UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

REA DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA

CASO CLNICO
Integrantes:
Lozano Nelly
Quizhpe Yessenia
Torres Kelvin
Ullauri Oscar
Valle Junior
Vicente Geovanna
Yaguana Ronald
Yupangui Jonathan
Zumba Jandry

Dra. Nancy Banda

DATOS DE FILIACIN
Nombre: N.N.
Edad: 11 aos
Gnero : Masculino
Raza : Mestiza
Fecha de Nacimiento: 15 de Noviembre del 2004
Lugar de nacimiento: Vilcambaba
Residencia Actual: Yangana
Estado civil: Soltero
Instruccin: Primaria.
Ocupacin: Estudiante.
Religin: Catlica
Lateralidad: Diestra
Grupo sanguneo: ORH+
Fuente de informacin: Indirecta (Madre)

PRIMER INGRESO: 25
DE SEPTIEMBRE DE
2015

MOTIVO DE
CONSULTA
Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 10 aos de edad nacido en Vilcabamba y residente en
Yangana con discapacidad congnita (ausencia de miembros
inferiores); refiere que hace 21 das presento dolor abdominal tipo
clico y alza trmica no cuantificada por lo cual acude al subcentro
donde le recetan ibuprofeno 400 mg ms paracetamol, aparentando
cierta mejora, sin embargo durante las 24 h posteriores el dolor se
intensifica, irradindose a fosa iliaca derecha, por lo que es trasladado
a Centro de Salud de Vilcabamba y a la vez referido al Hospital Isidro
Ayora por complicacin de cuadro

NTECEDENTES PERSONALES:
RENATALES Y PERINATALES
Madre refiere haber tenido dos ingresos
hospitalarios por estado gestacional el
primero fue el 24/08/2013 cuya edad
gestacional era de 9 semanas 4 das,
presentando como causa aparente crisis
emocional, dolor abdominal a nivel de
hipogastrio de intensidad leve acompaado
de secrecin mucoide con pintas de sangre a
nivel vaginal en moderada cantidad, luego se
evidencia sangrado vaginal de color rojo
oscuro en poca cantidad. Por lo que es
ingresada a servicio hospitalario en donde
mantiene 1 da de hospitalizacin, con
diagnstico de aborto diferido.

En la segunda ocasin el 11/04/2004, fue transferida desde

hospital de Vilcabamba por presentar dolor abdominal y plvico,
adems refiere trabajo de parto desde hace 5 horas de evolucin
con eliminacin de TMC, hidrorrea de 3horas y sangrado genital
abundante por lo que acude a hospital de Vilcabamba donde se
atiende en el que se evidencia atona uterina y se atiende parto
encontrndose feto #1 vivo con malformaciones congnitas, feto
#2 muerto macerado adems presenta, desgarro cervical GRADO
I, con diagnstico de parto distcico gemelar pretermino con
edad gestacional de 28 semanas 1 da.
NACIDO VIVO #1:
APGAR P:10 P: 9
PESO: 1160g
TALLA: 28cm
PC: 38cm
NACIDO VIVO #2:
Muerto macerado
PESO: 300g

Antecedentes
Familiares

Abuela Materna:
Diabetes Mellitus
tipo 2

Examen fsico
general

Datos antropomtricos

Peso: 15 Kg
Peso estimado: We: (Wo/(100 - %amputacin))x 100 : 24 kg

Se aplic la frmula para el clculo del peso aproximado del nio promediando con el
porcentaje de amputaciones
Talla: Mide 68 cm sentado el tamao del cuerpo; sin calcular las extremidades inferiores por
amputacin.
IMC: No se puede calcular,

Signos vitales
FRECUENCIA
CARDIACA
FRECUENCIA
RESPIRATOR
IA
TEMPERATU
RA
TENSION
ARTERIAL
SAT. O2

130 lat./min
24 resp/min
37,1 C
125/80
mmHg
90 %

Examen fsico
regional

 CABEZA:
Normoceflica
Conjuntivas: plidas,
Labios: palidos
Mucosas orales secas.

