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INTEGRANTES:
FERNNDEZ ANA
GARCA ALEJANDRO
GMEZ JOSU
DATOS DE FILIACIN
MOTIVO DE CONSULTA
Disnea y astenia
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere disnea de 1 grado, con fecha real hace 45 dias, la misma
que se acompaa de hiporexia, debilidad sistmica y dolor en miembros
inferiores, acude a facultativo donde es diagnosticada con anemia de
causa aparente una menorragia de 6 das de duracin que presenta por
una ligadura de trompas hace 4 aos; facultativo prescribe tomar hierro
oral diariamente, sin especificar dosis. Evolucion sin notar mejora y
desde hace 3 semanas el cuadro se intensifica, acompaado ahora de
una cefalea de localizacin frontal con irradiacin temporal, de inicio
matutino y de tipo lancinante, con una intensidad de 8/10 en la escala de
EVA , la cefalalgia aumenta al encontrarse de pie y se alivia en posicin
decbito supino . Actualmente paciente no presenta disnea ni cefalea
pero refiere debilidad y dolor en miembros inferiores.
REVISIN DE SISTEMAS
Aparato digestivo:
Nausea
Halitosis
Acidez en la cavidad bucal
Estreimiento
Tenesmo
Aparato circulatorio:
dolor de miembros inferiores referidos en enfermedad actual
palpitaciones
Aparato respiratorio:
Disnea referida en enfermedad actual
Aparato urogenital:
Polaquiuria
Orina de caractersticas normales
ANTECEDENTES
PATOLGICOS PERSONALES
APP clnicos: No refiere
APP quirrgicos: Ligadura de trompas de Falopio hace 4
aos
ANTECEDENTES PATOLGICOS
FAMILIARES
Ta cncer de tero
ANTECEDENTES GINECO
OBSTETROS
GESTAS: 3
PARTOS: 3
CESAREAS: 0
ABORTOS: 0
HBITOS
Alimentario: Paciente se alimenta 3 veces al da, mantiene dieta balanceada
Miccional: 5 v/d 3 v/n
Defecatorio: 3 v/d - 3 v/n
Medicamentos: Ninguno
Alergias: Ninguna
Alcoholica social
No fuma
Duerme 7 horas al da
EXAMEN FSICO
ESTADO GENERAL:
Paciente consciente, febril, semi-hidratado,
irritable, Glasgow 15/15 ligera palidez de
tegumentos.
Talla: 1,22 m
Peso: 24 kg
IMC: 16,12 kg/m2
SIGNOS VITALES:
FR: 20 rpm
FC: 105 lpm
T : 39C
Sat. 92 %
Talla: 124cm
Peso: 24kg
Z=-1.03
EXAMEN FSICO
REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS
EXAMEN FSICO DE LA CABEZA:
Cabeza en conjunto: Crneo simtrico a la palpacin.
Cuero Cabelludo: no se aprecia seborrea ni ectoparsitos.
Frente: cejas en posicin normal
OJOS.
Parpados: parpadeo rtmico y sincrnico.
Conjuntiva: ictrica sin lesiones
Cornea: redonda, curvatura convexa.
Iris y Pupila: iris redondo de color caf, una pupila de 3 mm en cada ojo isocricas,
reflejo fotomotor y de acomodacin normal.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
PARAMTROS
Leucocitos
RESULTADO
28 000
Segmentados
88 %
Linfocitos
12 %
Hemoglobina
12.5
Hematocrito
37.9
Plaquetas
350 000/UI
VSG
35 mm/hora
Procalcitonina
18.84 ng/ml
LDH
11.05 U/L
Puncin
Lumbar
de
LCR:
Lquido
de
aspecto
turbio
presencia de protenas 56mg/dl,
glucosa 29 mg/dl (glicemia de 124
mg/dl), clulas: 3,110/mm3 con
franco predominio de neutrfilos
100%.
