Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ICTERICIA
DEFINICION
ICTERICIA
DEFINICIN:
El rango normal de la bilirrubina en el
suero vara de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17
nmol/L)
Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clnicamente como
ictericia
Sin embargo, slo 70 a 80% de los observadores detectan
ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL
La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bili
rrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15
mg/dL
Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la
hiperbilirrubinemia subclnica
ICTERICIA
DEFINICIN
:
ICTERICIA
ETIOLOGA
:
CAUSAS
POSHEPATICAS
CAUSAS
PREHEPATICAS
anemia
hemoltica
coledocolitiasis
CAUSAS
HEPTICAS
cirrosis
heptica
ICTERICIA
ETIOLOGA
:
Las causas en
adultos pueden ser
OBSTRUCTIVAS
Obstruccin de los
conductos biliares
Colestasis inducida
por medicamentos
Estenosis biliar
HEPATOCELULARE
S
Anemia hemoltica
cirrosis alcohlica
Hepatitis viral
Hepatitis inducida
por medicamentos
METABOLISMO Y EXCRECIN DE
BILIRRUBINA
METABOLISMO Y EXCRECIN
DE BILIRRUBINA
BIOTRANSFORMACIN DE LA
BILIRRUBINA
Transporte
Captacin
Conjugacin
Excrecin y
recirculacin
Circulacin
enteroheptic
a
ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina conjugada
La mayor parte se elimina
por va biliar
Intestino
Pigmentos fecales
ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA
Circulo
enteroheptico
Desconjugacin
en intestino
Por la bglucoronidasa
Reabsorcin
B-glucoronidasa
FISIOPATOLOGA DE LAS
ICTERICIAS
ES TXICA.
EST UNIDA A ALBUMINA.
ES LIPOSOLUBLE.
NO EXCRETABLE POR EL RIN.
NO EXCRETABLE A VAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.
FISIOPATOLOGA DE LAS
ICTERICIAS
CARACTERSTICAS
-
DE LA BILIRRUBINA DIRECTA.
NO TXICA.
NO EST UNIDA A PROTENAS.
ES HIDROSOLUBLE.
EXCRETABLE A TRAVS DEL RIN.
EXCRETABLE HACIA LAS VAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.
La HIPERBILIRRUBINEMIA puede
deberse a
Produccin excesiva
Dficit de la captacin de la bilirrubina
Falta de conjugacin de la bilirrubina
CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS
/.
A. Prehepticas
Produccin excesiva: hemlisis, eritropoyesis ineficaz y
reabsorcin de grandes hematomas.
Disminucin del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardaca
congestiva grave
B. Hepticas
Alteracin de la captacin: sndrome de Gilbert
Disminucin en la conjugacin: ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.
Hereditaria: sndrome de Crigler-Najjar
Adquirida: frmacos, hepatopata grave
Inmadurez transitoria: ictericia neonata l
CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS
II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA
A. HEPTICAS
ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
a) Sobreproduccin: Incremento de la produccin
de bilirrubina:
Hemlisis
Eritropoyesis inefectiva
Reabsorcin de hematomas sobre todo
en politraumatizados y transfusiones
masivas.
HEMOLISIS
ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
b) Disminucin en la captacin de bilirrubina:
Sndrome de Gilbert
1)
Actividad de la glucoronil transferasa de UDP (bilirrubina UGTReduccin en la transcripcin del gen de la bilirrubina UGT-1
ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
c. Disminucin en la conjugacin de
bilirrubina:
sndrome de Crigler-Najjar
Sndrome de Gilbert
TIPO I
TIPO II
SNDROME DE CRIGLERNAJJAR
TIPO I
Ausencia completa de la actividad de la
glucuronosiltransferasa de UDP
Incapaces de conjugar bilirrubina
Extraordinariamente muy raro
Propio de recin nacidos
No eliminan bilirrubina
Ictericia intensa: bilirrubina srica >20mg/dL
Produce lesiones neurolgicas
Muerte en lactancia o infancia
SNDROME DE CRIGLERNAJJAR
TIPO II
Reduccin en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP
ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
a) Alteracin en la excrecin
intraheptica por trastornos
hereditarios:
Sndrome de Dubin-Johnson
Sndrome de Rotor
SNDROME DE DUBINJOHNSON
Ausencia en la expresin del transportador de aniones
orgnicos multiespecfico de la membrana canalicular
(MRP2).
