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Enfermedades de la

pleura
Segunda parte

Dr. Pedro Garca M.

Tumores pleurales localizados


Extremadamente raro, los principales son
los tumores fibrosos localizado, el lipoma
y el liposarcoma y la invasin por el tumor
broncognico. Puede ser observado como
cualquier otra masa pleural y requiere de
complemento histolgico.

Pared torcico y diafragma

Pared torcica.
Uno de los factores de error ms comn
en la radiografa del trax es de confundir
una de la lesin externa con patologa
pulmonar y por lo tanto una excelente
tcnica y un adecuado anlisis evitaran
confusiones.
3

Pared torcica

En los tejidos blando se debern


considerar los pliegues cutneos, visto
como en lneas rectas los lunares,
Neurofibroma
pezones
queratosis
seborrecia puede interpretados como
ndulos pulmonares.
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El enfisemas subcutneos, y
las
calcificacin son comunes; tambin las
hipertrofias aislada de un grupo muscular,
principalmente de los serratos anterior y la
ausencia congnita, como la del pectoral
mayor o sndrome del poland. Las ciruga
distorsionan
los
planos
normales,
frecuentemente la mastectoma.
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Ostiomas son tumores frecuentes pero


menos comn son los liposarcoma y el
tumor desmiode. A tener en cuenta son las
costillas accesorias el sndrome de tintze y
la fracturas costales. Dentro de estas
ltimas hay que estudiar la habilidad de la
caja torcica, lesin pulmonar para trauma,
derrame pleural y neumotrax.
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Cuando es de los arcos inferiores, se


deber descartar compromiso de hgado,
bazo o del abdomen superior. La
osteoporosis sistemtica o por irradiacin
genera fracturas patolgicas.

Cualquier tumor que sea benigno o


maligno puede afectar las costillas o los
elementos vertebrales. Las metstasis son
ms comunes y frecuentemente se omiten.
La osteomielitis primaria o secundaria no
es rara, incluyendo la tuberculosa. Las
cirugas previas favorecen la infeccin o el
compromiso o sea patolgico.
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Por ultimo destacamos la importancia de


detectar el compromiso tumoral de la
pared del trax, o de cualquier otra lesin
tumoral, debido a que deteriora
inmediatamente el pronostico de sobrevida
del paciente el tumor sulcus superior
produce el sndrome del pancoast y a veces
un tumor de mama puede extenderse e
invadir de bajo del musculo pectoral la
pared anterior y lateral del trax.
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El estudio radiolgico simple es


nuevamente el primer examen a realizar
por la tomografa es el examen definitivo
en los casos de dudas, especialmente
complementada con la resonancia en
patologa del vrtice superior de los plejos
vasculonerviosos, de la lnea del diafragma
y de la topografa retrocardiaca
y
paravertebral.
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El diafragma

Su orientacin dificulta una verdadera


evaluacin en la radiologa simple y aun
en la tomografa. Ahora son tiles la
ecografa y la resonancia.
Sus fibras musculares y tendinosas
separan el trax del abdomen variando de
configuracin segn el lado y la relacin
con los rganos vecinos.
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El derecho en un 91% de los individuos


esta 1 a 3 cm por encima del izquierdo. El
hiatus artico permite el paso vascular y la
cruras se extiende medialmente a cada lado
en sentido cefalocaudales anterior y lateral
de los cuerpos vertebrales.

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La inervacin del tendn central y del rea


muscular medial esta dada por el nervio
frnico derivado del c3, c4 y c5, 3
explicando sinergia con dolor en el
hombro la inervacin perifrica esta dada
por nervio intercostales.

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La parlisis diafragmtica puede ser


causada a nivel central o perifrico. La
causa ms comn es la lesin de nervios
frnicos por tumor;
otras causas
comprenden la ideopatia, la viral, la
diastrogenica o por cualquier otra lesin
mediastinal,
en general cualquier
patologa supra o infradiafragmatica
potencialmente produce parlisis
o
paresia.
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Trastornos metablicos como la porfiria,


drogas como el pancuronio o el talio,
enfermedades como la miastenia gravis y
la polimiositis el traumatismo y hasta el
soporte ventilatorio puede ser factores
predisponentes.
Radiolgicamente hay elevacin del
lado afectado.
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Si se realiza fluoroscopa hay