Tincin de Gram: presencia de
cocos Gram positivos
Cultivo de LCR: no se reporta
crecimiento
LISTA DE PROBLEMAS
Cefalea generalizada
Fiebre 39C
Otalgia derecha
Vmito de contenido alimentario
Faringe hipermica
Rigidez nucal
Fotofobia
Signo de Brudzinski (+)
Signo de Kernig (+)
Discordancia Peso-talla
PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA
Paciente femenina de 8 aos de
edad que presenta cuadro de
cefalea intensa de 12 horas de
evolucin acompaada de
vmitos alimentarios, alza
trmica, otalgia derecha y rigidez
nucal
DIAGNSTICO
PRESUNTIVO
MENINGITIS BACTERIANA
AGRUPACIN
SINDRMICA
Signos/ Sntomas
Sd. MENINGEO
Sd. TUMORAL
Sd.
INTOXICACION
Cefalea opresiva
+++
++
Fiebre
+++
+++
Rigidez nucal
+++
Otalgia
+++
Fotofobia
+++
++
Vmito
+++
+++
+++
Faringe hipermica
++
+/-
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Signos/ Sntomas
MENINGITIS
BACTERIANA
MENINGITIS VIRAL
Cefalea opresiva
+++
+++
Fiebre
+++
+++
Rigidez nucal
+++
+++
Otalgia
++
++
Fotofobia
+++
+++
Vomito
+++
+++
Faringe hipermica
+/-
+/-
PUNCION
LUMBAR LCR
PACIENTE
MENINGITIS
BACTERIANA
Celulas
3110/mm3
> 1000
Tipo de celulas
PMN
PMN
Proteinas
56mg/dl
Elevadas
Glucosa
29mg/dl
DIsminuida
DIAGNSTICO DEFINITIVO
MENINGITIS BACTERIANA
AGUDA
CIE-10: G00
DEFINICIN:
F. Baquero Artigao, R. Vecino Lpez, F. del Castillo martn. Meningitis Bacteriana. Hospital Infantil La pPaz. Madrid.
Protocolos diagnstico-teraputico de la AEP. Infectologa peditrica. (47-57)
EPIDEMIOLOGA:
La incidencia
de la
meningitis
bacteriana
en nios
varia con la
edad:
ETIOLOGA:
La meningitis
bacteriana
La meningitis viral
ETIOLOGA:
1 mes y <3
meses :
3 meses y
<3 aos:
3 aos y <10
aos :
10 aos y
<19 aos :
N. meningitidis 55%.
Factores de
riesgo
La exposicin
reciente a una
persona con
meningitis
meningoccica o Hib
Infeccin reciente
(especialmente
infecciones
respiratorias u tica)
Traumatismo
penetrante cabeza
Otorraquia y
Rinorraquia.
Dispositivos de
implantes cocleares
Defectos anatmicos
Procedimiento
neuroquirrgico
reciente
PATOGNESIS:
La
colonizacin
e invasin.
Fimbrias o pili
-colonizacin de
la mucosa
nasofarngea.
Supervivencia
Intravascular.
Evasin de va
alternativa de
complemento
mediante
polisacrido
capsular.
IgA proteasa
inactiva el
anticuerpo de la
mucosa y facilita
la adherencia a
las clulas
epiteliales.
Invasin sistmica
por va
intracelular o
intercelular
cido silico de N.
meningitidis
impide la unin
del factor B a C3b
S. pneumoniae:
C3b se une al
factor B de
manera
ineficiente en la
superficie
capsular.
Invasin
Menngea.
Entrada por plexo coroideo
transcelular, paracelular,
dentro de los fagocitos
infectados, o por una
combinacin de estas vas
bacterias se multiplican en
altas concentraciones a causa
de insuficiente la inmunidad
humoral en el LCR
PATOGNESIS:
PATOGNESIS:
Bacteria ingresa al
sistema nervioso
central
El aumento de la
presin
intracraneana.
Injuria del
endotelio vascular
Desencadena una
respuesta
inflamatoria
Favorece el edema
cerebral
(vasognico,
celular e
intersticial)
Hipoxia e isquemia
Estimula la
produccin de
TNF , il -1, il-6, il-8,
xido ntrico ente
otros.