CUELLO:

Amgdalas hipertrficas.

TORAX:
INSPECCION: Normotorax, simtrico, humedad conservada, respiracin abdominal.
PALPACIN: Temperatura normal, sensibilidad, expansibilidad conservada.
SISTEMA RESPIRATORIO
PERCUCION: Sonoridad pulmonar conservada.
AUSCULTACION: Murmullo vesicular conservado.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
AUSCULTACION: R1 Y R2 audibles y rtmicos en todos los focos.

ABDOMEN:
INSPECCION: Simtrico, humedad conservada.
PALPACIN: Tenso, doloroso a la palpacin.
Signos: Blumberg: +
Mac Burney: +
PERCUCION: Sonoridad abdominal conservada, matidez heptica.
AUSCULTACION: Ruidos hidroareos disminuidos

GENITOANAL: No se valoro

EXTREMIDADES:
CADERA: Simtrica, sin alteraciones.
SUPERIORES Simtricos, movilidad y fuerza muscular y articular conservadas humedad
conservada.
EXTREMIDADES INFERIORES: Presencia de mun por amputaciones en las 2 extremidades.

Exmenes de
Laboratorio

25-09-2015

BIOMETRIA HEMATICA
Glbulos
18.6
k/ul
4.8 10.8
Blancos
Neutrfil
28.0
k/ul
6.0 23.5
os

Exmenes de
Imagen

AGRUPACIN
SINDRMICA

SIGNOS Y
SNTOMAS
Dolor
abdominal
Alza trmica
Mucosas orales
secas
Amgdalas
hipertrficas
Palidez
conjuntival y
labial
Blumberg: +

SINDROME
INFECCIOSO
X

SINDROME
DIGESTIVO
X

HEMATOLOGICO

X
X

Mac Burney: +
RHA Disminuido
Leucocitosis
Neutrofilia
Niveles
hidroareos
Fecaloma
Ausencia de
M.I.

X
X

X
X
X
X
X

X
X

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
-

Apendicitis
Torsin testicular
Sndrome obstructivo
Gastroenteritis
Infeccin de vas urinarias

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Peritonitis.
Amputacin de miembros inferiores al
nacimiento.

EVOLUCION

Al paciente se
le practic una laparotoma
exploratoria ms apendicetoma ms ileostoma,
lavado,
resecado
y
drenaje
de
cavidad,
encontrndose
liquido
intestinal
libre
de
aproximadamente 500cc con presencia de gleras
fibrinopurulentas adheridas a intestino y fondo de
saco de Douglas, presencia de Divertculo de Meckel
perforado a 50cm de vlvula ileocecal. Paciente
evoluciona favorablemente, tolera dieta, herida
quirrgica sin signos de inflamacin por lo que se
decide dar de alta.

Tratamiento y protocolos
teraputicos

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Cuidados Intermedios
Dieta Hiperproteica
Frmula 75, sin lactosa, 250 ml 3 veces al
da.
Control de signos vitales y temperatura
cada 4 horas.
Control de Ingesta y excreta.
Permetro abdominal cada da.
Cuidados de Va central (7dias)
Glicemia cada da.
Ceftriaxona 500 mg VI. c/12h x 6 das.
Ampicilina ms Sulbactan 500 mg cada 6
horas VI.
Metronidazol 150mg cada 8 horas VI x 6
das.
Ketorolaco 30mg VI. c/8h.

TRATAMIENTO DE ALTA

Cefalexina 500mg VO. c/8h x 3 das.

Metronidazol 150 mg VO. c/8h x 3dias.
Ibuprofeno 400mg c/2h x 4 das.
Cuidados de Ileostoma y gua de
nutricin.

SEGUNDO INGRESO:
8 DE OCTUBRE DE
2015

MOTIVO DE CONSULTA

Nauseas
Vmito

ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que hace aproximadamente 48
horas y sin causa aparente presenta nuseas
y vomito en varias ocasiones, de contenido
alimentario, de tipo fecaloide concomitante a
ello tambin presenta dolor abdominal difuso
de leve intensidad (5/10), por lo cual es
llevado al Hospital de Vilcabamba y a la ves
trasferido a esta casa de salud.

