Vous êtes sur la page 1sur 27

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


PATOLOGIA JONCŢIUNII
NEUROMUSCULARE

MIASTENIA GRAVIS
SINDROMUL MIASTENIC

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Transmisia neuromusculară
– sinapsa cuprinde: – un versant presinaptic =
terminaţia axonală
– un versant postsinaptic =
placa motorie.
- Placa motorie → regiune diferenţiată a
sarcolemei, prezentând sinuozităţii regulate,
=> fante sinaptice secundare.
- Receptorii acetilcolinei şi colinesteraza →
situaţi în vârful sinuozităţilor

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
R-Ach → structură complexă, compusă din 5
subunităţi, din care 2 subunităţi alfa care poartă
fiecare un loc de legătură a acetilcolinei, aceste
subunităţi limitează un canal ionic a cărui
deschidere antrenează depolarizarea plăcii motorii.
În repaos mici cantităţi de acetilcolină sunt eliberate
din terminaţiile axonale → apariţia de
micropotenţiale de placă (mepps-micro-end plate
potentiels).
Influxului nervos → ieşire masivă de acetilcolină →
potenţial de placă propagat → contracţia fibrelor
musculare

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Blocuri neuromusculare
■ Blocuri prin depolarizare excesivă:
- blocuri prin depolarizare ireversibilă
provocate prin substanţe insensibile la
colinesterază (decametoniu, succinilcolina)
-în sindrome miastenice congenitale
rezultând dintr-un deficit în colinesterază
sau dintr-o anomalie în funcţionarea
canalului ionic al receptorului de
acetilcolină : sindrom de canal lent (slow-
chanuel syndrome).

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Blocuri prin depolarizare insuficientă:
- blocuri presinaptice, pot să rezulte dintr-o
sinteză insuficientă de acetilcolină
(provocată de hemicolină sau spontan în
miastenii congenitale) sau din eliberarea
insuficientă de acetilcolină (botulism,
sindrom Lambert-Eaton ).
- blocuri postsinaptice prin blocaj competitiv
(curara) unde exista o diminuare a
numărului de receptori de acetilcolină (bloc
miastenic propriu-zis).

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


MIASTENIA GRAVIS

■ Boala a sinapsei neuromusculare mediata imun


caracterizata prin:
- oboseala excesiva, deficit muscular secundar blocarii
R-Ach de catre Ac circulanti
- caracter episodic, apare, se agraveaza la effort, se
ameloreaza total/ partial in repaos sau la actiunea
substantelor anticolinesterazice,
- apare secundar pierderii/disfunctiei R-Ach
- simptomatologia mai evidenta seara, variabila de la o
zi la alta si pe parcursul aceleiasi zile
- Poate fi declansata de infectii, traume, medicamente

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


■ Este boală prin bloc de transmisie neuromusculară.
Simptomele evolueaza in pusee, au topografie
electivă.
■ Gravitatea ţine de riscul de accidente respiratorii.
■ Mai frecventă la femeie (2/1).
■ Inegalitatea de afectare este mai mare la tineri →
raport 5/1.
■ Boala se dezvolta la orice vârstă, maximum de
frecvenţă pentru debut între 15-20 de ani.
■ Debutul aparent poate coincide cu o infecţie,
intoxicaţie, traumatism ; la femeie → legat de factori
endocrini (pubertate, sarcină).

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


CLASIFICAREA OSSERMAN:
■ I = F. OCULARĂ
■ II A = F. GENERALIZATĂ UŞOARĂ CU
SEMNE OCULARE
■ II B = F. GENERALIZATĂ MODERATĂ CU
SEMNE BULBARE UŞOARE ŞI OCULARE
■ III = F. SEVERĂ CU COMPLICAŢII BULBARE
ŞI RESPIRTORII ( TRAHEOSTOMĂ)
■ IV = F. SEVERĂ, CU EVOLUŢIE DIN
ORICARE DINTRE FORMELE DE MAI SUS

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Clasificarea fundatiei americane a miasteniei gravis
■ Clasa I: slabiciune muschi ocular, posibila ptosis, fara alte semne de
afectare musculara
■ Clasa II: slabiciune muschi ocular de intensitate variabila, afectare
usoara a altor muschi
– Clasa IIa: Predominant musculatura membrelor sau axiala
– Clasa IIb: Predominant musculatura bulbara si/sau respiratorie
■ Clasa III: slabiciune muschi ocular de intensitate variabila, afectare
moderata a altor muschi
– Clasa IIIa: Predominant musculatura membrelor sau axiala
– Clasa IIIb: Predominant musculatura bulbara si/sau respiratorie
■ Clasa IV: slabiciune muschi ocular de intensitate variabila, afectare
severa a altor muschi
– Clasa IVa: Predominant musculatura membrelor sau axiala
– Clasa IVb: Predominant musculatura bulbara si/sau respiratorie
(Poate include alimentatie pe sonda fara intubare)
■ Clasa V: Intubatie necesara pentru mentinerea cailor aeriene