Aumento de la
permeabilidad de
la barrera
hematoenceflica
F. Baquero Artigao, R. Vecino Lpez, F. del Castillo martn. Meningitis Bacteriana. Hospital Infantil La pPaz. Madrid. Protocolos diagnstico-teraputico de la AEP. Infectologa peditrica.
(47-57)
SIGNOS Y
SNTOMAS:
Los nios
Los recin
nacidos
mayores
Fiebre acompaada de
sntomas no especficos
(falta de apetito, vmitos,
diarrea, erupcin
cutnea).
Rigidez en el cuello o
abultamiento de la
fontanela
Irritable, inquieto, o
letrgico.
Convulsiones y
disminucin del nivel
de conciencia.
En ocasiones
petequias y
prpura .
SIGNOS MENNGEOS
No siempre estn presentes durante el ingreso e incluso un 16% de nios
mayores de un mes puede no presentarlos durante todo su periodo de
hospitalizacin.
No se observa la rigidez de nuca en pacientes comatosos o aquellos con dficits
neurolgicos focales o difusas.
Puede presentarse tarde en el curso de la enfermedad especialmente en nios
pequeos.
Los signos de irritacin menngea estn presentes en el 60 a 80 % de los nios
con meningitis bacteriana en el momento de la presentacin y en
aproximadamente el 25 % de los nios con LCR normal.
La
rigidez
de nuca
se manifiesta por la
incapacidad para
colocar la barbilla
sobre el pecho,
limitacin de la
flexin pasiva del
cuello, y los signos y
Kernig Brudzinski.
RIGIDEZ NUCAL
Signo
Kernig
est presente si el
paciente en posicin
supina con la cadera
y la rodilla
flexionada a 90, no
puede extender la
rodilla ms de 135
y / o hay flexin de
la rodilla opuesta.
Signo
Brudzins
ki
est presente si el
paciente en la
posicin supina,
flexiona las
extremidades
inferiores durante el
intento de la flexin
pasiva del cuello.
HALLAZGOS NEUROLGICOS:
Alteracin
de
Conciencia:
Aumento de
la PIC
HALLAZGOS NEUROLGICOS:
El edema de papila:
Toma varios das para
ser evidente.
Es poco comn en la
meningitis bacteriana
aguda.
Induce una
evaluacin de la
oclusin venosa del
seno, empiema
subdural, o absceso
cerebral.
Las convulsiones
generalizadas:
Se producen dentro de
las primeras 48 horas
de ingreso en el 20 al
30 %.
Despus de las 48h
son focales y puede
indicar una lesin
cerebral.
Una convulsin simple
es raramente la nica
manifestacin de la
meningitis bacteriana.
Hallazgos focales :
Hemiparesia,
tetraparesia, parlisis
faciales, defectos del
campo visual.
Se correlacionado con
la persistencia de
examen neurolgico
anormal al ao del alta
y con deterioro
cognitivo.
DIAGNSTICO:
Confirmacin de
DG:
Otros hallazgos
ANLISIS DE SANGRE
Se debe realizar
hemograma completo con
recuento diferencial y de
plaquetas
Evaluar la coagulacin si
se observan lesiones
purpricas o petequias.
Niveles sricos de
electrlitos , glucosa, urea
y creatinina sricas para
determinar la relacin de
glucosa srica y en LCR.
Contraindicaciones
Compromiso cardiopulmonar
Signos de aumento de la
presin intracraneal
Edema de papila
Alteracin del esfuerzo
respiratorio
Signos neurolgicos focales
Infeccin de la piel en sitio
de puncin.
TIPOS DE LCR
CLULA
GLUCOSA
PREDOMINANTE
PROTEINAS
NORMAL
<5
Mononuclear
<50 mg/dl
50020,000
100-700
50-500
40-80 Mg/dl o al
menos 40% de la
glucosa srica.
