DIURTICOS

DIURTICOS
OBJETIVOS DE LA
PRESENTACIN
1. Reconocer la importancia de la funcin renal en el mantenimiento
de la homeostasis del organismo.
2. Explicar la relacin entre el funcionamiento de otros rganos como
hgado y corazn con el rin, para una adecuada hemodinmia.
3. Explicar el concepto de diuresis y medicamento diurtico.
4. Clasificar los frmacos diurticos de mayor inters en medicina
veterinaria.
5. Explicar el mecanismo de accin de los principales grupos de
diurticos.
6. Ejemplificar su utilidad teraputica
7. Explicar sus efectos adversos.

Los diurticos son frmacos que incrementan el volumen de orina producido por
unidad de tiempo. Como se vera, originan una excrecin alterada de electrolitos,
principalmente sodio, cloro y potasio. Producen una natriuresis, es decir aumento de
la cantidad de sodio que se pierde por orina, pero tambin una saluresis,
principalmente cloruro de sodio.

DIURTICOS

Cul es la unidad anatmica y

funcional del rin?

Se debe recordar para entender ste tema, el funcionamiento normal (fisiolgico) de

la unidad estructural y funcional del rin, es decir la nefrona o nefrn. Recordar los
segmentos que son permeables e impermeables al agua, y aquellos donde se realiza
trasporte activo de electrolitos, caractersticas que hacen que la medula renal sea
hipertnica respecto al plasma. Esto hace por ejemplo que, cuando el tbulo colector
se hace permeable al agua por accin de la ADH, se reabsorba gran cantidad de agua.
Recordar entonces que el tbulo colector y parte del tbulo contorneado distal, son
selectivamente permeables o no al agua, dependiendo de la accin de la hormona
antidiurtica o ADH. Tener presente tambin la funcin reguladora del rin, para
mantener el equilibrio cido-base del organismo y la funcin buffer o tampn de la
sangre, que se logra mediante la reabsorcin de bicarbonato.

DIURTICOS
1. CONCEPTO
Fundamentalmente se observa una natriuresis o saluresis.
Excrecin alterada de Na+, K+, H+, HCO3, Ca++
Mecanismos compensatorios en extremos distales del nefrn.
1. CLASIFICACIN SEGN MECANISMO DE ACCIN
a.
b.
c.
d.
e.

Inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida)

Osmticos (manitol)
Diurticos del Asa (furosemida)
Tiacidas (clorotiacida)
Ahorradores de potasio (espironolactona)

Los diurticos, de acuerdo a su mecanismo de accin, se clasifican en 5 grupos. En

la lmina se presenta entre parntesis el principal representante de cada grupo.

INHIBIDORES DE LA
ANHIDRASA CARBNICA
Tbulo contorneado
proximal

Clula tubular renal

Na+
.
HCO3
-

Na+
.
HCO3
Na+
Na+
HCO3
+H+

Na+
.
HCO3
-

Sangre

AC
CO2
+
H2O

HCO3
+H+

AC
CO2
+
H2O

+
HCO3
-

Na+ .
HCO3-

En el tbulo contorneado proximal, el sodio es reabsorbido al ser intercambiado

activamente por un cotansportador, con un ion hidrogeno o hidrogenin. Este ion
hidrgeno, proviene del cido carbnico que se disocia en bicarbonato y en
hidrogeno. Para que ocurra esta disociacin es necesaria la accin de la enzima
anhidrasa carbnica. Si el ion hidrgeno no esta disponible, no se puede reabsorber
el sodio presente en el filtrado glomerular. La presencia de mayor cantidad de sodio
en el filtrado, arrastra agua desde circulacin sistmica por efecto osmtico, lo que
lleva a mayor volumen de orina producido. Consecuencia de esto, tampco se
reabsorbe bicarbonato, que se pierde con la orina. La acetazolamida es el principal
representante de los diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica.

INHIBIDORES DE LA
ANHIDRASA CARBNICA
Orina bicarbonato, sodio, potasio.
Prdida de base.
Hiponatremia.
Hipopotasemia.
Disminucin de la presin intraocular (efecto extrarenal).
Compuesto inalterado aparece en la orina.

