ulna dextra

1/3 medial + dislokasi radius proksimal
(fraktur Monteggia)
Diagnosa Kerja
Fracture Monteggia Open fracture ulna dextra +
dislokasi radius proksimal
Hipertensi grade II

 Komplikasi
Lesi saraf perifer; lesi nervus radialis (nervus inter-osseus
posterior) dan nervus ulnaris
Nonunion tulang ulna
Dislokasi kaput radius berulang

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

TATALAKSANA
Pre operasi
Pro debridement
+ k-wire ulna
Inj. Cefotaxime 3
x1g
Inj. Gentamycin 2
x 80 mg
Inj. Tramadol drip
2 x 100 mg

Post operasi
Inj. Ceftriaxone 2
x2g
Inj. Gentamycin 2
x 80 mg
Inj. Ketorolac 3 x 1
Calos 2 x 1
Valsartan 1 x 80
mg
R kontrol