Dr.

Erik Rauch Snchez

Medico Gastroenterlogo
HNSEB 2012

DIARREA AGUDA

Gua Prctica de la
Organizacin Mundial de Gastroenterologa:
Diarrea Aguda Marzo de 2008

Epidemiologa
En el ao 2000 la diarrea cobr entre 1.4 y
2.5 millones de vidas.
La mortalidad es mayor en la poblacin
menor a 1 ao.
La morbilidad mundial en adultos es muy
alta, 1.5 mil millones de episodios por ao.
La mortalidad mundial se estima en 1.5 a 2
millones de nios por ao.

Epidemiologa
En los ltimos 30 aos las cifras de
mortalidad infantil en pases desarrollados
disminuy gracias a SRO, amamantamiento,
higiene, nutricin y vacunacin.
Sin embargo la morbilidad se mantuvo
constante.

Agentes causales
En los pases en desarrollo, las bacterias
y parsitos entricos tienen una mayor
prevalencia que los virus, y tienen
habitualmente su pico durante los meses
estivales.

Bacterias
Escherichia coli Diarreognica
E. coli Enterohemorrgica (ECEH, que
incluye E. coli O157:H7)
E. coli enterotoxignica (ECET )
E. coli enteropatgena (ECEP)
E. coli enteroinvasor (ECEI)
E. coli enteroagregante (ECEAg)

Bacterias
Campylobacter

Tiene su mayor prevalencia en adultos .

Se asocia con la presencia de ganado cerca de las

viviendas.

La infeccin se acompaa de diarrea acuosa y en

ocasiones disentera (diarrea aguda sanguinolenta).

Rara vez puede presentarse el sndrome GuillanBarr.

En los pases en desarrollo la presencia de un animal

cerca del rea de cocina es un factor de riesgo.

Bacterias
Especies Shigella

Es ms comn en preescolares y nios mayores que en

lactantes.

S. sonnei la enfermedad ms leve; se observa con

mayor frecuencia en pases desarrollados.

S. flexneri sntomas de disentera y enfermedad

persistente; ms comn en pases en desarrollo.

S. dysenteriae tipo 1 (Sd1) produce toxina Shiga, al

igual que ECEH. Ha provocado epidemias devastadoras
de diarrea sanguinolenta con tasas de mortalidad-caso
cercanas a 10% en Asia, frica, y Amrica Central.

Bacterias
Vibrium cholera

Son muchas las especies de vibrio que provocan diarrea en pases

en desarrollo.

Los serogrupos O1 y O139 del V. cholerae provocan una rpida y

severa deplecin de volumen.

Si no se hace una rehidratacin rpida y adecuada puede

sobrevenir shock hipovolmico y muerte en 1218 h .

Las deposiciones son acuosas, incoloras, y con grumos de mucus.

Es frecuente ver vmitos, pero la fiebre es rara.

Es posible que se produzca la diseminacin de una epidemia; toda

infeccin debe ser rpidamente notificada a las autoridades de
salud pblica.

Bacterias
Salmonella

Todos los serotipos (> 2000) son patognicos para los humanos.

Los lactantes y las personas aosas seran las poblaciones con el mayor
riesgo.

Los animales son el principal reservorio de Salmonellae.

Rpido inicio de la sintomatologa: nuseas, vmitos y diarrea (que puede

ser acuosa o disentrica).

70% de los nios afectados presentan fiebre.

Ocurre bacteriemia en 15%, fundamentalmente en lactantes.

Fiebre entrica Salmonella typhi o paratyphi A, B, o C (fiebre tifoidea).

Puede aparecer diarrea (con o sin sangre) y fiebre, durando 3 semanas o

ms.

Agentes Virales

En los pases industrializados los virus

son la causa predominante de diarrea
aguda; existe una estacionalidad clara,
predominando en invierno.

Agentes Virales
Principal causa de gastroenteritis
severa, que produce deshidratacin en
nios.
El rotavirus se asocia con un cuadro de
gastroenteritis ms severa que el
promedio.

Agentes Virales
Calicivirus humano (HuCVs)

Pertenecen a la familia Caliciviridae, los norovirus y

sapovirus.

Antiguamente se los llamaba virus tipo Norwalk y virus

tipo Sapporo.

Los norovirus son la causa ms comn de brotes de

gastroenteritis, y afectan a todos los grupos etarios.

Los sapovirus afectan fundamentalmente a nios.

Puede ser el segundo agente viral en frecuencia siguiendo a

los rotavirus, responsables de 419% de los episodios de
gastroenteritis severa en los nios pequeos

Agentes parasitarios
Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba
histolytica, y Cyclospora cayetanensis

Provocan con mayor frecuencia enfermedad de diarrea aguda en

nios.

