Dao Cerebral

Traumtico

Definicin
Los traumas cerebrales son el resultado de fuerzas abruptas externas, actuando
sobre el crneo y el cerebro. Ejemplo de esto lo es cuando una bala impacta el
crneo, una bola golpea la cabeza o por el contrario cuando la cabeza en
movimiento golpea un objeto esttico. Situaciones donde el crneo es
fracturado, perforado y las meninges se tuercen son llamadas
Heridas penetrantes de la cabeza (penetrating head injuries).
Laceraciones o daos en donde el crneo y las meninges permanecen intactas
se les conocen como heridas o daos cerrados de la cabeza (closed-head
injuries)
Las heridas penetrantes usualmente son causadas por misiles u objetos
contundentes que golpean la cabeza. Los traumas cerrados de la cabeza suelen
estar representados por los accidentes de los vehculos de motor o cadas.

Prevalencia e Incidencia
El trauma cerebral es un problema social, econmico, y mdico significativo hoy en da. Un
milln cuatro cientos mil personas reciben atencin por traumas cerebrales o TBI, por sus
siglas en ingls. La incidencia de TBI es cuatro veces mayor que la incidencia del cncer del
seno y 34 veces mayor que el nmero de pacientes que se registran anualmente de HIV. Uno
en cuatro personas son hospitalizadas luego de un TBI, se calcula en 300,000 por ao. De los
hospitalizados uno en tres se queda con dao permanente. En general:
75% no se hospitalizan
13% se recuperan por completo
8% se quedan con dao permanente
4% mueren
La mayor parte de los TBI son traumas o heridas cerradas, causadas por cadas y accidentes
de vehculos de motor. Tambin se ven asaltos.
Ms hombres que mujeres experimentan TBI, especialmente adultos jvenes entre 15 y 25
aos, suele ser y el doble de hombres al compararlo con mujeres los que sufren TBI.
Los traumas cerebrales son la causa principal de trastornos neurolgicos en personas
menores de 50 aos. Las cadas son las responsables de la mayora de los TBI en trotones y
ancianos. Los accidentes de vehculos de motor son los responsables de los TBI en jvenes
adultos.

Causas de los traumas/ Factores de

riesgo
Abuso de sustancias, especialmente el alcohol, es la principal causa de los accidentes
fatales de vehculos de motor, especialmente en la poblacin joven. Los hombres
suelen intoxicarse el doble que las mujeres involucradas en accidentes fatales.
Adaptaciones o Ajustes escolares y el historial social. Estas personas que suelen ser
ms propensas a sufrir accidentes de traumas cerebrales tienen el siguiente perfil:
Pobre aprovechamiento acadmico
Usualmente son diagnosticados con problemas de aprendizaje
Suelen fracasar en dos o ms materias acadmicas
Suelen ser desertores escolares
El pobre aprovechamiento acadmico se puede relacionar a dificultades neurolgicos
que pueden ser responsables por problemas con la atencin, pobre tolerancia a la
frustracin, impulsividad, rebeldas, egocentrismo, comportamiento socio patico, abuso
de sustancias. Todo lo anterior aumenta la probabilidad de sufrir un TBI.

Causas de los traumas/ Factores de

riesgo
Estatus econmico. Personas de bajo ingreso son ms propensas a los
traumas cerebrales primeramente por los asaltos y las cadas.
El divorcio y los TBI. Los divorciados tienden a tener TBI cuatro veces
ms que personas de la poblacin en general. Se piensa que la alta
incidencia se deba a abusos de sustancias, personas con problemas
de personalidad. Se ha concluido que aquellas personalidades tipo A
(impulsivos, competitivos, hostiles) son ms propensos a padecer de
TBI que los de tipo B (cooperativos, compasivos, y serviciales).
Una persona que ha sufrido un trauma cerebral aumenta la posibilidad
de otro trauma cerebral
La participacin en los deportes extremos tambin aumentan las
posibilidades de TBI.

PATOFISIOLOGIA DE INSULTOS TRAUMTICOS CEREBRALES

TIPOS DE INSULTOS

INSULTOS CEREBRALES PENETRANTES

La mayor parte de los insultos cerebrales por penetracin son causados
por proyectiles (balas, artillera) otros son causados por instrumentos
(bates) y otros son causados por cadas en las cuales la cabeza golpea
un objeto fijo. La cantidad de tejido daado depender de la velocidad
del proyectil, mientras ms velocidad tenga el proyectil, ms da
causar. Estos proyectiles perforan el crneo y atraviesan el cerebro
antes de salir a travs del crneo en el punto contrario a la entrada de
la bala o proyectil y van daando tejido a travs de la trayectoria. La
mayor parte de las personas que sobreviven se quedan casi siempre
con discapacidades fsicas, cognitivas y lingsticas.

SULTOS CEREBRALES NO PENETRANTES

(Closed head trauma)

En este tipo de insulto las meninges permanecen intactas y las sustancias extraas no entran al
cerebro. Estas se clasifican en dos categoras: insultos no acelerados e insultos de aceleracin.
Los no acelerados (fixed-head trauma) se producen cuando la cabeza es impactada por un
objeto que se mueve.
Insultos de aceleracin algunas veces se les llama (moving- head trauma) Se producen cuando
la cabeza que no est fija es golpeada por un objeto que se mueve o cuando la cabeza golpea
un objeto fijo.
Insultos cerebrales que no son de aceleracin causan menos daos . La principal consecuencia
es la deformacin del crneo debido al impacto del objeto.
El crneo es levemente elstico. Golpes al cerebro deforman el crneo en el punto de impacto y
mueven el crneo hacia adentro, causando daos localizados en las meninges y en la corteza
cerebral en el punto del impacto. A este dao se le conoce como trauma de impresin.
Usualmente este tipo de dao es causado por un objeto de movimiento lento con un rea de
superficie grande. El crneo se ve forzado a cambiar su forma de ovalada a una circular. Esta
condicin se le conoce como deformacin elipsoidal. Estos cambios pueden ocasionar sangrado
e inflamacin dentro del cerebro. Algunos insultos que no son de aceleracin fracturan el
crneo. Si la fractura es en la base, conlleva ms peligro que fracturas ms arribas. Estas
fracturas pueden daar nervios craneales al igual que las arterias cartidas, lo cual pone en

INSULTOS CEREBRALES TRAUMTICOS POR

ACELERACIN
Los
daos
causados
por
aceleracin
o
desaceleracin repentina de la cabeza el cerebro y
el tallo cerebral, frecuentemente causan daos
difusos, ocasionados por los movimientos dentro
del crneo. Los traumas por aceleracin toman dos
formas dependiendo de la direccin desde donde la
cabeza es impactada.

INSULTOS CEREBRALES DE ACELERACIN

LINEAL
La cabeza es impacta por una fuerza que se alinea con el axis central de
la cabeza. Esto se le conoce como dao de impacto, donde la cabeza
resiste la aceleracin, comienza a moverse alejndose del punto de
impacto., por otro lado el cerebro tiene su propia inercia en descanso,
esta diferencia en inercia entre cerebro y crneo comprimen el cerebro
contra la parte interior del crneo causando laceraciones y quemaduras
en la superficie del cerebro.
El mismo proceso opera cuando la cabeza se mueve a velocidad
constante en forma lineal y de momento para, ejemplo de esto es
SHAKEN -BABY SYNDROME O SHAKEN- IMPACT SYNDROME. Este es el
trmino mdico que se le da a un grupo de daos cerebrales causados a
infantes y trotones cuando son sacudidos.

INSULTOS CEREBRALES
ANGULARES
Causado por un impacto que hace que la cabeza se salga de su centro,
causando que esta rote y se mueva en ngulo lejos del punto de
impacto.
Aceleracin de la cabeza y daos producidos por rotacin usualmente
producen daos cerebrales ms severos que las aceleraciones lineales
de la cabeza.
Los daos a los pares craneales son comunes luego de que ocurren
insultos de aceleracin.
Ambas, aceleraciones lineales e insultos angulares causan estiramiento
y desgarre del tejido cerebral, que a su vez causan dao al axioma
difuso dentro del cerebro. Los movimientos del cerebro dentro de la
bveda craneal causan laceraciones y desgarres al igual que pueden
causar sangrado.

HEMORRAGIAS TRAUMTICAS
Cortaduras, torceduras y golpes en el cerebro causan sangrado
conocido como hemorragia y la acumulacin de sangre se conoce
como hematoma.