Eliminacin de compuestos cidos

Glaucoma (caninos)
Hidrocefalia
Alcalosis metablica

Hipopotasemia, hiponatremia
Hembras preadas
Hipersensibilidad (grupo sulfamilo SO2NH2)

Diuresis de cidos dbiles

Cuando se utilizan inhibidores de la anhidrasa carbnica, la orina presenta

cantidades mayores de sodio, potasio y bicarbonato. Ocurre prdida de la reserva
alcalina del organismo por la eliminacin en orina del bicarbonato, puede aparecer
hiponatremia y/o hipopotasemia.
Como la mayora de diurticos se emplea como parte del tratamiento de la
hipertensin arterial y en edema; sin embargo, la acetazolamida tiene utilidad
especfica en el tramiento del glaucoma (aumento de la presin intraocular) y de la
hidrocefalia, ya que la anhidrasa carbnica, participa del proceso de formacin del
humor acuso y del lquido cefalorraqudeo. Igual en casos de alcalosis metablica y
para forzar la eliminacin de frmacos o txicos de naturaleza acido dbil.
La hiponatremia y la hipopotasemia, son efectos adversos colaterales, ya que estn
asociados al mecanismo de accin del frmaco. No se recomienda la administracin
de diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica en hembras preadas, pues la
presencia del grupo sulfamilo en su estructura se ha asociado a reacciones de
hipersensibilidad, pero tambin a efectos teratgenos.

DIURETICOS OSMOTICOS
MANITOL:
Azcar polihidroxilada.
Efecto osmtico en el filtrado
glomerular.
Segmentos de orina hipotnica
(agua).
Dilucin del sodio
(mecanismos de reabsorcin).
Tonicidad de la mdula renal.

Incrementa el volumen sanguneo

(efecto extrarrenal).
Laxante (PO) efecto extrarrenal.
Edema cerebral, hipertensin craneal
(claro diagnstico, no en ACV, no en
traumatismos craneoenceflicos).
Insuficiencia renal (hidratacin
adecuada).
Glaucoma.
Acelerar eliminacin de txicos.

Hemorragia cerebral.
Edema de miembros o
pulmonar (efecto salurtico).
Anuria (dosis prueba).
Insuficiencia cardaca
(sobrecarga circulatoria).

El manitol es el nico representante de los diurticos osmticos. Es una sustancia

que se filtra en el glomrulo, pero que no se reabsorbe ni se secreta. Acta
ejerciendo un efecto osmtico a lo largo de los tbulos renales, en aquellos
segmentos permeables al agua, arrastrndola, desde circulacin hacia la luz tubular.
No se considera un diurtico ni natriurtrico, ni salurtico, por que su mecanismo de
accin no modifica la eliminacin de estos electrolitos. Produce una orina hipotnica,
con dilucin del sodio.
Debe ser administrado va endovenosa. Tras administracin oral produce diarrea, uno
de sus dos efectos extrarrenales. El otro efecto extrarrenal es el incremento del
volumen plasmtico, que lleva a un incremento de la presin arterial. Por esto, en
caso de edema cerebral o hipertensin craneal, debe verificarse que no sea
consecuencia de un accidente cerebrovascular. Si es ste el caso, el manitol estara
contraindicado. Tampoco esta indicado en con insuficiencia cardiaca.

DIURETICOS OSMOTICOS
MANITOL:
Azcar polihidroxilada.
Efecto osmtico en el filtrado
glomerular.
Segmentos de orina hipotnica
(agua).
Dilucin del sodio
(mecanismos de reabsorcin).
Tonicidad de la mdula renal.

Incrementa el volumen sanguneo

(efecto extrarrenal).
Laxante (PO) efecto extrarrenal.
Edema cerebral, hipertensin craneal
(claro diagnstico, no en ACV, no en
traumatismos craneoenceflicos).
Insuficiencia renal (hidratacin
adecuada).
Glaucoma.
Acelerar eliminacin de txicos.

Hemorragia cerebral.
Edema de miembros o
pulmonar (efecto salurtico).
Anuria (dosis prueba).
Insuficiencia cardaca
(sobrecarga circulatoria).

Debe acotarse sin embargo, que el manitol es diurtico de eleccin en caso de edema
cerebral (que no este asociado a accidente cerebro vascular). Tambin es uno de los
2 diurticos de eleccin en caso de insuficiencia renal (el otro es la furosemida),
porque incrementa el flujo sanguneo renal.
Cabe preguntar: Estn indicados los diurticos en caso de insuficiencia renal?
No. Solo la furosemida o el manitol porque incrementan (por mecanismos diferentes)
el flujo sanguneo renal. Deben administrarse a manera dosis prueba, es decir colocar
un cuarto de la dosis teraputica, si hay respuesta, se administra una dosis mayor y
as sucesivamente hasta alcanzar la dosis teraputica. La nica opcin teraputica en
caso de una insuficiencia renal refractaria es la dilisis peritoneal o la hemodilisis.
El pobre efecto salurtico del manitol hace que tenga poca utilidad en el tratamiento
de edema pulmonar o edema de miembros.

DIURETICOS DEL ASA

Actan en la porcin ascendente gruesa del Asa
de Henle
Gran capacidad de reabsorcin neta de Na
(porque es un segmento impermeable al agua)
Potente efecto salurtico
Asa gruesa
ascendente

Clula del asa

Na+
K+
2Cl-

Sangre

Na+
K+
K+

K+
Cl-

El principal representante de los diurticos del asa es la furosemida. Tiene un potente

efecto salurtico, y acta inhibiendo la reabsorcin de sodio en la porcin ascendente
del asa de Henle, segmento donde tiene lugar mayor reabsorcin de sodio y es
adems impermeable al agua. Al inhibir la reabsorcin de sodio, tambin se inhibe la
reabsorcin y se pierden en orina, potasio y cloro.

DIURETICOS DEL ASA

-

Acido etacrnico, furosemida, bumetanida.

Compuesto padre en orina.
Efectos hemodinmicos renales importantes (efecto diurtico).

- Edema pulmonar.
- Edema refractario (restriccin de sal o diurticos menos potentes).
- Insuficiencia renal aguda.
- Alcalosis metablica.
- Hipopotasemia.
- Reacciones de hipersensibilidad (grupo sulfamilo).

Como se haba mencionado, la furosemida tiene efectos hemodinmicos importantes,

incrementando el flujo sanguneo renal por dilatacin de la arteria renal. Por sta
razn, al igual que el manitol y a manera dosis prueba, se le puede utilizar en casos
de insuficiencia renal. Adems, es el diurtico de eleccin en casos de edema
pulmonar, edema de miembros, ascitis y edema refractario (que no responde) a la
restriccin de sodio y al uso de diurticos menos potentes como la acetazolamida.
Es conveniente siempre tener presente, que la primera medida teraputica en caso de
retencin de lquido es la disminucin total o parcial del consumo de sodio.
Como efectos adversos, adems de la perdida de potasio, que puede desmejorar la
funcin cardiaca, la prdida de cloro puede llevar a una alcalosis metablica. Tambin
se menciona, como para la acetazolamida, reacciones de hipersensibilidad, por la
presencia en su estructura del grupo sulfamilo.

TIACIDAS
Surgen accidentalmente.
Inhiben la anhidrasa carbnica y la reabsorcin
de sodio (tbulo contorneado distal).
Tambin presentan el grupo sulfamilo.
F oral, compuesto inalterado en orina.
TCD
Clula TCD

Sangre

Na+
2Cl
-

Na+
K+

Ca++

Ca++

Hipertensin
Insuficiencia cardaca
congestiva
Hipercalciuria idioptica

Hiponatremia
Alcalosis
metablica

La hidroclorotiacida es el principal representante de las tiacidas. Su mecanismo de

accin es la inhibicin de la reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado distal,
que implica tambin la prdida de cloro. Adems y obedeciendo a un gradiente
elctrico, se favorece la reabsorcin de calcio. Las tiacidas tienen en el humano un
uso teraputico muy especfico en el tratamiento de la hipercalciuria idioptica
(eliminacin excesiva de calcio en orina cuya causa es desconocida).
Como todos los diurticos (con excepcin del manitol) tiene buena biodisponibilidad
tras administracin oral. Tambin presenta el grupo sulfamilo, que se asocia a
reacciones de hipersensibilidad.
Igual que la furosemida y la acetazolamida, se emplea en el tratamiento de
hipertensin arterial, insuficiencia cardaca y edemas. Como eventos adversos
tenemos la prdida de electrolitos, particularmente cloro, con potencial aparicin de
alcalosis metablica. Es menos potente que la acetazolamida y la furosemida.

AHORRADORES DE POTASIO

Aldosterona
Porcin final TCD e inicial de TC

Hiperpotasemia
Acidosis metablica
TCD

Sangre
Clula TCD

Na+
Aldosterona

K+/H+

K+
H2O

Na+

ADH

Los diurticos ahorradores de potasio (espironolactona) actan inhibiendo la accin

del contra-transportador sodio hidrgeno/potasio, en el tbulo contorneado distal.
Se consideran antagonistas de la accin de la aldosterona. Por esto, la eliminacin de
sodio no va unida directamente a la prdida de potasio, como ocurre particularmente
con la furosemida. Adems, en el tbulo contorneado distal se da un mecanismo de
difusin facilitada a travs de canales inicos, por lo que, obedeciendo a un gradiente
elctrico (por que se deja de reabsorber sodio) se reabsorbe potasio.
La espironolactona se utilizaa generalmente asociada a otros diurticos mas potentes
como la furosemida, para disminuir la dosis de sta ltima, obtener un efecto
diurtico similar, pero intentando evitar los problemas de la prdida de potasio, y con
ello los problemas sobre el funcionamiento cardaco. Sin embargo, el desbalance
electroltico a favor del ion potasio, puede llevar a la aparicin de una acidosis
metablica.

FOVEA

El edema tambin es un sndrome. Puede originarse por una insuficiencia cardaca,

por insuficiencia renal, por mal drenaje linftico, por una mala nutricin,
particularmente si es deficiente en aporte proteico. Por esto, ante un cuadro de
edema, debe buscarse su origen o etiologa.
Clnicamente el edema puede diagnosticarse al hacer presin sobre la zona con la
punta de un dedo y observar que a su retiro queda un hundido al que se denomina
fovea. En el edema a diferencia de la inflamacin hay aumento de volumen, pero no
existe ni calor, ni rubor.

En la fotografa puede apreciarse claramente el aumento de volmen del miembro

posterior izquierdo. Hay una edematizacin. Probablemente la administracin de un
diurtico potente como la furosemida, ayude a disminuir la intensidad del signo, pero
no a la resolucin del problema.
La leyenda de la fotografa sealaba, que el edema del miembro posterior izquierdo
obedeca a una obstruccin linftica, de probable resolucin quirrgica. Hay que
recordar que los vasos linfticos tienen, como una de sus funciones principales,
drenar el lquido intersticial.

EDEMA DE BOTELLA

En sequas prolongadas, la escases de pasto, lleva con frecuencia a malnutricin de

los animales.

Un aporte proteico deficiente, tiene como consecuencia una

disminucin de protenas plasmticas, dentro de las cuales la albmina es la

principal. La disminucin de la albmina tiene como consecuencia una disminucin
de la presin onctica, que se opone a la presin hidrosttica, y por tanto a la salida
de lquido desde los capilares hasta el espacio intersticial. La presin hidrosttica
supera por mucho a la onctica y aparece el edema.
En el bovino, la posicin en declive de la cabeza durante el pastoreo hace que ese
lquido se acumule entre las ramas mandibulares, por lo que se le ha denominado
edema de botella.

CABALLO SANGRADOR
Epistaxis en caballos
inducida por el ejercicio

En

el equino, la salida de sangre por los ollares posterior al ejercicio es una

patologa relativamente frecuente, aunque de etiologa desconocida. Se mencionan

sin embargo algunas hiptesis para tratar de explicarla como fragilidad de los
capilares pulmonares, tamao pulmonar proporcionalmente menor, o que la posicin
casi horizontal que tiende a adoptar el animal durante la carrera, hace que el aire
golpe ms fuertemente sobre los alvolos con ruptura de capilares.
Lo cierto es que, el nico tratamiento hasta ahora til es la administracin de 250 mg
de furosemida como dosis nica antes del ejercicio. Por esto, la utilizacin de
furosemida en caballos sangradores no se considera prctica ilcita. Como se
muestra en la siguiente diapositiva, en ocasiones es necesario recurrir a la
endoscopia para realizar el diagnstico. Aunque se han utilizado otras dosis, no se ha
encontrado diferencia significativa con la nica de 250 mg.

Epistaxis en caballos inducida

por el ejercicio
La incidencia de hemorragia inducida por el ejercicio alcanza
porcentajes elevados (75%).
Durante el ejercicio se incrementa la presin de arterias, venas y
capilares pulmonares.
250 mg de furosemida, como dosis nica, como premedicacin al
menos 4 horas antes de la carrera o el ejercicio, son suficientes
para el control de la hemorragia.

Efecto de la furosemida a diferentes dosis respecto del tratamiento

conocido
4 horas antes del ejercicio

Grupo

Presin arterial y
capilar pulmonar

Control 250 mg
0.56
mg/kg

NS

1 mg /kg

NS

1.5 mg /kg

NS

2 mg/kg

NS
Manohar y col. Racing, Vol 43. 226-229 1997