Son responsables de una proporcin relativamente pequea de

casos de enfermedades diarreicas infecciosas infantiles en los
pases en desarrollo.

Esta etiologa es infrecuente en el mundo desarrollado

restringindose habitualmente a viajeros.

G. intestinalis tiene una baja prevalencia (aproximadamente 25%)

entre los nios en pases desarrollados, pero llega hasta 2030% en
las regiones en desarrollo.

Cryptosporidium y Cyclospora son agentes comunes entre los nios

en los pases en desarrollo; frecuentemente son cuadros
asintomticos.

Manifestaciones clnicas y
diagnstico
Diarrea aguda
Presencia de 3 o ms
deposiciones disminuidas de consistencia,
acuosas en un perodo de 24 horas
Disentera
Diarrea sanguinolenta,
presencia de sangre visible y moco
Diarrea persistente o crnica Episodios de
diarrea que duren ms de 14 das

Manifestaciones clnicas y
diagnstico
Los episodios de diarrea se pueden clasificar en tres categoras:
Fiebre

Deposiciones
sanguinolentas

Vmitos

Comn y asociada a patgenos invasivos

Patgenos invasivos productores de

citotoxina
Sospechar infeccin por ECEH en ausencia de
leucocitos fecales
No con agentes virales y bacterias
productores de enterotoxinas

Frecuentemente en diarrea viral y

enfermedad provocada por toxinas
bacterianas, por ej. S. Aureus

Evaluacin clnica
La evaluacin clnica inicial del
paciente debera concentrarse en:
Evaluar la severidad de la enfermedad
y la necesidad de rehidratacin
Identificar causas probables en base a
la historia y los hallazgos clnicos

Evaluacin clnica
Antecedentes

Examen fsico

Valorar
deshidratacin

Forma de inicio,
frecuencia, cantidad

Peso corporal

Aspecto general, estado

de conciencia

Temperatura
Caractersticas,
bilis/sangre/mucus

Frecuencia cardaca y
respiratoria

Vmitos
Presin arterial
Antecedentes mdicos,
afecciones mdicas
subyacentes
Pistas epidemiolgicas

Pulso y presin arterial

Hipotensin postural
Membranas mucosas,
lgrimas
Ojos hundidos,
elasticidad cutnea
Relleno capilar, presin
de la yugular
Fontanelas hundidas

Evaluacin clnica
Ausencia de
deshidratacin

Deshidratacin leve
(= 2 signos)

Deshidratacin severa
(> 2 signos)

Estado de conciencia
normal

Inquieto e irritable

Anormalmente
somnoliento o letrgico

No presenta ojos
hundidos

Bebe normalmente

Pliegue cutneo elstico:

vuelve a la normalidad
inmediatamente

Ojos hundidos

Ojos hundidos

Bebe con avidez

Bebe muy poco o nada

Pliegue perezoso
(< 2 segundos)

Pliegue muy perezoso

(> 2 segundos)

Laboratorio
No es necesario pedir coprocultivo en las
primeras 24hs
Coprocultivo: fiebre, Deshidratacin, MF con
leucocitos, sangre o pus, o sospecha de
brote
Averiguar pistas epidemiolgicas: viajes, uso
de ATB, riesgo de HIV
UN BUEN INTERROGATORIO REDUCE EL COSTO
POR PEDIDO DE ANLISIS DE MATERIA FECAL

Recordemos
< 6 horas

toxina
preformada
de S. aureus
y B. cereus

6 - 24 horas

toxina
preformada
de C.
perfringens y
B. cereus

17 72 horas

Norovirus
ECET, Vibrio,
Salmonella

Shigella,
Campylobacte
r, Yersinia

E. coli
productora de
toxina Shiga,
Giardia

Cyclospora
Cryptosporidi
um

Recordemos
Diarrea del viajero o adquirida en la comunidad

Cultivo o pruebas para Salmonella, Shigella, Campylobacter

E. coli 0157 + toxina shiga-smil (si hay antecedentes de diarrea sanguinolenta o
sndrome urmico-hemoltico)
Toxinas A y B de C. difficile (si hubo antibiticos recientes, quimioterapia, u
hospitalizacin)

Diarrea hospitalaria (inicio > 3 das despus de la internacin)

Anlisis buscando Toxinas A y B de C. difficile

Salmonella, Shigella, Campylobacter (si hay un brote o si el pacientes es mayor de 65
aos con patologa concomitante, inmunocomprometido o neutropnico o si se
sospecha infeccin entrica sistmica)
E. coli productora de toxina shiga

Diarrea persistente (> 14 das)

ECEP
Considerar protozoarios: Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli

Si se trata de un paciente inmunocomprometido (especialmente si es VIH+) agregar:

Prueba para Microsporidia, Complejo Mycobacterium avium, Cytomegalovirus,

Strongyloides

Opciones teraputicas y
prevencin

La terapia de rehidratacin oral (TRO) es la

administracin de lquidos por boca para evitar o
corregir la deshidratacin producida por la
diarrea. La TRO es el mtodo patrn para el
manejo
eficaz
y
costo/efectivo
de
la
gastroenteritis aguda, inclusive en los pases
desarrollados.

Se recomienda la SRO hipotnica de la OMS para

el tratamiento de adultos y nios con clera al
igual que la SRO hecha en base a arroz que es
superior a la SRO estndar

Opciones teraputicas y prevencin

Dieta
Se recomienda comenzar con alimentos a las 4 horas del
inicio de la TRO o de los lquidos intravenosos.

Una dieta apropiada para la edad independientemente del

lquido utilizado para TRO/mantenimiento .

Ingestas frecuentes y livianas distribuidas a lo largo del da

(seis colaciones/da)

Alimentos ricos en energa y micronutrientes (granos, carnes,

frutas y hortalizas)

Evitar: Jugos de fruta enlatados son hiperosmolares y

pueden agravar la diarrea.

Tratamiento antidiarreico
inespecfico
Inhibicin de la motilidad
La loperamida es el agente de eleccin para los adultos (46
mg/da)

Debe ser utilizada fundamentalmente para la diarrea del

viajero leve a moderada (sin signos clnicos de invasin)

Inhibe la peristalsis intestinal y tiene propiedades

antisecretorias leves.

Debe evitarse en la diarrea sanguinolenta o en la que se

sospeche un componente inflamatorio (pacientes febriles).

La presencia de dolor abdominal importante tambin

sugiere diarrea inflamatoria (y constituye una
contraindicacin para el uso de loperamida)

Tratamiento antidiarreico
inespecfico
Agentes antisecretorios
El subsalcilato de bismuto puede disminuir
las deposiciones en nios o los sntomas de
diarrea, nuseas, y dolor abdominal en la
diarrea del viajero.
Adsorbentes
Caoln-pectina, carbn activado, atapulgita:
Prueba de eficacia inadecuada en la diarrea
aguda del adulto

Antimicrobianos

Debe sopesarse el beneficio clnico contra varios

factores: el costo, el riesgo de reacciones adversas, la
erradicacin nociva de flora intestinal normal, la
induccin de produccin de toxina Shiga y el aumento
de la resistencia antimicrobiana.

Se

considera

medicamentos

que
de

los

antimicrobianos

eleccin

para

el

son

los

tratamiento

emprico de la diarrea del viajero y de la diarrea

secretoria adquirida en la comunidad cuando se
conoce el patgeno .

Tratamiento Antimicrobiano
Infecciones
persistentes
por
Shigella,
Salmonella, Campylobacter, o producidas por
parsitos.
Infeccin
en
los
pacientes
aosos,
inmunocomprometidos,
y
pacientes
con
resistencia alterada, sepsis, o portadores de
prtesis.
En la diarrea del viajero moderada/severa o
diarrea
febril
y/o
con
deposiciones
sanguinolentas .
Quinolonas (cotrimoxazol segunda opcin)

Tratamiento Antimicrobiano
La nitazoxanida es un antiprotozoario que
puede
resultar
apropiado
para
Cryptosporidium
y
otras
infecciones,
incluyendo las provocadas por ciertas
bacterias.
La rifaximina es un agente antimicrobiano de
amplio espectro que no se absorbe y que
puede ser de utilidad.

Agentes antimicrobianos para el tratamiento de

la diarrea de ciertas causas especficas
Colera

Shigellosis

Amebiasis

Giardiasis

Campylobact
er

Doxicilina
300mg una
vez o
Tetraciclinas
500mg: 4v/d
x 3 dias

Ciprofloxacin
a 500mg
2v/d x 3 dias

Metronidazol
750 mg
3/da x 5 das
o
10 das en
enfermedad
severa o
Tinidazol
nica dosis
(50 mg/kg
oral) +
Furoato de
diloxanida

Metronidazol
250 mg
3/da x 5 das
o Tinidazol
nica dosis
(50 mg/kg
oral)

Azitromicina
250 mg o 500
mg una vez al
da durante
35 das

Alternativo
Azitromicina
o
Ciprofloxacin
a

Alternativo
Pivmecilinam
400 mg
4/da x 5 das

Tratamiento Antimicrobiano
Existe buena evidencia que en adultos con diarrea
aguda del viajero, la administracin de un ciclo
ultracorto (una o dos dosis) de ciprofloxacina u
otra fluoroquinolona reduce la gravedad y acorta la
duracin de la diarrea.
Esta rea todava es controvertida, por lo que se
debe limitar ese uso a los individuos de alto riesgo
o a aquellos que necesitan mantenerse en buen
estado durante visitas cortas a reas de alto riesgo.