Existen varios tipos de

hematomas
HEMATOMA EPIDURAL
Son acumulaciones de sangre entre la Duramadre y el crneo. La mayor parte de estos
hematomas son causados por fracturas craneales que laceran canales de arterias en los
huesos. Accidentes automovilsticos son la principal causa de los hematomas epidurales,
otras causas son cadas y accidentes provenientes de los deportes. Del 20 % al 30%
mueren a consecuencia de sus traumas cerebrales. Usualmente depende de s el
sangrado proviene de una arteria o de una vena. Si proviene de una arteria la
posibilidad de muerte es de 85%. Si el sangrado proviene de una vena, la posibilidad de
muerte baja a un 15%'. Sangrado proveniente de una arteria usualmente constituye una
hemorragia masiva, con sntomas que progresan rpidamente y que culminan en
muerte, luego de algunas horas. Sangrado proveniente de venas, usualmente es la
consecuencia de un evento menos traumtico, que no producen sntomas mayores. El
sangrado solo se puede detectar con imgenes escaneadas.

HEMATOMAS SUBDURALES
Es la acumulacin de sangre debajo de la Duramadre y por
encima del rea Aracnoidea. Hematomas subdurales son dos
veces ms comunes que los epidurales y tienen una
mortalidad mayor de 60%. Los accidentes de trnsitos son la
principal causa de estos hematomas. La mayor parte de estos
hematomas son causados por laceraciones de venas ms que
arterias, las ms comunes de estas venas son las que
atraviesan o viajan desde la corteza cerebral hacia la
duramadre.

HEMATOMAS SUBDURALES AGUDOS

La combinacin de presin aumentada y el desplazamiento del tejido cerebral por un
hematoma que se ha extendido pueden llevar al coma y a la muerte en pocas horas. La
remocin quirrgica es el tratamiento ms comn.
HEMATOMAS SUBDURALES CRNICOS.
Se ven comnmente en pacientes de edad avanzada y en pacientes alcohlicos, ya que
son ms propensos a caerse y golpearse la cabeza.
HIEMATOMAS SUBARACHNOIDES
Estos son causados por rupturas de venas conocidas como "pila" dentro del espacio
subaracnoideo. Usualmente son consecuencias de dao cerebral traumtico, asociados a
hemorragias subdurales. Acumulacin de sangre de una hemorragia masiva del rea
subaracnoidea, tpicamente causa fuertes y severos dolores de cabeza. Ocurre rpido
deterioro neurolgico con la muerte como final esperado.
HEMATOMAS INTRACEREBRALES
Son causados por rupturas de vasos sanguneos dentro del cerebro, lo que puede provocar
una hemorragia intracraneal. Usualmente se desarrollan en la materia blanca de reas
subcorticales, ganglios basales y el tallo cerebral.

CONSECUENCIAS SECUNDARIAS DE DAO CEREBRAL

TRAUMTICO
Las consecuencias primarias de un dao cerebral traumtico
son causadas por los efectos mecnicos de compresin,
estiramiento, rasgaduras, abrasin y laceraciones de las
meninges y del cerebro. Estas primeras consecuencias son
seguidas por consecuencias secundarias las cuales
representan la respuesta fisiolgica al trauma o al fracaso de
otras funciones somticas, como lo son respuestas cardacas
y funciones pulmonares. Estas consecuencias en ocasiones
son ms desbastadoras que las primeras consecuencias. Hay
ms mortalidad por estas causas que por los daos fsicos
recibidos al momento del impacto.

Entre las consecuencias secundarias encontramos:

EDEMA CEREBRAL
Acumulacin de fluidos es la respuesta genrica del cerebro a una gran
variedad de condiciones. El fluido se acumula, entre el cerebro y el crneo,
en los ventrculos o en el tejido cerebral, causando que el tejido se inflame
y a esta condicin se le llama Edema cerebral.
HIDROCEFALI A TRAUMTICA
Resulta de una inflamacin de los tejidos del cerebro especialmente en las
regiones del cerebro medio. Se presiona el paso a travs del cual el fluido
cerebral circula entre los ventrculos y espacios subaracnoideos. El fluido
atrapado presiona las paredes de los ventrculos, causando que esta se
expanda. A medida que los ventrculos se expanden, el tejido cerebral se
comprime y la presin intra- craneal aumenta.