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


FIZIOPATOLOGIE

■ Canalopatie autoimuna, poate fi declansata prin


reactie incrucisata la un agent infectios
■ Predispozitie genetica – tip HLA B8 si DR3 cu DR1
(miastenie oculara)
■ 75% - anomalii timus; 25% - timom
■ => atac imun asupra R - Ach nicotinici la nivel
postsinaptic al jonctiunii neuromusculare
■ Mai frecventa in familii cu alte boli autoimune

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
CLINIC: - DEFICIT MOTOR VARIABIL
- TULBURĂRI DE FONAŢIE
- TULBURĂRI DE DEGLUTIŢIE
- TULBURĂRI DE MASTICAŢIE
- PTOZĂ PALPEBRALĂ FLUCTUANTĂ
- DIPLOPIE VARIABILĂ
- TULBURĂRI RESPIRATORII
- AFECTAREA MIMICII
- TULBURĂRI CARDIACE: TAHICARDIE,
TULBURĂRI DE REPOLARIZARE
- CRIZA MIASTENICĂ
GRAVITATEA: RISCUL TULBURĂRILOR RESPIRATORII
(HIPOVENTILAŢIE, PERMEABILITATE CRESCUTĂ)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
■ INVESTIGAŢII:
1 - TESTUL CU TENSILON (Edrofoniu), 1mg/iv
nu raspunde 5mg dupa 1 min. Efect diminuarea
deficit in 30-60 sec, disparitia completa la 5 min.
SAU MIOSTIN
2 - EMG LA STIMULODETECŢIE (2-3Hz):
DECREMENT (1→5 PA)
3 - CAPACITATEA VITALĂ
4 - CT MEDIASTIN: HIPERPLAZIE TIMICĂ SAU
TIMOM
5 -DOZARE AC. ANTIFIBRĂ MUSCULARĂ SAU
ANTIRECEPTOR ACh (50% ÎN FORMELE
OCULARE, 80-90% ÎN FORMELE GENERALIZATE)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
■ TRATAMENT:
- Anticolinesterazice - Piridostigmina (Mestinon)
60-600mg/zi, p.oral
- Neostigmina (Prostigmid)
- Corticoterapie
- Imunglobuline i.v.
- Imunosupresive Azothioprina – 2,5mg/kg corp
- Plasmafereza ( in criza sau pretimectomie)
- Timectomie
- Ventilatie mecanica in criza respiratorie
miastenica

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


■ MEDICAŢIE INTERZISĂ:
- CHININA
- ANTIBIOTICE:
- AMINOGLICOZIDE,
- COLISTIN,
- POLIMIXINA,
- STREPTOMICINA
- BARBITURICE
- FENOTIAZINE
- PROCAINAMIDA
- BETA-BLOCANTE
- CURARA
- MORFINA

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


■ EVOLUŢIE:
- Imprevizibila
- Ameliorare sub terapie sau dupa
timectomie
- Agravare progresiva
- Criza miastenica (Insuficienta
respiratorie)
- Criza colinergica
- Netratati 30%→deces prin
insuficienta respiratorie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Criza miastenica:
Ptoza
Disartrie – anartrie
Deficit motor facial
Dispnee marcata →IR Ac
Criza colinergica:
Transpiratii, hipersalivatie
Crampe abdominale
Varsaturi
Diaree
Bradicardie sinusala
bronhoree

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


SINDROMUL MIASTENIC EATON-LAMBERT

■ Boala autoimuna care afecteaza canalele de Ca


voltaj-dependente de pe versantul presinaptic
al jonctiunii neuromusculare → inhibarea
eliberarii Ach
■ 50% solitara, 50% asociaza cancer pulmonar
=> bloc presinaptic paraneoplazic (cancer
bronhopulmonar cu celule mici)
■ EMG: la stimulodetectie => increment
■ Ac anti canal de Ca
■ R-grafie pulmonara

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Oboseală musculară generalizată, fara
implicarea ms respiratorii si faciali
Deosebit de miastenie oboseala se
ameliorează când muşchi sunt exersaţi.
Simptomatologia agravata dimineata si
ameliorata la miscare, predomina proximal
Pacienţii cu LEMS au frecvent simptome
autonomice : gură uscată, impotenta şi
elemente neuropatice ca absenţa
reflexelor, trăsături care nu apar în
miastenie.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Tratament
■ Corticoterapie
■ Azatioprina
■ 3,4 diaminopiridina → blocheza canalele de K
→ ↑ duratei potentialelor de actiune → canalele
de Ca raman deschise → eliberarea crescuta
de Ach
■ Plasmafereza
■ Ig i.v.
■ Ablatia tumorii

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


ATAT PENTRU ASTAZI!

Cursul urmator:
Tumorile cerebrale

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie