Anamnesis

Identitas
Nama : Tn. Elkendi
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Diagnosa : CKB + Susp. Fraktur wrist
joint sinistra

 Keluhan Utama
Pasien mengalami KLL.
RPS
Pasien mengalami KLL 6 jam yang
lalu SMRS. Mekanisme kecelakaan
tidak diketahui oleh keluarga yang
mengantar
pasien.
Penurunan
kesadaran (+), Mual (-), muntah (-).

Status Generalis
Airway: Bebas
Breathing: Cepat dan dangkal, 27x/menit, SND
Vesikuler Pulmo dextra menurun.
Circulation: TD 110/80 mmHg, Nadi 96x/menit,
Wajah dan Ekstremitas pucat (-/-), SaO2 98%.
Disability : GCS E3V2M5, Pupil Isokor
3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Exposure : Jejas pada Thorax sinistra dan
Abdomen sinistra. Deformitas regio antebrachii
1/3 distal sinistra (+), Luka terbuka (-), edema
(-).

 Kepala dan Maksilofasial : Laserasi (-),

Contusio (-), Fraktur (-), rhinorrhea (-),
otorrhea (-).
Thorax : Dinding dada simetris, SND
vesikuler dextra menurun. S1S2 reg, murmur (-), gallop (-), ronkhi (-), wheezing (-).
Abdomen : Datar, jejas pada regio sinistra
sup et inf abdomen, BU (+) normal.
Ekstremitas : Akral dingin, CRT < 2 detik,
Deformitas di regio antebrachii 1/3 distal
sinistra.

 Inguinal dan Perineum : kontusio (-),

hematom (-), laserasi (-)
rektum (RT) : ampulla sphincter ani
menjepit kuat, kolaps (-), feses (+),
darah (-).

Tanda-Tanda Vital

TD : 110/80 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 27x/menit
Suhu : 36,0oC

Foto Polos Thorax AP

Foto Polos Reg. Antebrachii Sinistra

AP/Lateral

Konsultasi
dr. Sony Saragih Sp. BS
Saran: CT-scan

Konsultasi
dr. Sony Saragih Sp. BS
Saran: Konservatif dan Konsultasi dengan
bedah umum
dr. Rantapina KS, Sp. B
Saran : Tindakan pemasangan WSD.
Dr. Nurkholis, Sp. OT
Saran : Pro close reduction + Long arm cast

Diagnosis
SAH + Pneumothoraks dextra +
trauma tumpul abdomen + CF radius
1/3 distal sinistra + Dislocation R/
wrist sinistra (CF Galeazzi).

Terapi
Instruksi dr. Sonny, Sp. BS
Infus RL 15 tpm
Inj. Phenytoin 100 mg/8 jam dalam NaCl
100cc
Inj. Ceremax 2,5 cc/jam via syringe pump
Inj. Tramadol 1 amp/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Mersitropil 12 gr/24 jam 20 tpm

 Instruksi dr. Rantapina KS, Sp. B

Pasang WSD
Instruksi Dr. Nurkholis, Sp. OT
Close reduction + Long arm cast

Kesan: Cairan bebas di Morrison Pouch