Entre las consecuencias secundarias encontramos:

PRESIN INTRACRANEAL ELEVADA

Quizs sea la consecuencia ms dramtica de dao cerebral
traumtico es el aumento en presin dentro del crneo.
Usualmente es una consecuencia de un edema cerebral,
hidrocefalia traumtica o hemorragia. Presin elevada intracraneal,
comprime y desplaza el tejido cerebral, causando que aumenten
los
problemas
neurolgicos
y
sus
consecuencias.
Las
consecuencias ms peligrosas del aumento en presin (cuando
ocurre en regiones especficas del cerebro) es que ocurren hernias
(herniacin) en donde el tejido cerebral se comprime alrededor de
partiduras rgidas en la bveda craneal y este es empujado a
travs de los orificios craneales.

Entre las consecuencias

secundarias encontramos:
DAO CEREBRAL ISQUEMICO
Este dao puede tener varias fuentes que lo provoquen: Daos fsicos al corazn y a
los pulmones comprometen las respuestas cardacas y respiratorias, disminuyendo la
generacin de oxgeno en sangre y reduciendo el suplido de sangre al cerebro
Presin intracraneal elevada: esto provoca que se compriman los vasos
sanguneos del cerebro y se reduzca el volumen de sangre que llega al cerebro.
Vaso espasmo: Estos ocurren cuando se contrae la capa muscular que rodea los
vasos sanguneos. Esto ocurre entre un 15% y un 20%' en los traumas a la cabeza.
Alteraciones en las barreras de flujo sanguneo al cerebro. Los daos cerebrales
traumticos pueden inducir a cambios en esas barreras que controlan y regulan el
movimiento de sustancias desde la sangre al tejido del cerebro. El dao puede alterar
esta regulacin, permitiendo que sustancias excluidas tales como protenas, neuro
transmisores qumicos entren al cerebro.

SEVERIDAD DE DAO CEREBRAL Y LAS CONSECUENCIAS

FISIOLGICAS

La naturaleza y severidad de una neuropatologa causada por

insulto cerebral traumtico determina la naturaleza y
severidad de los sntomas de los pacientes a la vez que la
recuperacin del mismo.
Los golpes a la cabeza menos severos se les llaman
contusiones. La Academia de Neurologa define contusin
como un insulto fisiolgico al cerebro sin evidencias de
alteraciones estructurales.
La academia ha sugerido una escala de tres niveles, donde se
evala la severidad de la contusin.

SEVERIDAD DE LA CONTUSION
Grado 1. Se describe confusin transitoria, no hay prdida de conciencia, los sntomas
se resuelven en menos de 15 minutos.
Grado 2. Confusin transitoria. No hay prdida de conciencia, sntomas de contusin o
anormalidades mentales durn ms de quince minutos.
Grado 3 Cualquier prdida de conciencia, ya bien sean segundos o un tiempo
prolongado.
A travs de los aos, se ha pensado que el que sufre de una contusin, no debera de
presentar daos a largo plazo en los procesos mentales, se ha descubierto que esto, no
es as.
Al menos 30% de las personas que experimentan una contusin desarrolla el sndrome
post contusin, en donde los efectos fsicos, cognitivos y psicolgicos permanecen por
varias
semanas y meses. Entre estos efectos encontramos dolor de cabeza, nuseas, vmitos,
prdida de memoria, visin nublada, disturbios del sueo y sensibilidad emocional.
Los pacientes que de manera persistente presentan problemas de memoria y de
cognicin, usualmente han sufrido dao a los axones a travs del cerebro.

Pacientes con dao moderado tienen laceraciones a los axones de

forma difusa a travs del cerebro y del tallo cerebral. Si el dao ocurre
en la superficie del cerebro, donde se destruye tejido cerebral, se crean
lesiones focales. Laceraciones a los vasos sanguneos, donde se
tuercen o se producen liqueos crean hematomas. La neuroplasticidad
usualmente contribuye de manera moderada a la recuperacin de un
dao cerebral traumtico moderado.
Los pacientes con dao cerebral severo tpicamente tienen dao
extensivo axonal a travs de todo el cerebro y el tallo cerebral. Las
hemorragias son comunes y las isquemias especialmente en los
primeros das luego del trauma.