Exmenes de
laboratorio

16-10-2015
BIOMETRIA HEMATICA
Glbulos
Blancos
Linfocitos

9.9

k/ul

4.8 10.8

18.8

k/ul

2.5 10.5

Monocitos

15.8

k/ul

0.0 3.5

Neutrfilos
%
Eosinofilos

60.3%

45.0 75.0

2.0

k/ul

0.0 2.0

Globulos
Rojos
Hemoglobina

4.5

m/ul

4.1 6.7

11.9

g/dl

15 22

Hematocrito

35.8

44 66

MCV

80.3

fl

102.0 115.0

MCH

27.7

pg

33.0 39.0

Plaquetas

363

103

100-300

QUIMICA SANGUINEA
Glucosa
Urea
Creatinina
PT
TGO
Fosfatasa
alcalina
LDL

CA
NA
K

127.0
10
0.2
5.6
30
38

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Segundos
UI/L
UI/L

70-105
7-20
0.7-1.3
12-15
5-40
10-86

37

UI/L

33.5-129

IONOGRAMA
1.25
mg/dl
125.00
mEq/L
4.5
mEq/L

8.5-10.5
135-145
3.5-5.5

19-10-2015
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa

119.0

Mg/dl

70-105

Urea

15

Mg/dl

7-20

Creatinina

0.3

Mg/dl

0.7-1.3

PT

5.5

Segundos

12-15

ALB

2.8

g/dl

2.7-5.0

CT

67.2

Mg/dl

169-173

HDL

14

Mg/dl

>40

Trigliceridos

124

Mg/dl

100-150

TGO

14

UI/L

5-40

TGP

24

UI/L

7-56

LDL

37

UI/L

33.5-129

CA
NA
K

PH
Po2
Pco2
HCO-3
EB
SO2%

IONOGRAMA
1.16
mg/dl
122.00
mEq/L
3.8
mEq/L

GASOMETRIA
7.4

40.7
Mm Hg
21.60
Mm Hg
19
mEq/L
7.8
Mmol/L
79.3%
%

8.5-10.5
135-145
3.5-5.5

7.35-7.45
>80
35-45
21-28
-3 a +3
96-97

20-10-15
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa

127

Mg/dl

70-105

Urea

10

Mg/dl

7-20

Creatinina

0.2

Mg/dl

0.7-1.3

PT

5.6

Segundos

12-15

TGO

81

U/L

5-40

TGP

24

U/L

7-56

LDL

37

UI/L

33.5-129

BIOMETRIA HEMATICA
Glbulos
Blancos
Linfocitos

8.3

k/ul

4.8 10.8

18.3

k/ul

2.5 10.5

Monocitos

12.7

k/ul

0.0 3.5

Neutrfilos

63

k/ul

6.0 23.5

Eosinofilos

5.3

k/ul

0.0 2.0

Globulos
Rojos
Hemoglobin
a
Hematocrit
o
MCV

4.4

m/ul

4.1 6.7

11.4

g/dl

15 22

35.7

44 66

81.3

fl

102.0 115.0

MCH

26

pg

33.0 39.0

Plaquetas

365

103

100-300

25-10-2015
CULTIVO DE CAVIDAD ABDOMINAL:
Kleibsella pneumoniae: es una cepa
productora de BLEE, resistente a
amoxicilinia + clavulanico, ampicilina,
ampicilina + sulbactam, cefelexina,
cefepime,
ceftazidima,
ceftriaxona,
cefuroxima, sensible a imepenen,
meropenen, piperacilina + tazobatam.

EVOLUCIN
Paciente

que acude nuevamente por presentar dolor

abdominal y vmitos de contenido fecaloide. Permanece
hospitalizado durante 22 das bajo tratamiento con
antibiticos: Betalactamicos y Nitroimidazol, mas analgesia,
hidratacin endovenosa y curaciones diarias de herida
quirrgica.
13-10-2015: Se realiza laparotoma exploratoria ms
adherencialisis, ms restitucin de trnsito intestinal ms
desimpactacin e inicio de alimentacin nutricional por 7
das.
16-10-2015: Se realiza laparotoma exploratoria ms
drenaje de coleccin sin complicaciones y se inicia dieta y
retiro progresivo de nutricin parental por buena tolerancia a
dieta.
26-10-2015:
Se
realiza
sntesis
de
herida
sin
complicaciones.
Paciente evoluciona favorablemente, herida quirrgica en

DIAGNSTICO
Amputacin
Congnita de
Miembros
Inferiores.
Abdomen Agudo
Obstructivo.
Absceso de
Pared.
Desnutricin
protenicacalrica.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Medidas generales.
Nutricin parenteral.
Aminocidos al 15% 120ml.
Lpidos 20% 90ml.
Dextrosa 50% 40ml.
Cloruro de sodio 15.8ml.
Cloruro de potasio 18ml.
Gluconato de Calcio 10ml.
Oligoelementos 5ml pasar a
20ml/h.
Formula F100 200ml TID VO.
Ampicilina mas Sulbactan
500mg VI c/6h x 14 das.
Metronidazol 200mg IV c/8h x 8
das
Omeprazol 20 mg IV c/12h

TRATAMIENTO DE ALTA
Dieta Hiperproteica e
hipercalrico.
Hierro oral 50mg VO cada da.
Indicaciones de Ciruga General.
Retiro de puntos en 8 das.
Control de Ciruga Peditrica en
30 das.

DISCUSI
N

SINDROME DEL GEMELO EVANESCENTE

Gemelo
evanescente

Feto
papiraceo

Maceracin

Reabsorcin del
gemelo muerto

Ocurre con la muerte

del gemelo en el
segundo trimestre
Necrosis esteril de
un feto muerto

Fuente:
Drs. Noren Villalobos, Carol Lpez; Sindrome del Gemelo muerto, Caracas , 2002 disponible en :
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0048-77322002000100003&script=sci_arttext&tlng=es

EPIDEMIOLOGA
Incidencia de muerte de gemelo
in tero es 2,32 a 6,2%

ETIOLOGA
Desconocida hasta 25 % de casos
Fetal: malformaciones fetales.

Riesgo de muerte en primer

trimestre es de 29% despus de
20 semanas es 3,7 a 5%.

Ovular: Infarto placentario.

Materna: Diabetes Gestacional, HTA
en embarazo

Fuente:
Drs. Noren Villalobos, Carol Lpez; Sindrome del Gemelo muerto, Caracas , 2002 disponible en :
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0048-77322002000100003&script=sci_arttext&tlng=es

FISIOPATOLOGA DEL DAO AL GEMELO

SOBREVIVIENTE

Teora
tromboemblica
Liberacin
de
elementos
tromboemblicos
desde
el
gemelo
muerto
hacia
el
gemelo sobreviviente
Ocluyen
vasos
sanguneos
arteriales
Causan
isquemia en los
tejidos fetales

Teora hemodinmica
Prdida de resistencia vascular
en el feto enfermo
Lleva a una exanguinacin del
feto sobreviviente
Anemia severa, dao de
mltiples rganos fetales

Fuente:
Drs. Noren Villalobos, Carol Lpez; Sindrome del Gemelo muerto, Caracas , 2002 disponible en :
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0048-77322002000100003&script=sci_arttext&tlng=es

CONSECUENCIAS FETALES
Mejor pronstico observado en el
gemelo sobreviviente es cuando la
muerte del hermano ocurre en el
primer trimestre.

SNC
Microcefalia
Hidrocefalia
Necrosis del
cerebelo
Necrosis Medular

Otras
alteraciones
FC
Sufrimiento fetal.
Hemorragia
placentaria
Infarto esplnico
Lesiones de la piel

Fuente:
Drs. Noren Villalobos, Carol Lpez; Sindrome del Gemelo muerto, Caracas , 2002 disponible en :
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0048-77322002000100003&script=sci_arttext&tlng=es

CONSECUENCIAS EN LA EMBARAZADA

Asociacin entre feto muerto retenido in

tero y la CID materna
Evolucin crnica y no fulminante,
Transferencia de tromboplastinas
desde el feto muerto a la madre
Llevando al consumo de plaquetas y
factores de la coagulacin.

Fuente:
Drs. Noren Villalobos, Carol Lpez; Sindrome del Gemelo muerto, Caracas , 2002
disponible
en
:
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0048-

PREVENCIN
Las anastomosis vasculares presentes en la
placenta de los embarazos monocoriales causan

STFF
RCF
selectiva

Afecta al 20% de los embarazos

monocoriales y causa una mortalidad
de los dos fetos de hasta 70%.
Tratamiento efectivo con tcnica lser.

25% de los embarazos gemelares

Plantea recibir dos fetos prematuros,
un gemelo enfermo y uno sano, o
esperar la muerte del gemelo enfermo
para ganar EG en el gemelo sano

Fuente:
Drs. Noren Villalobos, Carol Lpez; Sindrome del Gemelo muerto, Caracas , 2002
disponible
en
:
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S004877322002000100003&script=sci_arttext&tlng=es

MANEJO
Primer
trimestre

segundo
trimestre en
embarazo
gemelar
monocorial

Control como
embarazo nico

terapia lser
cordocentesis

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

Fuente:
Drs. Noren Villalobos, Carol Lpez; Sindrome del Gemelo muerto, Caracas , 2002 disponible en :
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0048-77322002000100003&script=sci_arttext&tlng=es
Dr. Lucas Otao; Avances en terapia fetal, Buenos Aires , 2013 disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-00752013000400013&script=sci_arttext

BIBLIOGRAFA:
Fuente:
Drs. Noren Villalobos, Carol Lpez; Sindrome del Gemelo muerto, Caracas , 2002 disponible en :
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0048-77322002000100003&script=sci_arttext&tlng=es
Dr. Lucas Otao; Avances en terapia fetal, Buenos Aires , 2013 disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-00752013000400013&script=sci_arttext
Blickstein I, Goldman RD, Mazkereth R. Incidence and birth weight characteristics of twins born to
mothers aged 40 years or more compared with 35-39 years old mothers: a population study. J
Perinat Med 2001;29:128-32.
ICMART. World Collaborative Report on Assisted Reproductive Technology, 2002. Hum Reprod
2009;24:2310-20.
Nazer J, Aguila A, Cifuentes L. La frecuencia de nacimientos de gemelos aument en un hospital
chileno coincidiendo con el consumo periconcepcional de harina fortificada con cido flico. Rev
Md Chile 2006;134:48-52. Analgesia en abdomen agudo. Evidencia Actualizacin en la Prctica
Ambulatoria. Vol. 9. Nmero 5, Septiembre-Octubre 2006.
MAZZI E. ABDOMEN AGUDO EN PEDIARIA. Rev. Soc. Bol. Ped.
ERRAZURIZ G. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN ORGANICO EN NIOS Y ADOLESCENTES. REV. MED.
CLIN. CONDES 2011; 22(2) 168-175
GARCIA J. ABDOMEN AGUDO EN EL NIO. Servicios de Urgencias. Hospital Infantil Universitario. La
Paz. Madrid.
Varela C, Fuentes M, Rivadeneira R, Procesos Infamatorios del Tejido Adiposo Intrabdominal, causa
no quirrgica de dolor abdominal agudo: Hallazgos en Tomografa Computada. Revista Chilena de
Radiologa. Vol. 10 N 1, 2004; 28-34.
http://drmarin.galeon.com/dolorabdomensem.htm
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1024-06752013000100012&script=sci_arttext

GRACIA
S