Determinar causas-raz

2/2/2015

mdulo 3.03 - CxPS Green Belt

Objetivos de aprendizaje

Entender cmo buscar las Fuentes de Variacin

Aplicar las siguientes tcnicas para enunciar posibles

problemas y llegar a posibles causas raz:

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Anlisis Es/no es

Diagramas Causa-Efecto

Tcnica de los 5 por qu?

Diagramas por qu?/ porque

Anlisis de rbol de fallas

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Fuentes de variacin
Determinar la causa raz de un problema:
El objetivo de este proceso es identificar y eliminar permanentemente
la causa-raz de fallas y defectos, la cual es la razn por la cual los
equipos paran, por la que se generan fallas prematuras, conllevando
as a resultados pobres del negocio.
Estas causas-raz pueden originarse de proveedores, de entradas al
proceso o de las mismas etapas del proceso.
Y = f (X) = X1 + X2 + X3 . . .
Proveedores

Entradas del proceso

Etapas del proceso

RCC

Salidas del proceso

Defectos
Xs
son actividades o factores
dentro del proceso que son la
causa-raz de la variacin en
Y.
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Variacin en la salida de
procesos causa defectos

Requerimientos
Crticos del
Cliente

Buscando las fuentes de variacin

Cuando se busca identificar las causas-raz de la variacin, los
pasos generales que los equipos deberan seguir para investigar
el problema son:
1. Identificar eventos que ocurrieron, preguntarse: Qu pas?
2. Identificar condiciones que existen ahora o antes de la falla
Preguntarse Qu cambi?
3. Adntrese en eventos o pasos que llevaron al problema
4. Investigue la ubicacin del problema
Ambiente
Posicin
5. Investigue el tipo de problema
Material
Diferencias en productos
6. Investigue los sntomas
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Buscando las fuentes de variacin

Muchas veces no tenemos informacin sobre un problema que

estamos investigando.

En estos casos, las pistas que conllevan a la causa-raiz se

encuentran en el problema en s. Cuestionndose a Usted
mismo preguntas sobre el problema puede ayudarlo a
identificar causas-raz potenciales.

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Tcnicas de fuentes de variacin potenciales

Tcnicas que pueden ayudar a identificar potenciales causas-raz
de variacin son:

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Anlisis Es/no es

Diagramas Causa-Efecto

Tcnica de los 5 por qu?

Diagramas por qu?/ porque

Anlisis de rbol de fallos

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Anlisis Es/no es

El anlisis es/no es es una tcnica simple que permite acotar

la definicin de un problema.

Una estructura comn del anlisis es/no es es enunciar la

situacin y, luego, capturar lo que es y lo que no es el
problema en las columnas siguientes:
Situacin:
Es

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No es

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Proceso del anlisis es/no es

1. Empiece documentando el problema/la situacin en el encabezado de la
tabla es/no es.
2. Enuncie y documente los elementos de lo que es problema/situacin es
y no es
Categoras comunes de los elementos son:
Condicional o de estado (por ejemplo, el problema ocurre cuando
las luces estn encendidas. No ocurre cuando las luces estn
apagadas)
Asociadas al tiempo (por ejemplo, el problema ocurre en la
maana, no ocurre en las tardes)
Asociadas a una ubicacin o una direccin (por ejemplo, el
problema ocurre cuando se gira a la izquierda, no ocurre cuando
se gira a la derecha.)
Funcional ( el problema ocurre cuando va a los silos de cementos.
No ocurre cuando va a las mangas telescpicas)
3. Refine el enunciado del problema por los resultados del anlisis es/no es.
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Diagramas causa-efecto
Probablemente la herramienta ms til para identificar causasraz es el diagrama de causa-efecto. Tiene otros dos nombres.
Diagrama de Ishikawa

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Diagrama Espina de pescado

Uso de los diagramas de causa-efecto

El diagrama de causa-efecto es una herramienta grfica la cual
tiene el objetivo de:

Ayudar a los equipos de trabajo a alcanzar una misma

comprensin del problema.

Estimular el pensamiento de llegar a la causa-raz de un

problema.

Ayuda a los equipos a organizar causas-raz potenciales.

Proporcionar un mtodo visual para identificar relaciones

entre causas potenciales.

Proporcionar una estructura para ayudar a los equipos a

definir cul informacin recolectar.

Ayuda a los equipos a comunicar causas-raz potenciales a

otros.

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Estructura de un diagrama causa-efecto

Los diagramas de causa-raz tienen la siguiente estructura:

Lado derecho del diagrama ( tambin llamado la cabeza):

Caja que contiene el enunciado del problema.

Cuerpo del diagrama ( tambin llamado los huesos)

El cuerpo contiene una lnea horizontal desde la cual se
desprenden las ramas.
Las ramas contienen las causas-raz potenciales organizadas
en categoras.
Las categoras tradicionalmente usadas se conocen como las 6
Ms,
corresponden a: Materiales
yHombre

Mtodo
Mquina

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Madre naturaleza (ambiente)

Medicin

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Causa y Efecto de la Estructura del Diagrama

Enunciado del
problema

Potenciales Causa Raz

Materiales

Madre
naturaleza
(ambiente)
Causa

Causa

Causa

Medicin
Causa

Causa

SubCausa

SubCausa

Enunciado
del problema

Causa
Causa

SubCausa

SubCausa

Causa
Hombre

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Mtodo

Mquina

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Pasos para construir un diagrama de causaefecto

1. Definir el problema y ubicarlo en la cabeza del diagrama.
Asegrese de que el equipo completo tenga un entendimiento
comn del problema.
2. Haga que el equipo piense en causas-raz potenciales y
documntelas. Si es necesario hacer una lluvia de ideas de
parte del grupo, llvela a cabo y registre las ideas que surjan.
3. Agrupe estas causas-raz potenciales en la categora apropiada
(6 Ms)
4. Ms adelante, segregue estas causas-raz potenciales tal como
sea necesario para definirlas mejor. Tcnicas tales como el
Diagrama por qu/ porque o las 5 porqus puede ayudarle
en esto.
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Pasos para construir un diagrama de causaefecto

5. Adjunte estas definiciones de nivel refinado de las causas-raz
potenciales a las lneas que llevan a las causas raz en el
diagrama de causa-efecto.
6. Analice el diagrama para determinar la prioridad de las
causas-raz potenciales. Busque por mltiples ocurrencias de
las causas-raz para ayudar a priorizarlas.
7. Desarrolle planes de medicin para recolectar informacin de
las causas-raz potenciales de mayor prioridad.

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Tcnica de las 5-porqus

Una vez que el diagrama de causa-efecto est desarrollado con
las causas-raz potenciales en las categoras mayores, la tcnica
de las 5-porqus puede ayudar a definir y ahondar en estas
causas, preguntndose lo siguiente:
Por qu ocurre esto?
Por qu la condicin existe?
Por qu est activo este modo de falla?

Causa-raz = es la razn ms bsica por la que un

problema ha ocurrido o podra ocurrir.

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Pasos para desarrollar la tcnica de los 5

porqus
1. Empiece por la causa-raz potencial ms bsica que ha o
podra causar el problema
2. Pregntese por qu? 3 - 5 veces
Por qu ocurre esto? o
Por qu esta condicin existe?
Sntoma 1
porque

Por qu
ocurri esto?

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Sntoma 2
porque
Sntoma 3
porque

Sntoma 4
y ms porques

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Causa-raz probable

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Pasos para desarrollar la tcnica de los 5

porqus
3.

4.

Contine pregntandose hasta que el equipo llegue a algo accionable

Algo que pueda hacerse para prevenir que el problema exista o que siga
ocurriendo.
Revise la lgica en la direccin contraria

La causa-raz probable puede causar que el sntoma 4 ocurra.

El sntoma 4 puede causar que el sntoma 3 ocurra.

El sntoma 3 puede causar que el sntoma 2 ocurra.

El sntoma 2 puede causar que el sntoma 1 ocurra.

El sntoma 1 puede causar que la falla ocurra.

Falla?

puede causar

Sntoma 1
Sntoma 2

puede causar
Sntoma 3
puede causar
puede causar

Sntoma 4
Causa-raz probable

puede causar
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Pasos para desarrollar la tcnica de los 5

porqus
5. Revise la lgica desde la probable causa-raz del evento
principal/problema

Si la causa-raz probable es eliminada o corregida, se

previene el problema de que vuelva a ocurrir?

Cuando la causa-raz probable ocurre, ocurre el problema

tambin?
6. Complete el diagrama causa-efecto entero siguiendo esta misma
metodologa.
Nota: La falta de procedimiento y entrenamiento son usualmente
soluciones potenciales, no una causa-raz potencial

Falta de entrenamiento

Falta de procedimiento
Identifique el vaco de conocimiento

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Identifique la habilidad deficiente

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Diagramas por qu/porque

Diagramas por qu/porque son herramientas visuales que son
usadas para:
Definir causas-raz potenciales de un problema o
Segregar con detalle las causas-raz potenciales extradas de un
diagrama de causa-efecto
Diagramas por qu/porque tambin proveen una relacin visual entre
causas-raz potenciales.
Diagrama por qu/porque

Enunciado del problema

o
causa-raz de nivel superior

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Pasos para construir un diagrama por qu/porque

1. Escribir el enunciado del problema o la causa-raz potencial que
Usted quiere analizar ( desde el diagrama de causa-efecto) en
la caja de la izquierda.
2. Preguntarse el por qu esta causa ocurre.
3. Anote la respuesta(s) en la caja siguiente que est conectada.
4. Repita los pasos 2 y 3 hasta que se agote un camino en
particular
5. Busque otros caminos hasta que el ejercicio se complete.
Diagrama por qu/porque

Enunciado del problema

o
causa-raz de nivel superior

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Diagrama de rbol de fallos

El diagrama de rbol de fallos es un
modelo grfico de la estructura lgica
de eventos que pueden ocurrir hasta
causar una falla general o un
problema.
El diagrama de rbol de fallos se
construye desde arriba comenzando
con el estado indeseado o falla.
Luego, este combina los niveles
inferiores con eventos a travs de una
serie de caminos y puertas lgicas.

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Enunciado del problema

Causa
raz

Causa
raz

Causa-raz

Causa
raz

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Causa
raz

Componentes del diagrama de rbol de fallos

Los componentes usados para desarrollar un diagrama
de rbol de fallos son:
Eventos:
Evento intermedio El problema o la causa-raz de
nivel superior que ocurre debido a una causa-raz de
ms bajo nivel (nivel inferior).

Enunciado del problema

Evento bsico Una causa-raz de una falla que no

requiere un despliegue de nivel ms bajo.

Causa
raz

Causa
raz

Smbolos de puerta lgica

AND

OR

Puerta y El evento de salida ocurre si y slo si

todos los eventos de entrada (nivel ms bajo) ocurren
Puerta O El evento de salida ocurre si al menos
uno de los eventos de entrada ocurre.

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Causa-raz

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Causa
raz

Causa
raz

Proceso del diagrama de rbol de fallos

1.
2.
3.

4.
5.

Asle y describa la falla/problema principal.

Determine que puede causar ese
problema/falla y enlstelo debajo.
Contine segregando estas causas a las
causas de nivel inferior apropiada y enlstelo
debajo.
Clasifique las causas de nivel inferior
usando las puertas lgicas y / o
Combine los componentes del diagrama con
lneas que sealan caminos.

Enunciado del problema

Causa
raz

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Causa-raz

Causa
raz

Nota: La pregunta que debe hacerse es Qu

puede causar eso?

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Causa
raz

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Causa
raz

Ejemplo Diagrama de rbol de fallos

Me moj caminando
afuera
Y

No tena mi
paraguas

Estaba
lloviendo

Lo dej
en mi
automvil

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Se lo di a
un amigo para
que lo usara

Lo desech
porque estaba
muy daado

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Usando estas tcnicas de causa-raz con

otros mtodos de 6 sigma
Los resultados de las tcnicas de anlisis de causa-raz descritas en este
captulo pueden ser usadas con otros mtodos mejorados del 6 sigma:

Administrando mediciones: Las causas-raz potenciales deberan

darle una idea a los equipos sobre que informacin requiere ser
recolectada en prximas mediciones.

FMEA: Los enunciados del problema y las causas-raz potenciales

pueden ser empleados en las columnas modo de falla y causas de
un FMEA.

Pleaneador de proyectos: Una mejor definicin del problema y de

las causas-raz potenciales pueden derivar en una modificacin del
alcance del proyecto en el planeador de proyectos

Planes de control de proceso: Las causas-raz potenciales pueden

ser los mismos elementos que requieren ser administrados en el
proceso cuando el proyecto es completado.
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Precaucin al usar los resultados de estas

tcnicas

Sin informacin, las causas-raz potenciales identificadas son

ideas bien pensadas, pero no son fielmente sustentadas por
informacin, lo cual puede tener causas de variacin.

Los equipos deben recolectar informacin para validar que

esas causas-raz potenciales son reales antes de tomar
acciones para cambiar el producto, el proceso o el servicio.

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Obstculos en la bsqueda de las fuentes de

variacin

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Ejercicio: Determine la causa-raz de un

fallo de un rodamiento
Objetivo

Entregable

Instrucciones
15 minutos
para
completar el
ejercicio

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Use la tcnica por qu/porque o el diagrama de espina de

pescado para identificar causas-raz potenciales de un fallo
en un horno descrito en el documento proporcionado a su
grupo.
Diagrama de espina de pescado con las causas posibles o
un diagrama por qu/porque. Use un grfico para presentar
sus conclusiones al resto del grupo.
Revise el reporte de parada del horno proporcionado,
determine el porqu el horno par y luego encuentre la causaraz del problema con la informacin recogida despus de la
parada.
Para el enunciado de este problema identifique las causasraz potenciales y ubquelas en el diagrama respectivo. Un
equipo usar el diagrama de espina de pescado y el otro
equipo debera usar el por qu/ porque.

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Preguntas?

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