COMPLICATIILE CRONICE

Complicatiile cronice ale diabetului zaharat

• Microangiopatice:
– retinopatia diabetica
– neuropatia diabetica
– nefropatia diabetica
• Macroangiopatice:
– boala cardiaca ischemica
– boala vasculara cerebrala
– boala vasculara periferica
•,, Complicatii ale complicatiilor”:
– hemoragia vitreana – cecitate
– piciorul diabetic – amputatii
– insuficienta renala cronica – dializa
Chronic complications of diabetes at diagnosis
Chronic complications in advanced
diabetes mellitus
 DIABETUL de tip 2 – complicaţii

Stroke

AVC-creşte de 2 până la 4
ori mortalitatea
cardiovasculară 3-4

Retinopatie diabetică
Cardiovascular
(la mai mult de 1/3 din
diabeticii nou-diagnosticaţi) disease
orbire1 Boli cardiovasculare (cauză
de deces pentru 80% dintre
diabetici)4

Diabetic
neuropathy

Nefropatie diabetică 2 Neuropatie diabetică,

insuficienţă renală “Piciorul diabetic”
severă amputaţii5

1
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98.
3
Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003;
26(Suppl. 1):S78–S79.
 DIABETUL de tip 2 – o boală cardiovasculară

Stroke
mortalitatea la 7 ani de la IM (%)
Diabetic
45
retinopathy
Fără un IM
40 anterior
35 Risc dublu Cu un IM
Cardiovascular
30 de IM anterior
disease
25
20
Diabetic
15
nephropathy Diabetic
10 neuropathy
5
0
fără diabet diabetici

Johnson JA, Majumdar SR,Simpson SH, Toth El.Decreased mortality. Diabetes Care.2002;25:2244-2248
 DIABETUL ZAHARAT

ECHIVALENT DE RISC CARDIOVASCULAR

 DIABETUL de tip 2 – o boală cardiovasculară

Reducerea Reducerea Număr Număr

HbA1c cu 1% riscului pacienţi studii

Boală cardiovasculară -18% 7435 10

Boală coronariană -13% 6684 6

Boală coronariană fatală -16% 3042 5

1%
AVC -17% 5962 3

Boală arterială periferică -28%

3748 3

Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G.et al,Meta-analysis:glycosilated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann
Intern.Med.2004;141:421-31
 Complicatii macrovasculare
• Hipertensiunea arteriala
• Boala cardiaca ischemica
• Boala vasculara cerebrala
• Boala arteriala periferica

• ATEROSCLEROZA PRECOCE SI ACCELERATA

 Patofiziologia complicatiilor
aterosclerotice

Hiperglicemia

Formarea AGL Autooxidarea glucidelor Calea sorbitol

Stresul oxidativ Antioxidantii

Adeziunea leucocitelor Disfunctia endoteliala : Hipercoagulare:

Peroxidarea lipidica NO Fibrinoliza
Formarea de celule spumoase Endotelina 1 Reactivitatea platelelor
TNF-a Prostaciclina Coagulare
Thromboxanii

Complicatii vasculare
 Fiziopatologia complicatiilor cronice
Mecanisme
1. Activarea caii poliol
- cale alternativa de metabolizare a glucozei
- acumulare de sorbitol
- cresterea osmolaritatii intracelulare
2. Stresul oxidativ
- acumulare de radicali liberi
- mecanism principal – autooxidarea glucozei
- in final – distructie celulara
3. Glicozilarea neenzimatica a proteinelor
- glucoza reactioneaza cu gruparile amino ale proteinelor
- faza I – reversibila – formarea de base Schiff
- faza II – ireversibila – formarea Ag s (produsi finali de
glicozilare avansata)
- Age s – acumulare rapida de distructie ceulara
- alterarea functiei proteinelor matriceale
- actiune pe recptori specifici
 Dislipidemia asociată diabetului zaharat –
aspecte patogenetice

lipotoxicitate
• dislipidemie ± obezitate diabet zaharat
insulinorezistenţă

insulinorezistenţă
• diabet zaharat dislipidemie
deficienţă de insulină

• dislipidemia ca şi componentă a sindromului metabolic

 Dislipidemia în diabetul zaharat tip 1
dezechilibrat

• lipoliza ↑ AGL↑

• activitatea LPL ↓ hipertrigliceridemie

 Dislipidemia în diabetul zaharat tip 2

• Modificări cantitative:
- hipertrigliceridemie (↑VLDL şi IDL)
- hiperlipidemia postprandială
- scăderea HDL2-col
- creşterea raportului colesterol tot/HDL-col
• Modificări calitative:
- LDL mici şi dense, mai susceptibile a fi
oxidate şi mai aterogene
- HDL mici şi dense, cu o capacitate redusă de
transport a colesterolului
 Diabetul zaharat – boală cardiovasculară!

• DZ tip 2 şi BCV risc foarte înalt

(prevenţie primară) - terapie hipolipemiantă intensivă
(LDL-C < 70 mg/dl)
• DZ tip 2 fără BCV risc înalt pentru even. CV
(prevenţie secundară) (echivalent de risc)
- terapie hipolipemiantă
(LDL-C < 100 mg/dl)
• Risc moderat (10-20%) (fără FR asociaţi)
- terapie farmacologică dacă LDL-C ≥130 mg/dl
- atitudine individualizată
 Retinopatia diabetica

- cea mai frecventa cauza de orbire la adulti

- majoritatea pacientilor cu DZ tip 1 dezvolta o forma de
retinopatie
- 20-30% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie la diagnostic
- fotocoagularea laser administrata corect poate reduce cu
50% incidenta cecitatii
- sarcina creste riscul de aparitie si poate agrava o retinopatie
preexistenta
- diagnostic uzual prin examenul fundului de ochi,
(angiofluorografie)
 Stadiile retinopatiei diabetice
Retinopatia neproliferativa (microanevrisme, exudate dure, )
Retinopatia preproliferativa (exudate moi, anomalii
vasculare,)
Retinopatia proliferativa (neovascularizatie, tesut fibros,
hemoragii in vitros)
Maculopatia – edem macular (poate aparea in orice stadiu)
Boala oculara avansata (glaucom neovascular, rubeosis iridis,
dezlipire de retina)
- cecitate
 Tratamentul retinopatiei
• Singurul cu beneficii certe – controlul glicemic,
reduce riscul si reduce progresia, DCCT si
UKPDS
• Controlul tensiunii arteriale
• Controlul nivelului lipidelor sangvine
• Tratamentul laser
• Vitrectomie
 Neuropatia diabetica
• Cea mai frecventa complicatie a diabetului
zaharat
• Este descoperita frecvent chiar la diagnostic in
DZtip 2
• Este invalidanta pentru pacient si costisitoare
pentru serviciile de sanatate
• Poate afecta sistemul nervos somatic sau
vegetativ
 Diagnostic
• Anamneza - simptomatologie caracteristica
• Testarea sensibilitatilor periferice(vibratorii,
termice, tactile, proprioceptive)
• Testarea ROT
• Teste electrofiziologice
• Teste caracteristice formelor particulare
 Neuropatia periferica
Neuropatie simetrica:
- polineuropatie sensitiva/motorie
- proximala a membrelor pelvine
Neuropatie focala/multifocala
- mononeuropatie craniala
- neuropatie toraco-abdominala
- neuropatie focala a membrelor
- neuropatie motorie asimetrica proximala a
membrelor pelvine (amiotrofie)
 Neuropatie vegetativa

- cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune

ortostatica)
- digestiva (gastropareza, alternanta diaree-
constipatie)
- urinara (retentie de urina, vezica neurogena)
- disfunctie erectila
- tulburari de sudoratie
 Tratamentul neuropatiei
• In primul rand, controlul glicemic, care previne
si intarzie aparitia neuropatiei
• Tratamente simptomatice: antiinflamatorii
nesteroidiene, antiepileptice, antidepresive
triciclice, benfotiamina, acid alfa lipoic
• Educatia joaca un rol central in preventia
infectiilor, gangrenei si amputatiilor
 Complicatii osteoarticulare
• Cheiroartropatia diabetica
• Capsulita adeziva
• Sindomul tunelului carpian
• Boala Dupuytren
• Osteoartropatia Charcot
 Tratament
• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Analgezice
• Fizioterapie
• Tratament chirurgical
• Imobilizare in cazul piciorului Charcot
Incaltaminte ortopedica
Masuri ortopedice
 “Gangrena diabetica”
• Poate aparea pe picior neuropat, arteriopat
sau mixt
• Poate avea evolutie fulminanta
• Necesita tratament interdisciplinar: trat.
energic al infectiei cu antibiotice si debridare
chirurgicala, revascularizatie, controlul
glicemic strict
• Amputatia este ultima solutie
 Particularitatile gangrenei diabetice de tip
“neuropatic” si “ischemic”
Gangrena neuropata Gangrena ischemica
Leziuni intinse dar nedureroase Leziuni variabile ca extensie, dureroase
Leziuni tip “umed” sau “uscat” Leziuni de tip “uscat” sau “umed”
Tegumente cianotice, cu temperatura normala sau Tegumente palide sau cianotice cu temperatura
crescuta scazuta
Deformari ale piciorului si degetelor cu zone Lipsa deformarilor osoase, unghii groase,
hipertrofice, asociate cu atrofia muschilor picioarele efilate
interososi
Hipoestezie tactila, algica, vibratorie Sensibilitate normala sau diminuata
ROT absente ROT pot fi normale
Turgescenta venoasa, edeme Pielea uscata
Puls arterial prezent Puls arterial absent

TAS glezna/brat > 0.5 TAS glezna/brat < 0.5

Fotopletismografie: amplitudine normala sau Fotopletismografie: amplitudine scazuta sau
crescuta absenta
PO2 transcutanat > 70 mm Hg PO2 transcutanat pe dosul piciorului < 30 mmHg*

* Daca inhalarea de oxigen 100% timp de 10 minute nu creste PO2, prognosticul chirurgical (cicatrizare)
 Modificari cutanate
• Necrobioza lipoidica
• Rubeosis facies
• Ulcere arteriopate si neuropate
• Infectii cutanate: tinea pedis, onicomicoza,
candidoze cutanate, fasceita necrotizanta
• Lipodistrofia insulinica, atrofica si hipertrofica
• Anhidroza, hipercheratoza, calus, etc.
 Complicatii infectioase
• Candidoze cu diverse localizari
• Pielonefrite acute si cronice
• Necroza papilara acuta
• Abcese renale
• Fasceite necrozante
• Otita externa maligna
 Boala renala diabetica
• Este principala cauza de terapie substitutiva
renala
• Apare rareori in lipsa retinopatiei diabetice
• Microalbuminuria este si un factor
independent de risc cardivascular
• Se insoteste frecvent de hipertensiune
arteriala greu tratabila
• Diagnostic prin dozarea albuminei urinare
 Clasificarea bolii renale diabetice
Stadiul BRD Hiperfuncti- Silentios BRD BRD IRC
hiperfiltrare (normoalbuminurie incipienta clinica termin
ala
Caracteristica ↑ RFG REA normala microalb. proteinurie ↓ RFG
REA normala normala 30-300 mg/24h >300 mg/24h variabil
20-200 g/min 200 g/min a

RFG hiperfiltrare hiperfiltrare normal scadere scazut

>150 ml/min
TA normala normala In crestere HTA HTA
Mecanism ↑ presiunea idem prolif. distructie distruc
patogen ↑vol. glomerul. mesangiu progresiva a tie
proces inflam. masei renale avansa
ta a
masei
renale
Leziuni hipertrofie ingrosare MB idem scleroza distruc
structurale glomerulara glomerulara tie
progresiva avansa
ta
 Tratamentul BRD
• Controlul glicemic strict
• Control strict al tensiunii arteriale(IEC, ARB)
• Restrictie sodata
• Controlul lipidelor sangvine
• Dializa peritoneala sau hemodializa
• Transplantul renal