Vous êtes sur la page 1sur 42

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


NEUROINFECTII
-Bacteriene si non – bacteriene (virale, parazitare,
fungice)

MENINGITA BACTERIANA
-Primitiva
-Secundara:- unui proces de vecinatate (otita, sinuzita)
- focar infectios la distanta
- solutii de discontinuitate a durei mater
- insamantare hematogena directa de la o sursa de
infecţie
Germenii cei mai frecventi: meningococ, pneumococ,
H. influenzae, anaerobi, Gram negativi (rar)
- inflamarea difuza meningee

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Recurrent otitic meningitis in the setting of defect in the temporal bone
CT and gadolinum-enhanced MRI studies of a patient with recurrent bacterial meningitis.
(A) High-resolution CT scan of the temporal bone showing a bony defect in the segment
tympani (arrow). (B) and (C) Gadolinum-enhanced MRI scans showing meningitis
localized to the area above the defect
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
MENINGITA BACTERIANA

ACUTA 1. arahnoidita pura => sindrom meningeal cu cefalee,


fotofobie, redoare ceafa, semne pozitive de iritaţie meningee
Ulterior apar mediatorii inflamaţiei cu alterarea parenchimului
submeningial =>
2. encefalopatia subpiala = stare epileptica, delir, deficit
variabil paretic si de sensibilitate, coma
3. afectarea inflamatorie/vasculara a rădăcinilor nervilor
cranieni
4. tromboze venoase meningeale
5. epidurita, plexita coroidala → unii bolnavi pot dezvolta
hidrocefalie
Aceste mecanisme (1-5) → edem masiv cu hernierea ţesutului
cerebral

SUBACUTA cu vindecare sau cronicizare

CRONICA
1. - hidrocefalie hipertensiva -> normotensiva
2. - infiltrare subdurala (sindrom HIC si tablou infecţios)
3. - infarcte extensive arteriale si venoase
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Fara tratament → moarte. Uneori vindecare cu sechele:
1. fibroza meningeala (arahnoidita opto-chiasmatica,
meningomielita)
2. meningoencefalita cronica cu hidrocefalie
3. hidrocefalia persistenta a copilului
Meningita TBC
- insamantarea nu e la nivelul meningelui ci in cortex =>
fenomene de vecinătate prin intermediul piamater
- Ex. LCR obligatoriu (clar, paucibacilar, infiltratul
inflamator slab intens, rar 400 leucocite/ mm 3 (! la
debut PMN ↑, ulterior predominanta limfo-monocitara),
proteinorahie (fibrinogen crescut), glicorahia – scăzuta
(nu patognomonic, diagnostic diferenţial; apare si-n
metastazele din limfoame, carcinoame), bacilul Koch –
greu de pus in evidenta, cloruri scazute
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
CT scan of thickening meninges
CT demonstrates contrast enhancement of thickening meninges and multiple
intraparenchymal enhancing lesions.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
■ Insamantarea pe mediu de cultura se face direct cu LCR
recoltat ! in salon
■ Lowenstein -> aştept 40 zile sau PCR -> Ag
■ diagnosticul se bazează pe:
■ tabloul clinic
■ Subfebrilitate
■ cefalee persistenta
■ sindrom meningeal
■ vezica neurogena -> retenţie acuta
■ tablou consumptiv

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Paraclinic
– LCR -> glicorahia se compara cu glicemia pacientului
normal = 65% Glicemie
-> reacţia Pandi = reacţia Rivalta pentru proteinorahie
- FO

Tuberculom nevraxial
- trebuie căutat TBC pulmonar
- semne neurologice de focar, HIC, uneori reacţie
inflamatorie meningee
- CT, RMN

Meningomielita tuberculoasa
- meningoradiculita (rădăcina nv spinali)
- compresie medulara secundara Morb Pott
- paraclinic – Rx pulmonara, LCR, CT

Tratament – 3 tuberculostatice ! trec BHE => vindecare


-> Hidralazina, Rifampicina, Pirazinamida
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Intracranial tuberculoma: Caseating granuloma (4)
T1-weighted axial imaging following intravenous Gadolinium contrast shows lobulated
ring-enhancing lesions with central non-enhancing areas corresponding to Caseating
necrosis. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Sifilis
- determinările neurologice pot apare in orice stadiu
- insam. hematogena => iniţial meningita -> după 90 zile se
remite spontan
=> interval variabil luni -> ani
Neurosifilis – precoce 2 ani
– tardiv peste 2 ani

Treponema stabileste un echilibru cu tesutul inconjurator, dar


determina modificări cronice vasculare astfel incat in
sifilisul secundar (activ/latent – precoce sau tardiv) apare
sifilisul meningovascular

Afectarea vasculara e de tip microangiopatic -> clinic se


manifesta prin AVC; nu sunt afectate caile lungi ci ale
nervilor cranieni (frecvent III)

Uneori sunt afectate vase de calibru mare si apar leziuni de tip


ischemic medular
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
CT of meningovascular syphilis
Brain CT showing an enhancing right middle cerebral artery territory stroke in a patient
with meningovascular syphilis. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Alte forme de neurosifilis
TABES
- punct de plecare meningovascular,
- afectare a rădăcinii dorsale a nervilor spinali si fibre
bine mielinizate => degenerarea cordoanelor Goll si
Burdach si a fibrelor vegetative ale NIII = semn
Argylle Robertson = mioza bilaterala + anizocorie +
reflex de acomodare păstrat. (frecvent si in neuropatia
diabetica)
- disociaţie de tip tabetic cu manifestari de tip radicular
- crize tabetice – paroxistice la nivelul viscerelor
ex. frecvent crize gastrice cu vărsături masive ! Apar
prin pierderea controlului vegetativ al măduvei
spinării, dureri spontane mari, spasm laringian cu
dispnee, tulburări de fonatie, crize genito-urinare,
- deformări articulare (de tip Charcot), ex. tibie in
iatagan
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
- tulburari trofice (nedureroase)
PARALIZIA GENERALA PROGRESIVA
- determinări meningeale cronice si afectări
vasculare => afectarea parenchimului cu atrofie si
pierderea funcţiilor cognitive
=> modificări de personalitate, dementa progresiva
cu idei delirante, tulburări de mers, tulburări
ataxice, deficit motor, paralizie oculo-motorie,
nevrita optica(rar) => paralizie globala
Semn Argyll-Robertson +
■ Necropsia – întotdeauna avem determinări
meningeale
– sunt afectate toate trei, cu
predominenta uneia ce va determina simptomele

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


BOALA LIME (NEUROBORELIOZA)
- agent etiologic - Borelia burgdorferi (spirocheta)
- transmitere prin muscatura de capusa
- initial → eritem local – migrans, uneori neobservat
- Migreaza in diferite organe => artrita boreliozica,
miocardita (rar, nu grava), afectarea SNC si
periferic
SNP – neuropatii inflamatorii cronice – predominant
senzitive
– afectare meningeala cu prinderea rădăcinilor
nervilor spinali si cranieni => meningoradiculite
SNC – mielita
– encefalopatii – semne neurologice de focar
de tip demielinizant

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


■ Lyme disease is an illness caused by a bacterium called a "spirochete" (Borrelia burgdorferi) and
transmitted by infected ticks (Ixodes scapularis & Ixodes pacificus).

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Pe RMN greu de diferenţiat de SM !
- uneori tablou psihic puţin sever
- boala debutează cu paralizie faciala periferica;
poate recidiva si devine bilaterala => boala Lime
- trebuie diferenţiata de:
poliradiculonevrita acuta,
- herpes Zoster facial,
- paralizia a frigore,
- leziuni expansive intracraniene in unghiul
pontocerebelos

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


PARALIZIA FACIALA PERIFERICA a FRIGORE
- frecventa
- diagnostic de excludere !
- tratament – antiinflamatorii -> Cortizon pe perioada
scurta sau
- AINS in doze mari
- Tanakan, Sermion
- vitamina B1, B6
- evoluţie: recuperează, dar greu prin procese de
înmugurire
Diagnostic(Lime) – serologic -> Ac in sg / LCR (ELISA)
Tratament – Amoxicilina -> nu avem tablou neurologic
- Ceftriaxona -> exista tablou neurologic
IV 2g/zi 2-3 saptamani
Se poate relua pentru sterilizare completa
Tetraciclina, Amoxicilina cand ceftriaxona e ineficienta.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
■ ENCEFALITE BACTERIENE
■ - rare,
■ - apar mai ales la imunodeprimati
■ - agenţi etiologici : Brucella, Listeria ->
encefalita cu lichid clar
■ Mycoplasma pneumoniae
(encefalita/mielita/encefalo-mielita)
■ Legionella -> encefalita

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


MENINGITE SI ENCEFALITE VIRALE

-meningita – mai puţin severa,


- clinic ca cele bacteriene,
- fara alterarea stării de conştienta,
- cu semne de
impregnare virala, - se vindeca
spontan la cei imuno-competenţi.
- la cei imunodeprimati tabloul e
grav ducând la moarte.
- encefalita – mult mai frecventa

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Cytomegalovirus encephalitis diagnosis
Contrast CT and MRI with ventricular enhancement. Nonspecific as may be seen with
toxoplasmosis, cryptococcus, and lymphoma.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
■ Sindromul encefalitic – context de suferinţa
infecţioasa, cefalee importanta, alterarea stării
de conştienta -> delirium, confuzie, stupoare,
manifestări psihice intense, coma
■ plus – crize epileptice focale → generalizare, cu
focar unic / multiplu
■ - deficit motor
■ - tulburări senzitive
■ - nistagmus
■ - tulburări mers
■ - ataxie
■ evoluţie subacuta

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


ENCEFALITE primare

secundare -> nu insamantare


directa a creierului,
- precedata de o infecţie virala
- in câteva zile -> tablou encefalitic uneori si mielitic
-Apar ca reacţii inflamatorii -> reactivitate incrucisata
la Ac antivirali
- Exista si encefalita secundara post vaccinare
Encefalite primare
- virus West-Nile
- letargica (Von Euconomo)
- gripale

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Encefal herpetica
– Herpes Simplex 1
- tablou general de encefalita
- tablou de lob temperal ( necroza si hemoragie in
substanţa alba lob temporal)
- CT, RMN PCR in LCR
- tratament - curativ instituit in primele 24-48h
Aciclovir IV 30mg/Kgc/zi 7-10 zile => vindecare
- In absenta tratamentului -> mortalitate ↑

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


MRI in herpes simplex encephalitis
MRI scan with FLAIR sequences showing lesions in the left temporal lobe and insular
cortex. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
COMPLICAŢII NEUROLOGICE IN INFECTIA HIV 1
1. CEREBRALE
-> predominant non-focale
- complex SIDA dementa -> HIV se multiplica in
celula gliala -> microglie => sinteza de proteine
anormale ce se leagă ireversibil de R NMDA =>
neuroexcitotoxicitatea => distructie neuronala =>
dementa cu evoluţie si manifestări subacute
- encefalita acuta HIV, encefalita cu CMV, encefalita
cu v varicelo-zosterian, encefalopatii metabolice
-> predominant focale
- toxoplasmoza cerebrala, limfom primar al SNC,
leucoencefalită multifocala progresiva (LEMP),
criptococoza, abces / tuberculom cerebral,
neurosifilis, tulburări vasculare: endocardita non-
bacteriana, hemoragii cerebrale asociate cu
trombocitopenia

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


MRI in HIV-associated dementia
T2-weighted MRI demonstrating marked confluent white matter hyperintense changes
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
in HIV-associated dementia.
CT image of toxoplasma abscess
A contrast enhancing lesion, due to a toxoplasma abscess, is seen in the basal ganglia
in the subthalamic nucleus. This patent
Conf. presented
Dr. Ioan with
Buraga - Curs hemiballism as a manifestation of
Neurologie
HIV infection.
2. MEDULARE – mielopatia vacuolara
- mielita cu herpes simplex / Zoster
3. MENINGEALE – meningita – aseptica,
criptococozica, TBC, sifilitica, limfomatoasa,
metastatica
4. ALE RADACINILOR SI NV PERIFERICI –
infecţii, herpes Zoster, poliradiculopatia lombara
cu CMV, polineuropatia inflamatorie acuta si
cronica HIV, mononevrita multiplex,
polineuropatia senzitiva dureroasa distală,
polineuropatia demielinizanta senzo-motorie
5. MUSCULARE – polimiozita, alte miopatii

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


ABCESUL CEREBRAL

= constituirea unuia / multor focare purulente


intraparenchimatoase cerebrale

- insamantarea -> directa: de la structurile craniene ->


abces unic
-> hematogena -> abces unic/multiplu

Evoluţie -> insamantare directa – simptomatologie


sugestiva

- stare generala alterata


- simptome neurologice – cefalee, confuzie, coma,
uneori semne de iritaţie meningeale
- aspect clinic de tip encefalitic = stadiu de cerebrita
-
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
- abcesul se localizează, apare reacţia
microgliala, proliferarea elementelor
fibroblastice => abcesul propriu-zis cu:
afazie,
tulburări comportamentale,
deficit motor,
semne clinice focale
■ pe fond de stare septica

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


CT scan of dural based abscess
CT demonstrates a dural based abscess with surrounding parenchymal edema.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
-> insamantare hematogena – apare pe
fondul unei leziuni preexistente (traumatism,
inflamaţie de alta natura) sau daca bolnavul e
imunodeprimat
ex. Septicemie + tromboflebita cerebrala =>
infarct venos -> abces
-sursele infecţioase periferice pot ocoli
circulaţia pulmonara => abcese cu punct de
plecare:
- endocardita,
- tetralogia Fallot,
- fistule arterio - venoase pulmonare

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


- localizarea abcesului - cortical / cortico-
subcortical
- suferinţa severa generala
- crize epileptice rezistente la tratament
- semne neurologice focale foarte variabile
Acest tip de insamantare nu e zgomotoasa

Tratament -> abces unic - antibiotice


Daca s-a constituit abcesul sub tratament ->
evacuare chirurgicala si antibiotice

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


ABCESUL PERIDURAL
-localizat la nivelul măduvei spinării, in
canalul rahidian
-insamantare hematogena – presupune un
germen foarte virulent sau un pacient
imunodeprimat
- frecvent in regiunea cervicala si toracala
- e asemănător unui manşon (constricţie pe
măduva spinării)
- uneori focarul iniţial e faringo-amigdalian

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Spinal epidural abscess
Gadolinium-enhanced MRI of a 57-year-old male patient. There is a large, loculated
abscess posterior to the cord, with
Conf.severe spinal- Curs
Dr. Ioan Buraga cord compression. The abscess
Neurologie
extends from C7 to T12.
Diagnostic
- clinic – deficit motor – parapareza (datorita
somatotopiei fibrelor in tractul piramidal)
- sindrom senzitiv nespecific
- usoara rigiditate a cefei ! pe fond de focar
infecţios
- paraclinic – CT => zona hipodensa ce înconjoară
măduva spinării
- RMN => colecţie hiperintensa (T2,
Flair)
- puncţie – LCR – usoara pleiocitoza,
glicorahie normala
! Prezenta unui nivel de sensibilitate = leziune
intramedulara !

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Cursul urmator:

?
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie