Vous êtes sur la page 1sur 42
UNIVERSITATEA UNIVERSITATEA DEDE MEDICINA MEDICINA SISI FARMACIE FARMACIE CAROL CAROL DAVILA DAVILA BUCURESTI BUCURESTI CURS CURS
UNIVERSITATEA
UNIVERSITATEA DEDE MEDICINA
MEDICINA SISI FARMACIE
FARMACIE
CAROL
CAROL DAVILA
DAVILA
BUCURESTI
BUCURESTI
CURS
CURS
DEDE
NEUROLOGIE
NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

BOLILE BOLILE CEREBRO-VASCULARE CEREBRO-VASCULARE continuare continuare Când Când nunu avem avem dovezi dovezi clinice clinice si
BOLILE
BOLILE CEREBRO-VASCULARE
CEREBRO-VASCULARE
continuare
continuare
Când
Când nunu avem
avem dovezi
dovezi clinice
clinice si
si imagistice
imagistice caca s-a
s-a produs
produs infarct
infarct
AIT!
AIT!
AIT
AIT – determinat de scăderea tranzitorie a debitului sangvin
– determinat de scăderea tranzitorie a debitului sangvin
cerebral cerebral;;
–– semnele
semnele neurologice
neurologice sese remit
remit total
total inin 2424 hh;;
–– imagistica convenţionala nu demonstrează infarctul (RMN
imagistica convenţionala nu demonstrează infarctul (RMN
++ tomodensitometria)
tomodensitometria)
InIn realitate
realitate remisiunea
remisiunea clinica
clinica sese produce
produce după
după 1-2
1-2 hh
Mecanisme:
Mecanisme:
–– embolic
embolic →→ din
din placa
placa dede aterom
aterom
→→ din
din cord
cord
-- rar
rar
-- tromboze
tromboze locale
locale
–– hemodinamic generat de prezenta unei leziuni stenozante, ce
hemodinamic generat de prezenta unei leziuni stenozante, ce
inin condiţiile
condiţiile dede scădere
scădere aa debitului
debitului sangvin,
sangvin, sese accentuează
accentuează
!! AIT → mare urgenta medicala - trebuie depistata sursa si făcuta
AIT → mare urgenta medicala - trebuie depistata sursa si făcuta
prevenţia
prevenţia infarctului
infarctului cerebral
cerebral

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Infarctul Infarctul cerebral cerebral -- ictus ictus finit finit == deficitul deficitul instalat instalat ramane ramane
Infarctul Infarctul cerebral cerebral -- ictus ictus finit finit == deficitul deficitul instalat instalat ramane ramane
Infarctul Infarctul cerebral cerebral -- ictus ictus finit finit == deficitul deficitul instalat instalat ramane ramane
Infarctul Infarctul cerebral cerebral
Infarctul
Infarctul cerebral
cerebral
-- ictus ictus finit finit == deficitul deficitul instalat instalat ramane ramane neschimbat neschimbat pentru pentru
-- ictus
ictus finit
finit == deficitul
deficitul instalat
instalat ramane
ramane neschimbat
neschimbat pentru
pentru oo
durata
durata dede timp
timp (ictus
(ictus == AVC
AVC == stroke)
stroke)
-- ictus
ictus inin progresie
progresie == iniţial
iniţial apar
apar semne
semne dede deficit
deficit neurologic
neurologic
uşoare
uşoare // medii
medii cece sese agravează
agravează inin maxim
maxim 2424
hh inin teritoriul
teritoriul
carotid
carotidian
ian si
si 48-72
48-72 hh inin teritoriul
teritoriul vertebro-bazilar
vertebro-bazilar
!!!
!!! SSimptomatologia
imptomatologia cucu deficit
deficit neurologic
neurologic cece evoluează
evoluează peste
peste 33
zile
zile nunu ee AVC
AVC !!
-- ictus
ictus inin regresie
regresie == deficit
deficit neurologic
neurologic iniţial
iniţial destul
destul dede mare
mare cece
regresează
regresează total
total inin 2424 hh sau
sau inin cea
cea mai
mai mare
mare par
parttee == accident
accident
ischemic
ischemic remisibil
remisibil clinic
clinic..

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

AVC AVC fatal fatal –– când când apar apar leziuni leziuni respiratorii respiratorii si si cardiace
AVC
AVC fatal
fatal –– când
când apar
apar leziuni
leziuni respiratorii
respiratorii si
si cardiace
cardiace
-- inin substanţa
substanţa reticulara
reticulara
-- infarct
infarct cerebelos
cerebelos
Neuroplasticitatea
Neuroplasticitatea
–– diferă
diferă dede lala omom lala omom
-- influenţata
influenţata dede comorbiditate
comorbiditate
-- sese presupune
presupune caca exista
exista grupuri
grupuri dede celule
celule stem
stem din
din care
care
sese pot
pot dezvolta
dezvolta neuroni
neuroni
OO parte
parte din
din structurile
structurile cerebrale
cerebrale sănătoase
sănătoase pot
pot prelua
prelua
funcţiile
funcţiile zonei
zonei infarctate
infarctate ..
!!
Marea
Marea
majoritate
majoritate
recuperează
recuperează
chiar
chiar
cucu
refacerea
refacerea
completa completa

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Procese neurobiologice fundamentale NEUROREGENERARE
Procese neurobiologice
fundamentale
NEUROREGENERARE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Procese neurobiologice fundamentale NEUROTROFICITATEA: totalitatea totalitatea proceselor proceselor neurobiologice neurobiologice implicand implicand -- proliferare proliferare --
Procese neurobiologice
fundamentale
NEUROTROFICITATEA:
totalitatea
totalitatea proceselor
proceselor
neurobiologice
neurobiologice implicand
implicand
-- proliferare
proliferare
-- migrare
migrare
-- diferentiere
diferentiere
-- supravietuire
supravietuire neuronala.
neuronala.
NEUROPROTECTIA:
mecanismele activate pentru
contracararea efectelor diversilor factori nocivi (agenti
etiologici)
NEUROPLASTICITATEA:
procesele continui de
regenerare si reorganizare ce au loc atat in conditii fizilogice
cat si patologice.
NEUROGENEZA:
stimularea formarii de noi neuroni din
celule pluripotente existente in unele zone ale creierului adult

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Clinic Clinic ->-> deficit deficit neurologic neurologic focal focal,, brusc brusc instalat instalat,, dependent dependent dede
Clinic
Clinic ->-> deficit
deficit neurologic
neurologic focal
focal,, brusc
brusc instalat
instalat,, dependent
dependent dede
teritoriul
teritoriul vascular
vascular afectat
afectat
-- ischemic
ischemic // hemoragic
hemoragic ??
CTCT –– hipodensitate
hipodensitate inin teritoriul
teritoriul arterial
arterial
Diagnostic
Diagnostic pozitiv
pozitiv dede infarct
infarct →→ clinic
clinic si
si CTCT !!
!! Trebuie
Trebuie făcut
făcut dede rutina
rutina inin primele
primele minute
minute dede lala prezentare
prezentare
MModificări
odificărilele nunu apar
apar precoce
precoce,, inin primele
primele 33 hh
-- hemoragic
hemoragic =>=> hiperdensitate
hiperdensitate foarte
foarte precoce
precoce inin 30’
30’
AVC
AVC isiscchem
hemicic =>=> CTCT fara
fara semne
semne dede –– hemoragii,
hemoragii, tumori,
tumori,
leziuni
leziuni cece mimează
mimează hemoragia
hemoragia ~~ cvasi
cvasi normal
normal
=>=> confirma
confirma diagnosticul
diagnosticul dede AVC
AVC ischemic
ischemic
Clinic Clinic ->-> deficit deficit neurologic neurologic focal focal,, brusc brusc instalat instalat,, dependent dependent dede

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

semne semne precoce precoce cece sugerează sugerează AVC AVC ischemic ischemic • st stergerea ergerea giraţiilor
semne
semne precoce
precoce
cece sugerează
sugerează AVC
AVC ischemic
ischemic
st
stergerea
ergerea giraţiilor
giraţiilor unilateral
unilateral prin
prin modificări
modificări ischemice
ischemice
efect
efect dede masa
masa =>=> infarct
infarct mare
mare peste
peste 30%
30% din
din emisfera
emisfera afectata
afectata
ştergerea
ştergerea liniei
liniei dede demarcaţie
demarcaţie intre
intre cortex
cortex si
si substanţa
substanţa alba
alba
subcorticala
subcorticala
dispariţia
dispariţia desenului
desenului ganglionilor
ganglionilor bazali
bazali =>=> infarct
infarct inin aceasta
aceasta
zona
zona
prezenta
prezenta contrastului
contrastului vascular
vascular spontan
spontan
SSee pot
pot observa
observa zone
zone dede hiperdensitate
hiperdensitate lala nivelul
nivelul celei
celei dede hipo
hipo--
densitate
densitate =>=> transformare
transformare hemoragica
hemoragica

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Afectarea Afectarea vaselor vaselor mici mici circumferentiale circumferentiale duce duce lala leziuni leziuni izolate izolate cortico-subcorticale
Afectarea
Afectarea vaselor
vaselor mici
mici circumferentiale
circumferentiale duce
duce lala leziuni
leziuni izolate
izolate
cortico-subcorticale
cortico-subcorticale =>=> microangiopatie
microangiopatie (( frecvent
frecvent DZ)
DZ)
FFrecvent
recvent aafectate
fectate →→ vasele
vasele mici
mici perforante/paramediane
perforante/paramediane (willis,
(willis,
cerebeloase,
cerebeloase, bazilara)
bazilara) →→ HTA
HTA,, varsta,
varsta, fumat,
fumat, DZ,
DZ, ↑Colesterol
↑Colesterol
=>=>leziuni
leziuni neuronale
neuronale mici
mici astfel
astfel încât
încât semnele
semnele clinice
clinice pot
pot exista
exista
sau
sau nunu == infarct
infarct lacunar
lacunar (25%
(25% din
din AVC
AVC ischemic)
ischemic)
Când
Când exista,
exista, semnele
semnele sunt
sunt caracteristice
caracteristice
-- capsula
capsula interna
interna ++ ganglionii
ganglionii bazali
bazali ==>> tulburari
tulburari piramidale
piramidale
izolate
izolate (fara
(fara afectare
afectare senzitiva
senzitiva sau
sau dede alt
alt tip)
tip) =>=> hemipl
hemipleegie
gie
pura
pura rar,
rar, mai
mai frecvent
frecvent hemipareza
hemipareza egal
egal distribuita
distribuita
-- fibre
fibre cortico-pontine
cortico-pontine ==>> hemipareza
hemipareza ataxica
ataxica
-- puntea
puntea =>=> sindrom
sindrom disartrie
disartrie –– mana
mana inabila
inabila
-- talamus
talamus ==>> hemianestezie
hemianestezie // hemihipoanestezie
hemihipoanestezie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Uneori Uneori infarcte infarctelele trec trec neobservate neobservate →→ sese vor vor acumula acumula bilateral bilateral
Uneori
Uneori infarcte
infarctelele trec
trec neobservate
neobservate →→ sese vor
vor acumula
acumula bilateral
bilateral
=>=> deteriorare
deteriorare neurologica
neurologica aa lacunelor
lacunelor
- semne
semne dede suferinţa
suferinţa piramidala
piramidala bilaterala
bilaterala (fara
(fara plegie)
plegie) –– ROT
ROT
vii
vii si
si spasticitate
spasticitate
- plus
plus →→ hipertonie
hipertonie dede tiptip parkinsonian
parkinsonian ±± tremor
tremor Parkinsonian
Parkinsonian
((ganglionilor
ganglionilor bazali)
bazali)
→→ afectarea
afectarea fibrelor
fibrelor corticonucleare
corticonucleare =>=> disfonie,
disfonie,
tulburări
tulburări dede deglutiţie
deglutiţie (modificarea
(modificarea reflexelor
reflexelor velopalatin
velopalatin si
si
faringian)
faringian) ==>> sindrom
sindrom pseudobulbar
pseudobulbar
sese asociază
asociază sau
sau nunu cucu dementa
dementa vasculara
vasculara (tulburări
(tulburări dede atenţie,
atenţie,
idei
idei fixe,
fixe, delir,
delir, dispariţia
dispariţia controlului
controlului conştient
conştient al
al sfincterelor).
sfincterelor).
Dementa
Dementa vasculara
vasculara apare
apare prin
prin modificarea
modificarea vaselor
vaselor perforante
perforante
secundara
secundara HTA
HTA cronice
cronice == small
small vvesessseell disease
disease

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Diagnostic Diagnostic • CTCT • RMN RMN funcţional funcţional –– dede difuzie difuzie (arata (arata cat
Diagnostic
Diagnostic
• CTCT
• RMN
RMN funcţional
funcţional
–– dede difuzie
difuzie (arata
(arata cat
cat dede întins
întins ee teritoriul
teritoriul celular
celular inin
care
care s-au
s-au produs
produs modificările
modificările ireversibil
ireversibil
-- dede perfuzie
perfuzie (arata
(arata cat
cat dede întins
întins ee teritoriul
teritoriul ischemic)
ischemic)
Cele
Cele doua
doua zone
zone nunu sunt
sunt superpozabile
superpozabile !!
Zona
Zona dede perfuzie
perfuzie >> zona
zona dede difuzie
difuzie =>=> diferenţa
diferenţa ee zona
zona cece
poate
poate fifi salvata
salvata prin
prin trat
tratament
ament (mismatch)
(mismatch)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Strategia terapeutică în ischemia cerebrală focală 1. Prevenţia 2. Reperfuzia/recanalizarea 3. Strategia de neuroprotectie 4. Recuperarea/
Strategia terapeutică în
ischemia cerebrală focală
1.
Prevenţia
2.
Reperfuzia/recanalizarea
3.
Strategia de neuroprotectie
4.
Recuperarea/ reabilitarea - precoce
- tardivă

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Profilaxie ■ Boala aterosclerotica → prevenita sau intarziata → control pe termen lung factori de risc.
Profilaxie
Boala aterosclerotica → prevenita sau intarziata → control pe
termen lung factori de risc.
Factorii de risc: nemodificabili si modificabili:
- factorii nemodificabili:
-
varsta – determinant al stroke-ului: incidenta se dubleaza
la fiecare decada dupa 35 ani; majoritatea AVC apare dupa 65
ani (Krutzke 1985; Orencia and Biller 1995).
-
sexul masc > fem pana in decada 8
-
rasa – afroamericani > albi (Kittner 1990)
-
ereditatea – risc ↑ la persoane cu istoric familial de stroke
(Khaw and Barrett-Connor 1986; Welin et al 1987).
Boli genetice care ↑ riscul de stroke:
-
dislipoproteinemia ereditara
-
boli cardiace ereditare
-
boli hematologice – deficienta de
proteina S, C, antitrobina lll (Slooter 1997)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Profilaxie ■ - factori modificabili: - HTA –↑ riscul de 2 – 4 ori (Davis et
Profilaxie
- factori modificabili:
-
HTA –↑ riscul
de 2 – 4 ori (Davis et al 1987; Wolf et al 1991)
-
DZ – ↑ riscul
de 3 – 4 ori (Davis et al 1987; Wolf et al 1991)
-
fumatul – riscul > de 2 – 3 ori / nefumatori (Abbott et al 1986;
Colditz et al 1988)
-
alcoolul – asociere intre consum mare si risc crescut de
AVC; consumul mic spre moderat → risc redus, prin ↑ HDL
-
obezitatea – factor favorizant (Boysen et al 1988; Folsom et
al 1990)
-
anomaliile lipidelor serice – gradul si progresia
aterosclerozei vaselor cerebrale - direct legata de nivelul
colesterolului si LDL si invers proportionale cu nivelul HDL
(Reed et al 1988; Salonen et al 1988).
Studiul Stroke Prevention by Aggressive Reduction in
Cholesterol Levels a aratat beneficiile tratamentului cu statine
la pacientii cu AVC sau AIT in antecedente

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Profilaxie - FiA –↑ riscul de 3 – 5 ori (Wolf et al 1991) - alte
Profilaxie
- FiA –↑ riscul de 3 – 5 ori (Wolf et al 1991)
- alte boli cardiace: b cardiaca valvulara, b coronariana, IMA,
hipertrofia ventriculara stg, cresc riscul de AVC
- dereglari hematologice – modificarile homeostaziei →
asociate cu risc crescut de stroke:
cresterea fibrinogenului, hiperhomocisteinemia si Ac
antifosfolipidici sunt asociati cu un risc crescut de stroke mai
ales la indivizi sub 50 de ani
Stoparea fumatului
Managementul HTA, DZ si hiperlipidemiei conform ghidurilor.
Preventia cardioembolismului comform ghidurilor.
Pacientii cu FA, => instituirea anticoagularii, daca nu exista
contraindicatii majore
Profilaxie - FiA –↑ riscul de 3 – 5 ori (Wolf et al 1991) - alte

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Strategia terapeutică în ischemia cerebrală focală Există mai multe etape principale în managementul stroke-ului ischemic acut:
Strategia terapeutică în
ischemia cerebrală focală
Există mai multe etape principale în managementul
stroke-ului ischemic acut:
1. Tratamentul condiţiilor generale care influenţează
evoluţia funcţională pe termen lung (tensiunea
arterială, temperatura corporală, nivelul glucozei).
2.
Tratamentul specific (patogenic)
- recanalizarea unei ocluzii vasculare,
- prevenirea unui mecanism capabil să conducă la
moartea neuronală (neuroprotecţia).

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Strategia terapeutică în ischemia cerebrală focală 4. Profilaxia şi tratamentul complicaţiilor, fie medicale (aspiraţia, infecţiile, ulceraţiile
Strategia terapeutică în
ischemia cerebrală focală
4.
Profilaxia şi tratamentul complicaţiilor, fie medicale
(aspiraţia, infecţiile, ulceraţiile de decubit, trombozele
venoase profunde sau embolismul pulmonar), fie
neurologice (hemoragiile secundare, edemul, crizele
cerebrale).
5.
Prevenţia secundară precoce, pentru a reduce
incidenţa recurenţei precoce a stroke-ului.
6.
Reabilitarea precoce post-stroke.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Tratament Tratament →→ reperfuzia reperfuzia inin AVC AVC acut acut 1) 1) NuNu chirurgie chirurgie 2)
Tratament
Tratament
→→ reperfuzia
reperfuzia inin AVC
AVC acut
acut
1)
1) NuNu chirurgie
chirurgie
2) 2)
FFibrinoliza
ibrinoliza
→→initial
initial
combatuta
combatuta
→→transformare
transformare
hemoragica,
hemoragica, s-a
s-a demonstrat
demonstrat caca ee posibila
posibila daca
daca::
-- sese administrează
administrează RTPa/prourokinaza
RTPa/prourokinaza inin primele
primele 33 ore
ore si
si ––
nunu sunt
sunt semne
semne dede transformare
transformare hemoragica,
hemoragica, nunu ee afectata
afectata >>
1/3
1/3 volumul
volumul emisferei,
emisferei, nunu sunt
sunt semne
semne dede masa
masa si
si daca
daca zona
zona
dede perfuzie
perfuzie >> difuzie
difuzie
=>=> reperfuzie
reperfuzie precoce
precoce cucu limitarea
limitarea infarctului,
infarctului, recuperare
recuperare
rapida,
rapida, scurtarea
scurtarea perioadei
perioadei dede spitalizare
spitalizare
Pacientul
Pacientul cucu AVC
AVC nunu are
are contraindicaţie
contraindicaţie dede transport
transport !!
Fereastra
Fereastra terapeutica
terapeutica poate
poate fifi mărita
mărita prin:
prin:
medicaţie
medicaţie dede neuroprotectie
neuroprotectie –– antagonist
antagonist dede RR –– NMDA
NMDA
sau
sau alte
alte substanţe
substanţe dar
dar cucu multe
multe RARA =>=> nunu sese folosesc
folosesc
RMN
RMN funcţional
funcţional,, arata
arata cat
cat dede mare
mare ee zona
zona dede mismatch
mismatch
• Hipotermia Hipotermia creste
creste timpul
timpul dede supravieţuire
supravieţuire al
al neuronilor
neuronilor
din
din zona
zona dede penumbra
penumbra == tot
tot neuroprotectie
neuroprotectie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