25500
Mononuclear
(PMLs en un
inicio)
Baja o normal
51,000
Mononuclear
(PMLs en un
inicio)
TIPO B
TIPO C
Meningitis bacteriana
(neumococo, meningococo,
Haemophilus, Streptococcus,
Listeria, etc.)
Absceso cerebral roto
Meningoencefalitis
amebiana
La meningitis
granulomatosa
Tuberculosis
Fngica
Infeccin parameningea:
Absceso cerebral,
subdural, epidural,
retrofaringeo,
Tromboflebitis cerebral,
Otitis / sinusitis
Meningitis por listeria
Sfilis
Meningitis por rickettsias
Leptospirosis
Malaria cerebral
Triquinosis
Toxoplasmosis
Tripanosomiasis
Encefalopata txica
Viral (herpes hominis,
(Parotiditis, Coxsackie,
virus ECHO,
Coriomeningitis linfoctica ,
arbovirus, )
Postinfecciosa y la
Shulman JA, Schlossberg D. Handbook of differential diagnosis in infectious diseases. New York: Appleton-Century-Crofts; 1980. pp. 25-42
Recuento de
clulas:
En la meningitis bacteriana
aguda Leucocitos > 1000
con predominio de
neutrfilos.
Al inicio pocos o ningn
Leucocito pueden estar
presentes.
La presencia sola de
neutrfilos en el LCR no es
patognomnica de la
meningitis bacteriana
Protenas:
<40 mg / dl en
ms de la mitad de
los casos. La
relacin entre la
concentracin de
glucosa en la
sangre y en LCR es
generalmente
deprimida.
TINCIN
GRAM
Permite conocer la etiologa
bacteriana un da o ms antes
de que los resultados del
cultivo estn disponibles.
La ausencia de organismos en
la tincin de Gram no excluye
el diagnstico.
Sujeta a la interpretacin
errnea de observador.
VALORACIN DE
LABORATORIO:
CULTIVO:
Aislamiento de un patgeno
bacteriano del cultivo de LCR
confirma el diagnstico de la
meningitis bacteriana.
Un cultivo (-) no impide el
desarrollo de la meningitis horas
o das ms tarde.
(+) en 97% de pctes sin tto
antibitico previo, 67% en
antibiticos orales y 56% tto
parenteral.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO
RPIDO
Pruebas de antgenos
bacterianos se reservan para los
casos de Gram del LCR y cultivo
de LCR (-)inicial (48 horas de
incubacin).
PCR del LCR y sangre es ms til
para la documentacin de la
enfermedad meningoccica en
el paciente con cultivos
negativos.
EXMENES DE IMAGEN:
Se realiza TAC para excluir un proceso intracraneal que pudiera contraindicar Puncin.
Permite descartar la aparicin de herniacin posterior a puncin lumbar en los nios.
La herniacin es poco probable a menos que existan hallazgos neurolgicos focales o
estado de coma.
Una TC normal no excluye absolutamente herniacin posterior.
Coma
Derivacin de LCR
Historia de la
hidrocefalia
La historia reciente de
traumatismo del SNC o
neurociruga
El edema de papila
Dficit neurolgico focal
(excepcin de la parlisis
del nervio craneal VI o VII)
NDICACIONES:
COMPLICACIONES
Shock sptico
CID
Sndrome de distrs
respiratorio agudo (SDRA)
Sepsis
Artritis reactiva
Sistmicas
Neurolgicas
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Administrar el tratamiento ms eficaz y con menor tasa de efectos
secundarios para los nios con meningitis bacteriana
OBJETIVOS ESPECFICOS
Aliviar la sintomatologa
Eliminar la infeccin
Evitar complicaciones neurolgicas
Evitar la recada del cuadro sintomtico
HIPTESIS TERAPUTICA
TTO
INDICADO
Paciente: N.N.
Direccin:
Edad: 8 aos
INDICACIONES
EVIDENCIA I
EVIDENCIA II
GPC
GRADO DE EVIDENCIA: 2B
AO 2014
EVIDENCIA III
EVIDENCIA
REVISIN SISTEMTICA
GRADO DE EVIDENCIA: IB
AO 2015
MEDICAMENTO
P
FARMACO
EFICACIA
SEGURIDAD
CONVENIENCIA
COSTO
Cefotaxima
+++
+++
++
+++
Ceftriaxona
+++
+++
+++
+++
FARMACO
EFICACIA
SEGURIDAD
CONVENIENCIA
COSTO
Dexametason
a
+++
+++
+++
+++
Prednisolona
++
++
++
+++
Betametasona
++
++
++
Cefalosporina
de 3ra
generacin
CEFTRIAXON
A
PERFIL
FARMACOLGICO
EFICACIA
SEGURIDAD
Infecciones
Frecuentes: Diarrea,
Va parenteral
bacterianas
nusea, vmito,
Atraviesan la BHE
para ingresar al
severas.
reacciones alrgicas,
sistema nervioso
Gonorrea.
eosinofilia,
central para ser
Conjuntivitis
trombocitosis,
eficaces en el
gonoccica.
leucopenia,
tratamiento de la
Profilaxis de
incremento de las
meningitis.
endocarditis
transaminasas. Poco
Metabolismo
bacteriana.
frecuentes: Anorexia,
heptico
Meningitis
fiebre, colitis
MA: Antimicrobiano
bacteriana
pseudomembranosa,
bactericida,
aguda. Otitis
dolor abdominal,
interfiriere en la
media aguda, prurito, urticaria,
sntesis del
resistente a
mioclona, cefalea,
peptidoglicano,
otros
incremento de la
componente
antimicrobianos, creatinina srica,
estructural
en nios
estomatitis, glositis.
principal de la
Uso en embarazo:
pared bacteriana.
Categora B
CONVENIENCIA
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a los
betalactmicos. No usar
en neonatos con riesgo de
kernicterus. Riesgo de
anemia hemoltica.
Si existe enfermedad
heptica y renal
combinada se debe
disminuir la dosis. - No se
debe administrar en
soluciones que contengan
calcio, como la solucin
Hartman y Ringer.
CORTICOIDE
PERFIL
EFICAC
S
FARMACOLGICO
IA
DEXAMETA Inhibicin de la
SONA
infiltracin
leucocitaria en
el lugar de la
inflamacin
Interferencia con
los mediadores
de la
inflamacin
Reduccin del
edema y una
supresin
general de la
respuesta
inmunolgica
92%
SEGURIDAD
CONVENIENCIA
Retencin de
Hipersensibilid
sodio y agua.
ad
Debilidad
Infeccin
muscular y
fngica
prdida de
sistmica
masa
Tuberculosis
muscular
diseminada o
Ulcera pptica
latente
y pancreatitis..
COSTO
DEXAMETASONA:
4 mg/1 ml
Ampolla. PVP
CAJA:
3,76
DEXAMETASONA:
8 mg/2 ml
Ampolla. PVP
CAJA: 2,44
DEXAMETASON
A
CEFTRIAXONA
Dexametasona
Slido oral 4 mg. 8 mg
Lquido parenteral
4mg/ml
Lquido oftlmico
1mg/ml
Ceftriaxona Slido
parenteral
500 mg
1000 mg
Dosis
100 mg/kg/da dividido en 2
dosis
Mximo 4g/da
Dosis
Haemophilus influenzae:
0,15 mg/kg cada 6 horas
por 4 das (solo si se da
antes o con la primera dosis
parenteral de antibitico)
PLAN DE TRATAMIENTO
INDICACIONES
Hospitalizacin
Nada por va oral
Control signos vitales cada hora
Curva trmica
Monitoreo diuresis
Dispositivo intravenoso sin heparina
Hidratacin de mantenimiento
Ceftriaxona sdica parenteral 2400 miligramos repartidos en 2 dosis de
1200 miligramos cada 12 horas por 7 das.
Dexametasona 0.9 ml IV cada 6 horas por 4 das.
Biometra hemtica + PCR + PCT
Hemocultivos antes de administrar antibiticos.
Puncin lumbar + Tincin de Gram + Cultivo
RECETA