desplazamiento con la inspiracin y la
espiracin observndose un movimiento
paradjico. La ecografa es supremamente
til y practica, no utilizando movimientos
con la respiracin; adems rastrea
compromiso adyacente con derrame o
colecciones pulmonares y a su vez
patologa en el abdomen superior, absceso
o tumores
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La hernia del diafragma puede ser


congnita o adquirida, incluyendo la
ausencia total y la eventracin. El rgano
mas frecuentemente herniado es el
estomago. La hernia a travs del foramen
de Bochdalek es posterolateral y se
presenta principalmente en el lado
izquierdo, incluyendo grasa, rin, bazo
intestino delgado y grueso.
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La hernia de Morgagni es anteromedial y


se presenta ms en el lado derecho con
inclusin del omento y ms raro de otros
rganos. La radiologa simple puede hacer
el diagnostico el cual se puede comprobar
con una serie gastroduodenal, ecografa.
Tomografa o resonancia.
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El trauma puede producir estallido del


diafragma con migracin de vsceras al
trax en forma masiva,
Los tumores son raros. Los lipomas, los
fibromas y los quistes neurogenicos y
broncogenicos estn dentro de los
benignos, el fibrosarcoma es el tumor
maligno mas comn.
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Tambin puede afectarse por extensin de


un tumor vecino o por metstasis a
distancia de un primario diferente. La
radiologa es similar a la descrita
anteriormente.

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Mediastino.
La forma mas fcil y conocida de estudiar
el mediastino es dividindolo segn la
tradicional nomenclatura de felson de
mediastino anterior, medio y posterior.

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El mediastino anterior comprende las


estructuras por delante de una lnea trazada
por el borde anterior de la trquea y por el
borde posterior del corazn, el pericardio,
los grandes vasos y la aorta descendente,
el timo, los ganglios linfticos anteriores y
la vena cava superior.

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El mediastino medio esta delimitado por el


anterior y el posterior e involucra las
cadenas ganglionares y la patologa
traqueal y esofgica.
El mediastino posterior esta por detrs de
una lnea imaginaria trazada verticalmente
a un 1 cm del borde anterior de los cuerpos
vertebrales.
23

Las patologas del corazn y grandes vasos


estn ms all del objeto de este texto y
por tanto analizaremos las entidades ms
relevantes de cada uno de los
comportamientos.

24

Mediastino anterior

Timo: aun que generalmente esta anterior,


puede ocupar otros comportamientos.
La hiperplasia es definida como el
crecimiento glandular con preservacin de
su anatoma. Hay alta asociacin con
miastenia gravis y tirotoxicosis. A los
rayos X en un 50 % de los casos se
observa ensanchamiento mediastinales.
25

Tomograficamente puede ser normal.


Cuando esta crecido su densidad es similar
ala del timo normal de un paciente joven.
A veces puede ser heterognea
con
degeneracin qusticas. La resonancia
magntica puede detectarlo con baja seal
en el T 1

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La respuesta tmica al estrs es la ciruga,


a la quimioterapia o a los corticoesteroide
se manifiesta de una forma similar ala
hiperplasia.
El timoma, debido a su alta asociacin
con la miastenia gravis, lo cual se puede
presentar hasta un 30% a 50% de los
enfermos es muy importante diagnosticarla
y por lo tanto la radiografa simple juega
un papel secundario.
27

Adems un 20% de los paciente con


miastenia tiene un timoma asociado no es
fcil definir su benignidad o malignidad
con un 30% a un 50% de degeneracin,
por lo tanto la tomografa o la resonancia
magntica puede definir su extensin e
invasin perifrica en la forma no invasiva
se observa una masa que puede medir de 1
a 10 cm o mas bien circunscrita
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y captante discretamente del contraste


ayudando a definir la capsula. Por el
contrario la forma invasiva presenta borde
mas definido comprometiendo la trquea,
los grandes vasos, la pleura y el pericardio.
El realce con contraste es heterognea
puede tener igual calcificaciones y quistes
que el no invasivo.

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La variedad del timolipoma se refiere a


una forma benigna con componente graso.
El cual puede crecer bastante. Rodeando
las estructuras vecinas y lentamente
desplazndola. La tomografa y la
resonancia magntica lo detecta fcilmente
por la densidad
30

y por la seal caractersticas, el carcinoma


timico y el linfoma son otras entidades que
producen
imgenes similares a las
descritas,
pero
que
debern
ser
consideradas en el diagnostico diferencial.

31

se incluyen el quiste dermiode, el


teratoma, el seminoma el coriocarcinoma y
el tumor del seno endodrmico, las
lesiones son generalmente benignas
aunque hasta en un 20% hay malignidad.

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Tumores de las clulas germinales


Se observan componentes histolgico
contienen grasas, calcio o estructuras del
ectodermo, siendo bien evaluadas por la
tomografa o la resonancia magntica,
cuando se malignizan invaden las
estructuras vecinas con captaciones
heterognea del contraste.
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Tiroide
Las lesiones toroides pueden extenderse
comnmente al mediastino anterior y ms
raramente al mediastino posterior. Tejido
ectpico mediastinal es otra posibilidad.
La patologa principal es un bocio simple
de gran tamao. Los casos mas tiroiditis o
neoplasia son muy raros que se desplacen
del trax.
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Los rayos x simples son altamente


subjetivo por las calcificaciones, por el
desplazamiento de la trquea y por su
continuidad con el cuello. La gammagrafa
es de gran ayuda y ante la sospecha es el
estudio de eleccin aunque no se
recomienda de rutina. La tomografa
resuelve los casos de dudas por que hace el
diagnostico diferencial.
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Paratiroides mediastinal
Hasta un 2% de las glndulas son ectpicas
ocupando cualquier porcin mediastinal,
comnmente hacia el mediastino superior
torcico o en la regin preaortica. Su tamao es
pequeo con ms de 2cm de dimetro.
Tomograficamente tiene gran realce con el
contraste la gamagrafia con talio o tecnecio
puede ayudar a localizarla, mxime cuando
tiene patologa.
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Quiste pericardio anterior

Es muy comn y se confunde con lesiones


expansiva en la placa simple del trax. No
tiene significado patolgico y ante la duda
de tomografa es diagnostica. En algunas
ocasiones puede ser de gran tamao,
moldearse a margen cardiaco derecho
anterior o desplazar las estructuras.
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Otros
Los linfomas, los hemangiomas y los
higromas pueden afectar este territorio,
formando masa o conglomerado que
tienden a extenderse a los dems
compartimientos.

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MEDIASTINO MEDIO

Ganglios linfticos: normalmente no hay


ganglios crecidos por encima de 10 a 15
mm. Radiolgicamente pueden ser
observados como densidades anormales
parahiliares, en la ventana aortopulmonar o
en cualquiera de la cadena conocida.

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GANGLIOS LINFATICOS

Tambin puede simplemente generar


ensanchamiento del mediastino cuando
forma conglomerados. La tomografa es
ms sensible y especificas junto con la
resonancia.

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El crecimiento puede ser secundario a


proceso inflamatorio, a tumores primarios
y metastasicos, a linfomas o leucemia o ala
misma sarcoidosis o tuberculosis.
En el linfoma del Hodgking y no
Hodgking cualquier grupo ganglionar
puede estar comprometido de una manera
asimtrica.
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El linfoma de Hodgking afecta el trax


hasta un 65% a 70% de los casos y un
90% el mediastino, mientras el no
Hodgking afecta un 40% el trax y un
10% a 25% el mediastino.

42

Metstasis ganglionar mediastinal

cualquier tumor corporal potencialmente


puede
comprometer
los
ganglios
mediastinales.

43

Las lesiones del cuello por extensin


inferior son frecuentes, incluyendo los
carcinoma de toroide, laringe y rganos
vecinos; los tumores testiculares renales y
del tronco gastrointestinal son importante
al igual que el carcinoma de mama o el
melanoma. Por supuesto el tumor
pulmonar es el ms frecuente por
extensin directa.
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Carcinoma broncogenico
Es la causa principal de masa en el
mediastino medio, ya sea por extensin
directa por compromiso ganglionar. Esta
patologa es analizada en otra seccin del
texto, por resaltomas o la necesidad de una
correcta estadificacion para definir el
tratamiento y el pronstico.
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Quiste broncogenico
Son congnitos y en la mayora de los
casos subcarinales. A los rayos X son
masas bien delimitadas, redondeadas o
lobuladas pudiendo presentar niveles
lquidos en su interior. Hay que
diferenciarlos de los quistes esofgicos.

46

La tomografa hace el diagnostico teniendo


en cuenta que en ocasiones su contenido,
por alta concentracin de protenas puede
elevar los ecoeficientes de atenuacin. La
resonancia magntica puede comprobar su
irrigacin arterial aortica.

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Lesiones esofgica
Se comporta a los rayos X simple como masa
grande de configuracin extraa, en paciente en
relativa buenas condiciones, como en la acalasia
o en la hernia diafragmtica. Para su estudios
son bien importante las serios gastrointestinales.
Baritadas proceso de mediastinitis por
perforacin esofgicas o las lesiones tumorales.
Se comporta como masa o irregularidades que
requieren de otros mtodos diagnsticos.
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Mediastino posterior
Tumores de origen neurogenicos: puede
ser benigno o malignos. El neuroblastoma
y el ganglioneuroma son mas frecuentes en
los nios y los neurosfibromas y
neurilemomas ms en los adultos jvenes.
Los paragangliomas y feocromositoma
deben incluirse dentro el diagnostico
diferencial.
49

Radiolgica son masas paravertebrales,


erosionan las costillas y hasta pueden
comprometer os elementos posteriores
tiene
bordes
bien
definido
y
calcificaciones, aunque estos no son
especifico de benignidad o malignidad.

50

Por su localizacin y relacin con los


elementos nerviosos posteriores, como la
medula espinal y las races nerviosas, se
hacen muy importante sus estudios, ya sea
por tomografa, pero principalmente por
resonancia.

51

Las imgenes revelan masas expansivas,


que pueden tener diferente seal de
intensidad y distintos comportamiento con
el contraste. La integridad medular debe
ser siempre evaluada para definir el plano
quirrgico si es del caso.

52

Quiste neuroenterico
se
compone
de
los
elementos
gastrointestinales y nerviosos. Son bien
circunscrito y ocupan espacio, erosionando
y desplazando las estructuras vecinas
meningocele : aunque extremadamente
rara su localizacin anterior,, tambin
puede proyectarse al mediastino posterior
y producir efecto de masa.
53

El peligro radica en que si no se sospecha


su origen se presenta infeccin del sistema
nervoso central secundario o algunos
procedimiento
de
diagnostico
del
tratamiento.

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Lesiones de origen espinal


De este grupo se incluye todo tipo de
patologa como los tumores seos
primarios
o
secundarios,
proceso
infeccioso bacteriano o tuberculosos o
enfermedad degenerativa. Cada una de las
entidades
tiene
sus
caractersticas
radiolgicas especficas y es analizada con
ms destalles en otras secciones de este
libro
55

Mediastinitis y absceso mediastinal


Se estudia independientemente debido a su
importancia y a que puede comprometer
todos los comportamientos mediastinales.
En un 90% de los casos se produce por
ruptura o perforacin de esfago el otro
10% es secundario en ciruga en forma
directa o por filtracin de anastomosis o
por ascenso gstrico,
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Mediastinitis y absceso mediastinal


extensin por infeccin del cuello o por
heridas penetrantes adems infecciones
pulmonares, pleurales o linfticas puede
ser el factor desencadenante de una
mediastinitis aguda o crnica, con el
agravante del incremento de los pacientes
inmunosuprimido o con SIDA
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Los organismo involucrado en la fase


aguda son mescla de bacterias
granpositivas, gramnegativa y anaerobios.
La severidad a menudo es letal. Con o sin
tratamientos.
Radiolgicamente hay ensanchamiento
de lneas mediastinales, pudindose
vislumbrar areas gaseosas e irregulares,
con o sin niveles hidroaereos. Se debern
diferenciar de contenido esofgico
anormal.

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Lo que mas ayuda en el diagnostico es la


historia clnica, dado que existe un
antecedente desencadenante desconocido.
Nuevamente la tomografa es el estndar
de oro de la gama de exmenes posibles,
debido a que define perfectamente el
mediastino,
detecta
infeccin
con
alteracin de los planos y excluye o
incluye las estructuras vitales afectadas.
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Si hay colecciones organizadas, captan


perifricamente el contraste, pudiendo
dirigir la instalacin de drenaje o de
sondas. Otra gran ventaja es que puede
detectar trayectos fistulosos o de filtracin
para su adecuada correccin quirrgica

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Una vez resuelto el proceso, puede


persistir fibrosis mediastinal, observndose
en la tomografa como bandas solidas que
producen retraccin de los planos y
significativo realce del contraste. Los
estudios son muy importantes para
determinar la evolucin de los pacientes en
algunas
ocasiones
las
series
gastroduodenales combinadas con cortes
tomograficos son tiles.
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