AVC AVC CUCU POTENŢIAL POTENŢIAL EVOLUTIV EVOLUTIV 1. 1. bilanţul bilanţul leziunilor leziunilor parenchimatoase parenchimatoase 2.
AVC
AVC CUCU POTENŢIAL
POTENŢIAL EVOLUTIV
EVOLUTIV
1.
1.
bilanţul
bilanţul leziunilor
leziunilor parenchimatoase
parenchimatoase
2.
2.
bilanţul
bilanţul leziunilor
leziunilor circulatorii
circulatorii cerebrale
cerebrale
3.
3.
bilanţul
bilanţul vascular
vascular general
general (( !! suferinţa
suferinţa cardiaca)
cardiaca)
4.
4.
examen
examen clinic
clinic general
general
identificarea
identificarea
comorbid
comorbiditati
itati
––
ccaardiace,
rdiace,
respiratorii,
respiratorii,
--
renale
renale si
si corectarea
corectarea lor
lor
ðð
analize
analize –– Hiperglicemia
Hiperglicemia (=>
(=>
DZDZ sau
sau reactiva)
reactiva) ee factor
factor
agravant
agravant pentru
pentru caca sese metabolizează
metabolizează anaerob
anaerob =>=> metaboliti
metaboliti
toxici
toxici
NuNu inin primele
primele 4848 hh perfuzii
perfuzii cucu glucoza.
glucoza. Daca
Daca ee prea
prea mare
mare oo
scădem
scădem dar
dar nunu lala hipoglicemie.
hipoglicemie.
-- uree
uree ++ creatinina
creatinina =>=> retenţie
retenţie azotata
azotata
-- ionii
ionii –– NaNa creşterea
creşterea // scăderea
scăderea →→ leziuni
leziuni
neuronale,
neuronale, tulburări
tulburări cardiace
cardiace
-- HLG
HLG ++ coagulograma
coagulograma
-- markeri
markeri inflamatori
inflamatori

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MEDICAŢIE MEDICAŢIE ININ STADIUL STADIUL ACUT: ACUT: 1. 1. TRATAMENT TRATAMENT ANTIEDEMATOS ANTIEDEMATOS ->-> Manitol Manitol
MEDICAŢIE
MEDICAŢIE ININ STADIUL
STADIUL ACUT:
ACUT:
1.
1. TRATAMENT
TRATAMENT ANTIEDEMATOS
ANTIEDEMATOS ->-> Manitol
Manitol 2020
%%
administrat
administrat inin ritmritm lent
lent // rapid
rapid daca
daca exista
exista fenomene
fenomene
dede masa
masa
!!
Soluţiile
Soluţiile
hiperosmolare
hiperosmolare
((
MgSO4
MgSO4
))
precipita
precipita
transformarea
transformarea hemoragica
hemoragica
2.
2. TRATAMENT
TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV
ANTIHIPERTENSIV
!!
HTA
HTA
ee
reactiva
reactiva
datorita
datorita
creşterii
creşterii
rezistentei
rezistentei
vasculare
vasculare cerebrale
cerebrale =>=> ee secundara
secundara AVC.
AVC.
NuNu trebuie
trebuie încurcata
încurcata cucu HTA
HTA caca si
si cauza
cauza

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

daca daca TAS TAS << 220 220,, TAD TAD <140 <140 =>=> TATA medie medie <130
daca
daca TAS
TAS <<
220
220,, TAD
TAD <140
<140 =>=> TATA medie
medie <130
<130 mmHg
mmHg care
care
insoteste
insoteste AVC
AVC ==>> nunu sese intervine
intervine decât
decât daca
daca ::
-- exista
exista EPA,
EPA,
-- disecţie
disecţie aorta,
aorta,
- orice leziune amenintatoare de viata
- orice leziune amenintatoare de viata
SAU SAU
-- daca
daca TATA >> valorile
valorile dede mai
mai sus
sus,,
trebuie
trebuie scăzuta
scăzuta pana
pana lala valorile
valorile
menţionate
menţionate,,
nunu
brusc
brusc
=>=>
Captopril
Captopril
per
per
os,
os,
Labetalol
Labetalol
inj,
inj,
Nitroprusiat Nitroprusiat dede NaNa inin perfuzie,
perfuzie, Urapidil
Urapidil ,, NTG
NTG inin perfuzie
perfuzie
NUNU blocanti
blocanti dede calciu
calciu cucu acţiune
acţiune rapida
rapida –– nifedipina
nifedipina sublingual
sublingual
rar
rar Furosemid
Furosemid i.m.
i.m. scade
scade TATA si
si uneori
uneori edemul
edemul

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

3. 3. ANTIAGREGANT ANTIAGREGANT PLACHETAR PLACHETAR Aspirina Aspirina 100-150g/zi 100-150g/zi →→ scade scade sem semnnificativ ificativ
3.
3.
ANTIAGREGANT
ANTIAGREGANT PLACHETAR
PLACHETAR
Aspirina
Aspirina
100-150g/zi
100-150g/zi
→→
scade
scade
sem
semnnificativ
ificativ
riscul
riscul
dede
mortalitate
mortalitate precoce
precoce (IMA)
(IMA) si-l
si-l indeparteaza
indeparteaza
4.
4.
TRATAMENT
TRATAMENT ANTICOAGULANT
ANTICOAGULANT →→ embolie
embolie cardiaca
cardiaca daca
daca --
nunu exista
exista semne
semne dede transformare
transformare hemoragica,
hemoragica, efectul
efectul dede
masa
masa ee mic
mic
ÐÐ
Heparina
Heparina
IVIV
800-1200
800-1200
u/h
u/h
pentru
pentru
maxim
maxim
8-10
8-10
zile
zile
(se
(se
epuizează
epuizează ATAT III)
III)
Prevenţia
Prevenţia secundara
secundara cucu anticoagulante
anticoagulante orale
orale ::
acenocumarol
acenocumarol (Trombostop)
(Trombostop)
• Warfarina
Warfarina (mult
(mult mai
mai bine)
bine)
INR=
INR= 2,5-3
2,5-3
Indicaţii
Indicaţii
–– FA,
FA, IMA
IMA recent/sechele,
recent/sechele, valvulopatii,
valvulopatii, endocardita,
endocardita, proteze
proteze
valvulare
valvulare
Heparina
Heparina cucu greutate
greutate moleculara
moleculara mica
mica →→ prevenţia
prevenţia trombozei
trombozei
venoase
venoase
profunde
profunde
=>=>
scade
scade
mortalitatea
mortalitatea
prin
prin
infarct
infarct
pulmonar
pulmonar
!! Creste
Creste riscul
riscul dede transformare
transformare hemoragica
hemoragica
5.
5.
TRATAMENTUL
TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR
AFECŢIUNILOR ASOCIATE
ASOCIATE →→ obligatoriu
obligatoriu !!

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

profilaxia profilaxia secundara secundara - tratamentul tratamentul HTA HTA =>=> scade scade riscul riscul cucu 30%
profilaxia
profilaxia secundara
secundara
-
tratamentul
tratamentul HTA
HTA =>=> scade
scade riscul
riscul cucu 30%
30%
** IEC
IEC cucu acţiune
acţiune prelungita
prelungita →→ Resindopril
Resindopril (Vasoprotectie
(Vasoprotectie
si
si remodelare
remodelare vasculara)
vasculara)
** SSartanii
artanii
** Dihidropiridine
Dihidropiridine acţiune
acţiune lenta
lenta (Amlodipina,
(Amlodipina, Lercadipina)
Lercadipina)
-- statinele
statinele -- !! efecte
efecte importante
importante pepe boala
boala dede vase
vase mici
mici
-- antiagregante
antiagregante plachetare
plachetare =>=> scad
scad riscul
riscul unui
unui alt
alt AVC
AVC
*Aspirina
*Aspirina 50-75
50-75 mg
mg
*Clopidogrel
*Clopidogrel 7575 mg
mg singur
singur sau
sau asociat
asociat Aspirinei,
Aspirinei,
** Aggrenox
Aggrenox cucu acţiune
acţiune lenta
lenta,, Dipiridamol
Dipiridamol inin doze
doze
mari
mari 400mg/zi
400mg/zi asociat
asociat cucu 5050 mg
mg Aspirina
Aspirina (mai
(mai bine
bine
decât
decât aspirina
aspirina singura)
singura)
Daca
Daca pacientul
pacientul aa făcut
făcut recidiva
recidiva =>=> anticoagulante
anticoagulante orale
orale
Atenţie:
Atenţie:
impun
impun
control
control
INR,
INR,
risc
risc
hemoragic
hemoragic
crescut,
crescut,
beneficiu
beneficiu egal
egal cucu antiagregantele
antiagregantele
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Strategia terapeutică de neuroprotecţie în AVC Nu putem controla terapeutic cascadele fiziopatogenice complexe cu o singura
Strategia terapeutică de
neuroprotecţie în AVC
Nu putem controla terapeutic cascadele fiziopatogenice complexe cu o
singura molecula. Strategia teraputica actuala - terapia combinata,
administrarea moleculelor cu efect pleotrop, capabile sa blocheze
simultan, la diferite niveluri, cascadele molecularare, fara insa a bloca
procesele de neuroplasticitate reparatorie secundara.
EXCITOXICITATEA
EXCITOXICITATEA
INFLAMATIA
INFLAMATIA
Blocarea a receptorilor NMDA →
Inhibarea mediatorilor
protectia impotriva excitoxicitatii si,
inflamatiei si,
evitarea
evitarea blocarii mecanismelor de
blocarii efectelor
semnalizare intracelulara mediate prin
benefice pe care le
intermediul receptorilor sinaptici NMDA
exercita in plasticitatea
cu rol in plasticitatea reapratorie
neuronala.
secundara (blocarea selectiva).
APOPTOTIC-LIKE
APOPTOTIC-LIKE
Inhibarea apoptozei → blocarea cailor ce
declanseaza moartea celulara apoptotic-like si
nu apoptoza fiziologica.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Wade S Smith, J Vasc Interv Radiol 2004. Pathophysiology of focal cerebral ischemia: a therapeutic perspective
Reabilitarea post-AVC
Reabilitarea post-AVC