INDICADORES DE PROGNOSIS, UNA VEZ QUE HA OCU

UN DAO CEREBRAL POR TRAUMA
Uno de los indicadores ms confiables de la severidad de un dao cerebral por
trauma lo es la duracin y magnitud de las alteraciones de la conciencia. El coma
largo y profundo se encuentra asociado una eventual recuperacin pobre.
(Carlsson,Svardsudd,& Welin 1987;Gilchrist & Wilkinson, 1979; Jennett &associates,
1977 Teasdale and Jennett (1974) ayudaron a lograr uniformidad en cuanto a que
evaluar en el paciente y crearon el Glasgow Coma Scale, el cual provee una manera
consistente de calificar el nivel de conciencia del paciente basado en: apertura de los
ojos, respuestas verbales y respuestas motoras, observadas durante el periodo
inmediato luego del trauma. Se define el coma segn esta escala cuando el paciente
obtiene un puntaje de 8 o menos. La escala va de 0 a 15. Usualmente se dividen los
pacientes en tres niveles de severidad, estos son: de 3 a 8 denota un trauma de
cabeza severo, De 9 a 12 denota trauma de cabeza moderado y una puntuacin de
13 a 15 se considera un trauma de cabeza leve. Esta escala ha sido certera
prediciendo recuperacin para aquellos pacientes que se encuentran en los
extremos, aquellos que mueren o que se van caminando, no as en los que se colocan
en el medio del espectro.

INDICADORES DE PROGNOSIS, UNA VEZ QUE HA

OCURRIDO UN DAO CEREBRAL POR TRAUMA
Otra escala que se ha creado es The Comprehensive level of
Consciousness Scale (stanczak & associates, 1984). Se
dise para compensar algunas de las deficiencias de la
escala Glasgow de Coma. Esta provee calificaciones para la
postura, la posicin de los ojos en descanso, abertura
espontnea de los ojos, movimiento ocular, los reflejos de
las pupilas, funciones motoras, cuan apto est el paciente
para responder y esfuerzo comunicolgico. Esta escala toma
mucho ms tiempo que la Glasgow, por consiguiente sigue
siendo la Glasgow, la escala que ms se usa.

DURACION DE LA AMNESIA POST TRAUMATICA

La duracin de la amnesia postraumtica, es el tiempo que le sigue al coma durante el cual el
paciente es incapaz de almacenar nueva informacin y experiencias en la memoria, ha sido
considerada un indicador indirecto de la severidad del trauma cerebral y un predictor justo del
resultado o recuperacin.
Se dice que la amnesia postraumtica que dura menos de dos semanas est asociada con una
buena recuperacin, de la misma manera ningn paciente que le dure la amnesia
postraumtica por ms de 12 semana ha tenido una buena recuperacin.
The Galveston Orientation and Amnesia Test (Levin, ODonnell, & Grossman, 1979) fue
diseada para seguir la recuperacin de la orientacin y la memoria para los pacientes con
dao cerebral por trauma. Esta prueba consiste en 10 preguntas que evalan la habilidad del
paciente para recordar y producir informacin biogrfica (orientacin hacia la persona), la
orientacin de la persona en trmino de lugar y tiempo y la memoria del paciente para
recordar eventos que le presidieron o que le siguieron al trauma. Este instrumento es una
herramienta til para obtener una idea general de lo siguiente: nivel de funcionamiento
cognitivo y respuesta del paciente. La prueba Glasgow y la prueba Galveston Orientation &
Amnesia Test fueron diseados para medir memoria y orientacin inmediatamente luego del
trauma a la cabeza.

 The Rancho Los Amigos Scale of Cognitive Levels (RLAS;

Hagen & Malkamus, 1979) fue diseada para proveer un
estimado ms comprensivo de las caractersticas
cognitivas y conductuales del paciente con dao cerebral
por trauma. Previamente, el documento original contena
8 premisas o reas en las cuales el paciente era
evaluado.
Hoy en da se aadieron dos categoras ms. Se mide lo
siguiente: asistencia total, asistencia mxima, asistencia
moderada asistencia mnima, asistencia en caso de que
sea necesario y que sea pedida por la persona e
independencia modificada.

OTROS FACTORES INVOLUCRADOS EN LA

REHABILITACION.
La edad es la variable ms importante que nos puede ayudar a
predecir la recuperacin luego de dao cerebral por trauma. Otras
variables relacionadas tambin lo son: abuso de sustancias,
educacin, inteligencia, personalidad, y estatus socio econmico.
Muchas de estas variables ocurren en combinacin.
Los pacientes de dao cerebral por trauma tpicamente progresan a
travs de una secuencia de estados razonablemente predecible a
medida que se van recuperando. La escala Los Ranchos Los Amigos
provee una cronologa de secuencias de estados bastante precisa.
Estos pacientes van progresando de estados donde no responden a
estados donde responden, de estados agitados a estados no
agitados, de confusos a orientados, de inapropiados a apropiados y
de automtico a con propsito.