SNDROME DE ROTOR
Desorden autosmico recesivo
Clnicamente similar pero menos frecuente que
el sndrome de Dubin-Johnson
Hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y
una Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL.
La diferencia con el sndrome de Dubin-Johnson
es que en ste no hay pigmentacin negra en la
biopsia heptica, y que en la colecistografa hay
buena captacin de la vescula biliar
MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clnico va a depender de la causa de la
ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnstico
se debe obtener una buena historia clnica y examen
fsico.
En la actualidad es posible realizar el diagnstico
etiolgico de certeza en ms del 90% de los casos.
Para ello es necesario relacionar:
a)
b)
El examen fsico;
c)
d)
Los
mtodos
invasivos(ecografa)
e)
por
imgenes
no
Forma de comienzo:
Comienzo brusco: hepatitis viral, la inducida por drogas y la
litiasis coledociana.
La instalacin lenta e insidiosa: neoplasia del pncreas y la la
cirrosis.
Presencia de fiebre y escalofros:
La fiebre puede preceder o acompaar a la ictericia en
hepatitis viral, txicas (alcohlica, por drogas), la litiasis y
hgado de sepsis. Habitualmente desaparece o se atena en
fase ictrica de la hepatitis viral.
la
el
la
en
la hepatitis
Dolor abdominal:
Clico abdominal en hipocondrio derecho:
coledocolitiasis
Dolor constante e ictericia en hipocondrio derecho:
Tumores en hgado.
Ictericia con prurito pero sin clico: colestasis
Dermatitis: RX a drogas Hepatitis
Fiebre + escalofros: colangitis
Dolor abdominal: hepatitis aguda.
Dolor epigstrico e irradiado a la espalda: lesin
pancretica (cncer, absceso, pancreatitis aguda).
Estado general:
EXAMEN FISICO
Piel
Eritema palpar y telangiectasias: cirrosis.
Xantomas y xantelasmas: colestasis crnica (cirrosis biliar
primaria).
Se evidencia prpura con coagulopata y petequias con
trombocitopenia, comunes en cirrosis con hipertensin
portal e hiperesplenismo.
En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de
Keiser-Fleischer.
Palpacin heptica:
Hgado grande y ligeramente doloroso: hepatitis.
Pequeo en necrosis masiva del hgado.
En el enfermo con cirrosis heptica, la palpacin del hgado revela una
consistencia firme y un borde filoso. Si existe asctis, puede
comprobarse el signo del tmpano. Recurdese que slo en los estadios
finales el hgado cirrtico se retrae y deja de ser palpable. El hallazgo de
una hepatomegalia macronodular de consistencia ptrea define al hgado
metastsico. Deber explorarse en especial el lbulo izquierdo. Tambin
puede ser macronodular en la cirrosis posnecrtica.
Se palpar una masa dura en hepatoma.
En obstruccin mecnica de la va biliar el hgado estar grande y suave.
Habr hepatomegalia en pericarditis crnica constrictiva, insuficiencia
tricuspdea, ICC, esteatosis heptica y enfermedad heptica poliqustica.
En el sndrome de Budd-Chiari el hgado estar grande y doloroso.
Palpacin de la vescula
El hallazgo de una vescula palpable, que puede ser tambin
visible, en un paciente ictrico (signo de Bard y Pick): obstruccin
mecnica de la va biliar por debajo del conducto cstico.
Segn la ley de Courvoisier-Terrier, constituye la clave
diagnstica del carcinoma de cabeza de pncreas.
El hallazgo de una vescula palpable y dolorosa es un hecho
frecuente en el contexto de una colecistitis aguda (cuyo
mecanismo ms comn de produccin es el enclavamiento de un
clculo en el conducto cstico) pero que en este caso, el paciente
no tiene ictericia.
sugiere
que
ictericia
es
hepatocelular
Exmenes de Laboratorio:
Hemograma
Eritrosedimentacin
Hepatograma
Enzimas hepticas
Transsaminasas
Transaminasa glutmico-pirvitica (TGP)
Transaminasa Glutmico-oxalactica (TGO)
Fosfatasa Alcalina (FA)
Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT)
Pseudocolinesterasa
Glutmico deshidrogenasa (GLDH)
Lctico deshidrogenasa (LDH)
Factores de coagulacin
Proteinograma electrofortico
HEMOGRAMA
La anemia es habitual en el cirrtico
ERITROSEDIMENTACIN
Es normal en la mayora de las hepatitis
virales
HEPATOGRAMA
Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina
elevada define la existencia de icteric ia
Transsaminasas
Transaminasa glutmico-pirvitica (TGP)
Transaminasa Glutmico-oxalactica (TGO)
Fosfatasa Alcalina (FA)
Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT)
Pseudocolinesterasa
Glutmico deshidrogenasa (GLDH)
Lctico deshidrogenasa (LDH)
Factores de coagulacin
Proteinograma electrofortico
TRANSAMINASAS
La elevacin de TGO y TGP indica hepatonecrosis
(dao hepatocelular) cuando los valores superan 10
veces los normales .
Los niveles ms altos se observan en las hepatitis
txicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las
que pueden superar en 100 veces los valores de
referencia
En la hepatitis viral es caracterstico que los niveles de TGP
sean mayores que los de TGO
Cuando la elevacin de transamnasas ocurre con una
relacin inversa (ms TGO), se debe sospechar hepatitis
alcohlica
En el curso de una hepatonecrosis aguda, la cada brusca de las
transaminasas con elevacin persistente de las enzimas
mitocondriales (GLDH) ndica una necrosis masiva del hgado
(sndrome de alarma de Schmidt).
FOSFATASA ALCALINA
Aumentan cuando existe enfermedad
hepatobilar (colestasis) u sea
PSEUDOCOLINESTERASA
LCTICO DESHIDROGENASA
Francamente elevada en un paciente ictrico
sugiere hemolisis debe ser complementada con
otros marcadores de hemolisis
GT
Prueba de Koller
PROTEINOGRAMA
Albmina (sus niveles disminuyen como
expresin del deterioro de la masa heptica
funcionante
ESTUDIOS DE LABORATORIOS
ESPECIALES
Ictricos por hepatonecrosis
Ecografa,
TC
Colangiorresonancia
Para evaluar:
Ecoestructura heptica (esteatosis)
El tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, nica o mltiple)
Las caractersticas de la va biliar intraheptica y
extraheptca (lagos biliares, dilatacin coledociana, litiasis,
colecistitis)
La estructura del pncreas.
ESTUDIOS INVASIVOS Y
ENDOSCPICOS
CPRE
Imagen de CPRE
donde
se
visualizan
mltiples
clculos
en
coldoco
y
dilatacin
de
vas biliares
FRMACOS E ICTERICIA
Este tipo de agresin al higado
puede ser:
Hepatocelular,
Colangtica
Mixta
El diagnstico de dao heptico por frmacos, sin
pruebas especficas que permitan corroborarlo, se
basa en:
1) Sospecha clnica.
2) Exposicin al frmaco involucrado en un perodo de
hasta 6 meses previos a la aparicin de la ictericia.
3) Existencia de un sndrome clnico compatible con
la lesin heptica generalmente producida por el
frmaco involucrado.
4) Coexistencia de fiebre, exantema y eosinoflia.
GRACIAS