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Reabilitarea post-AVC Scop: - Dobândirea unui status funcţional care să ofere independenţa şi ajutor minim din
Reabilitarea post-AVC
Scop:
- Dobândirea unui status funcţional care să
ofere independenţa şi ajutor minim din partea
celorlalte persoane.
- Acomodarea fizică şi psihică a persoanei cu
schimbările determinate de AVC.
- Reintegrarea corespunzatoare în familie şi
comunitate.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Dizabilităţile post-AVC Tulburari motorii si de sensibilitate: scaderea fortei musculare, fasciculatii musculare, paralizii si pareze ale
Dizabilităţile post-AVC
Tulburari motorii si de sensibilitate: scaderea fortei
musculare, fasciculatii musculare, paralizii si pareze
ale membrelor, spasme musculare, disparitia
sensibilitatii nociceptive, proprioceptive, tulburari ale
sfincterelor, etc.
-
-
Tulburari de perceptie: dificultati in recunoasterea
persoanelor sau obiectelor deja cunoscute,
imposibilitatea vizualizarii pe o partea corpului, etc.
-
Tulburari de comunicare si gandire: de vorbire,
limbaj, memorie, atentie, scris (afazie, disartrie,
disfonie, dispraxie)
-
Tulburari neuropsihiatrice, emotionale: depresie,

anxietate, frustrare, agresivitate, frica.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Reabilitarea post-AVC Dizabilitatile si capacitatea de recuperare dupa AVC depind de:  portiunea de creier afectată
Reabilitarea post-AVC
Dizabilitatile si capacitatea de recuperare dupa AVC
depind de:
 portiunea de creier afectată
(dominanta/nedominanta)
 ariile cerebrale afectate
 suprafata si adancimea leziunii cerebrale
 starea generala de sanatate si bolile asociate.
Perioada de recuperare difera de la o persoana la alta.
In primele 3-8 luni se recupereaza majoritatea functiilor
alterarate, dar uneori recuperarea poate dura mai mult.
!! Important:
Incercarea de a obtine rezultate maxime
inca din faza de reabilitare precoce.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Strategia terapeutica de neuroreabilitare Echipa Multidisciplinara - Specialist Recuperare Neurologica, - Fiziokinetoterapeut, - Geriatru, - Psiholog,
Strategia terapeutica de
neuroreabilitare
Echipa Multidisciplinara
-
Specialist Recuperare Neurologica,
-
Fiziokinetoterapeut,
-
Geriatru,
-
Psiholog,
-
Specialist terapie ocupationala si recreationala,
-
Ortoped,
-
Logoped,
-
Consilier Vocational.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Strategia terapeutica de neuroreabilitare  Fizioterapia  Terapia ocupationala  Tratamentul farmacologic
Strategia terapeutica de
neuroreabilitare
 Fizioterapia
 Terapia ocupationala
 Tratamentul farmacologic

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Strategia terapeutica de neuroreabilitare Tratamentul farmacologic: 1. Stimularea farmacologica a mecanismelor naturale de neuroregenerare: medicatia cu
Strategia terapeutica de
neuroreabilitare
Tratamentul farmacologic:
1. Stimularea farmacologica a mecanismelor
naturale de neuroregenerare: medicatia cu
efect de stimulare a neuroplasticitatii (sprouting,
sinaptogeneza) si a neuroregenerarii  refacerea
circuitelor neuronale distruse si recuperarea
functionala;
2. Ameliorarea simptomatologiei: antialgice,
antidepresive, anxiolitice, combaterea spasticitatii,
sedative, etc.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Strategia terapeutică de neuroreabilitare Tratamentul farmacologic 1. Factorii neurotrofici si neurotrophic factors-like: STIMULEAZA IN MOD DIRECT
Strategia terapeutică de
neuroreabilitare
Tratamentul farmacologic
1. Factorii neurotrofici si neurotrophic
factors-like:
STIMULEAZA IN MOD DIRECT
PROCESUL DE
NEUROREGENERARE
Mecanism
- Neuroplasticitatea reparatorie
pleotrop
(sprouting, sinaptogeneza)
- Neurogeneza
NEUROPROTECŢIE
RECUPERARE FUNCŢIONALĂ
rapidă şi corectă

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Factorii neurotrofici - definitii  Polipeptide cu rol reglator, secretate în mod natural de catre toate
Factorii neurotrofici -
definitii
 Polipeptide cu rol reglator, secretate în mod
natural de catre toate tipurile de tesuturi
 CITOKINE - Interleukine
-
Interferoni
-
Factori de necroză tumorală
-
Factori de creştere
Sistemul nervos secretă factori neurotrofici şi răspunde
la acţiunea acestora.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Rolul Factorilor Neurotrofici ÎnÎn dezvoltarea dezvoltarea ontogenetică: ontogenetică: Neurotroficitate  Controlează proliferarea celulară  Induc diferenţierea
Rolul Factorilor
Neurotrofici
ÎnÎn dezvoltarea
dezvoltarea ontogenetică:
ontogenetică:
Neurotroficitate
Controlează proliferarea celulară
Induc diferenţierea neuronilor
• înmugurirea şi creşterea axonilor
şi dendritelor
• exprimarea fenotipului de
mediator
• exprimarea canalelor ionice

Squire et al. 2003

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Rolul Factorilor Neurotrofici PePe parcursul parcursul vietii: vietii:  Promovează supravieţuirea neuronilor  Menţin fenotipul de
Rolul Factorilor
Neurotrofici
PePe parcursul
parcursul vietii:
vietii:
 Promovează supravieţuirea neuronilor
 Menţin fenotipul de mediator
 Cresc rezistenţa celulelor nervoase la acţiunea
agenţilor nocivi = Neuroprotecţie
 Stimulează plasticitatea şi activitatea sinaptică
= Neuroplasticitatea

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Factorii neurotrofici: “ a matter of survival and life” Deficitul de factori neurotrofici APOPTOZĂ
Factorii neurotrofici:
“ a matter of survival and life”
Deficitul de factori
neurotrofici
APOPTOZĂ

(Sastry si col., 2000)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

EVALUARE EVALUARE VASCULARA VASCULARA ECO ECO –– tomografie tomografie ++ Doppler Doppler extra extra si si
EVALUARE
EVALUARE VASCULARA
VASCULARA
ECO
ECO –– tomografie
tomografie ++ Doppler
Doppler extra
extra si
si transcranian
transcranian
• stenoza
stenoza carotidiana
carotidiana semnificativa
semnificativa hemodinamic
hemodinamic si
si
simptomatica
simptomatica =>=> indicaţie
indicaţie majora
majora pentru
pentru endarterectomie
endarterectomie
• stenoza
stenoza asimptomatica
asimptomatica =>=> individualizarea
individualizarea pacientului
pacientului
Daca
Daca îlîl operez
operez când
când nunu trebuie
trebuie =>=> IMA
IMA pentru
pentru caca exista
exista
paralelism
paralelism intre
intre leziunea
leziunea carotidiana
carotidiana si
si cea
cea coronariana
coronariana sau
sau
prin
prin stresul
stresul operator
operator si
si postoper
postoperaator
tor sese poate
poate produce
produce IMA
IMA
plus
plus trebuie
trebuie ţinut
ţinut cont
cont caca circulaţia
circulaţia cerebrala
cerebrala s-a
s-a adaptat
adaptat..
Angio
Angio--Doppler
Doppler ee obligatoriu
obligatoriu pentru
pentru aa sese observa
observa starea
starea
vaselor
vaselor inin special
special coronare
coronare !!
Angioplastie
Angioplastie cucu balonaş
balonaş –– risc
risc emboligen
emboligen mare
mare
Corect
Corect –– sedinta
sedinta mixta
mixta pentru
pentru carotida
carotida si
si coronara
coronara

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ATAT ATAT PENTRU PENTRU ASTAZI! ASTAZI! Cursul Cursul urmator: urmator: AVC AVC hemoragic hemoragic Conf. Dr.
ATAT
ATAT PENTRU
PENTRU ASTAZI!
ASTAZI!
Cursul
Cursul urmator:
urmator:
AVC
AVC hemoragic
hemoragic
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie