Dr.

Miguel Chung Sang

Mdico Clnico Intensivista
Jefe de UCI Sistema Hospitalario Docente UG
Profesor de Farmacologa UEES

Varn de 33 aos, 80 Kg. de peso, Ingresado en UCI

por Politrauma y TCE severo
Se le administra Fenitona sdica para la profilaxis de
convulsiones: Bolo 1500 mg y mantenimiento 250
mg cada 12 horas (6 mg/kg/d). Se obtiene un nivel
de 10 mcg/mL al 3er da de tratamiento.
Luego de iniciar la NE se pasa a va oral usndose
una suspensin de fenitona con la misma dosis. Se
obtiene un nivel de 2 mcg/mL al 2do. Da del cambio.
EXPLIQUE LOS CAMBIOS EN EL NIVEL PLASMATICO
QUE ESTRATEGIA USARIA PARA ALCANZAR LOS
NIVELES TERAPUTICOS DE FENITONA POR VA
ENTERAL?

La absorcin de fenitona por el tubo

digestivo se ve marcadamente reducida por
la nutricin enteral
Cmo aumentar los niveles terapeticos?

Pasndola nuevamente a i.v.

Administrando la fenitona antes de iniciar la NE

Varn 68 a. en el pop. Inmediato de Ciruga

cardaca se torna agitado y confuso; se le indica
midazolam 5 mg i.v. con lo que se controla.
Requiere la colocacin de un IABP y desarrolla
mayor agitacin psicomotriz que requiere ser
tratada con midazolam en forma i.v. continua a un
ritmo de 0.1 mg/kg/h
Luego de 7 das el estado cardiovascular mejora y
esta listo para ser extubado, pero permanece
sedado y falto de reactividad x 3 das luego de
suspender la infusin de midazolam
EXPLIQUE POR QUE LOS CAMBIOS
PROPONGA OTRA ESTRATEGIA PARA EVITAR ESTE
PROBLEMA

Este caso ilustra un hecho no infrecuente en

pacientes sedados con midazolam en UCI

Chest.
1993;103:55.

Br J Clin Pharmacol. 1990 February;

29(2): 269272

La gran liposolubilidad del midazolam explica lo

rpido de su comienzo y trmino de accin en
el contexto de uso agudo
La gran liposolubilidad es responsable de la
capacidad del midazolam de almacenarse en
los tejidos grasos y tambin explicara su
prolongada accin luego uso crnico o a largo
plazo
Adems est el hecho de que tiene un
metabolito activo: Hidroxi midazolam que
tiene mayor vida media y casi la misma
actividad que el compuesto madre

Estrategias para evitar este problema:

Usar otras drogas con Vd menores y que no tenga
capacidad de hacer reservorio para la sedacin
durante la ventilacin mecnica
Propofol (Vd 20 40 litros)
Lorazepam (Vd 1-1.5 L/Kg) vs Midazolam (3.5 L/Kg)

Usar otras drogas con mayor potencial de

reversin de sus efectos sedativos
Dexmedetomidina
Remifentanilo

Varn de 60 a. ingresado en UCI por SCA

(NSTEMI) que recibe tratamiento estndar
con NTG, ASA, IECA, AMIODARONA y
tratamiento agresivo con SIMVASTATINA 80
mg / dia
En el lapso de 3 das el paciente presenta
severo dolor muscular y elevacion de la CK
nac a 20.000 unidades / mL
EXPLIQUE POR QUE LA RABDOMIOLISIS
PROPONGA ESTRATEGIAS PARA EVITAR ESTA
COMPLICACION

CYP450

Mephenytoin
Midazolam
Chlorzoxazone
Retinoids
Omeprazole
CyA/Tacrolimus
Acetaminophen
Paclitaxel
Substrates
Diazepam Losartan
CCBs
Nitrosamines
Nicotine
Caffeine
Statins
Anesthetics SSRIs
NSAIDs
Buproprion
Desipramine
Cisapride Theophyline
Warfarin
Nortriptyline
Coumarin
Tolbutamide Terfenadine Imipramine
-blockers
Phenytoin
Debrisoquine
D-methorphan

2B6
< 1%

2A6
4%

Inhibitors

Inducers

2C19
2%

Azoles

2C9
18%

3A4/5
30%

Azoles

Azoles
Macrolides
Amiodarone
Grapefruit

Barbs
Barbs
Rifampin Rifampin

1A2
13%

2E1
7%

2D6
4%

2C8
< 1%

Azoles Disulfiram
Macrolides
Quinidine
Cimetidine
Methadone
Grapefruit
Cimetidine

Ethanol
Barbs
Omeprazole
Isoniazid
Rifampin
Barbs
Dexamethasone Rifampin Benzene
Carbamazepine
PAHs
St. Johns Wort

Rifampin

 En

caso de darse esta

combinacin se debe:

elegir una estatina que no sea

metabolizada de forma significativa
por el CYP3A4 del citocromo P450,
como pravastatina o en menor
medida fluvastatina
Disminuir la dosis de simvastatina a
mximo 20 mg / d

Paciente 70 a. con ICC en tratamiento con

digoxina. Se le diagnostica NAC y se le
recomienda tratamiento extra hospitalario
con Claritromicina 500 mg bid. v.o.
3 das despus llega a la emergencia
presentando nauseas y anorexia, bradicardia
y extrasistolia ventricular multiple.
Digoxinemia 4 ng/mL
EXPLIQUE PORQUE ESTA INTOXICADA CON
DIGITAL ESTA PACIENTE

La Glicoproteina P es una
bomba de eflujo
dependiente de energa,
ubicua.
Participa en la eliminacin de
drogas y toxinas (digoxina)
Hay drogas que son
inhibidores de la GP-P

Verapamil
Amiodarone
Quininidine
Clarithromycin
Tariquidar
Jugo de Pomelo

Hay inductoras:

Rifampicina
Hierba de San Juan

Varn de 20 a. que comete intento de

suicidio, ingiere una dosis toxica de Aspirina
(aprox. 10 gramos)
Presenta alteraciones de la conciencia,
tinnitus, taquipnea, y alcalosis respiratoria
metablica con gap aninico aumentado
Se le indica manejo inicial de la intoxicacin
con Bicarbonato de sodio 2 mEq/Kg
EXPLIQUE PORQUE DAR BICARBONATO A
ALGUIEN CON ALCALOSIS

Los salicilatos son

acidos dbiles que se
van a ionizar en
medio alkalino
Una droga ionizada no
puede atravesar las
membranas biolgicas
= no se puede reabsorver
Alkalinizar la orina con
bicarbonato permite
una mayor excrecin
de los salicilatos