INSTITUTO

POLITCNICO
NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR
DE MEDICINA

LUPUS ERITEMATOSO
SISTMICO Y DERMATOMIOSITIS

Reyes Santana Yolanda

Mara 6CM2
Montesinos Chessal

LUPUS ERITEMATOSO
SISTMICO

DEFINICIN

Enfermedad multisistmica de
origen autoinmunitario
caracterizada por una gran
variedad de anticuerpos,
particularmente anticuerpos
antinucleares (ANA).

EPIDEMIOLOGA
1 de cada
2500
8:10 son
mujeres

Edad frtil

20 y 40 aos.

Prevalencia
mayor en
negros e
hispanos

FISIOPATOLOG
A

Frmacos

CLASIFICACIN

LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
Exantema discoide o
difuso con presencia
de manifestaciones
sistmicas.

LUPUS ERITEMATOSO
DISCOIDE CRNICO
Placas eritematosas
elevadas descamativas
con predominio en cara
y cuero cabelludo.

LUPUS ERITEMATOSO
CUTNEO SUBAGUDO

LUPUS INDUCIDO POR

FRMACOS

Eritema Generalizado,
superficial sin
cicatrizacin

Hidralacina,
procainamida,
isoniacida, Dpenicilamina.
-Muchos de estos
frmacos se asocian a
la aparicin de ANA.

Gastrointestinales

Nausea, vomito, diarrea, dolor abdominal difuso por peritonitis

autoinmune o vasculitis intestinal, enzimas hepaticas anormales.

Oculares

Sx de Sjogren, conjuntivitis, vasculitis retiniana y neuritis optica,

ceguera.

Anemia, leucopenia, trombocitopenia

Pericarditis, miocarditis, endocarditis fibrinosa de Libman-Sacks ,
insuficiencia valvular, arritmias.
Pleuritis, derrame pleural, fibrosis intersticial, etc.

Hematologicas
Cardiacas
Pulmonares
SNC

Problemas de memoria y razonamiento, cafalalgias, convulsiones,

psicosis mielopata

Obstruccin vascular

hipercoagulabilidad, ateroesclerosis acelerada, isquemia cerebral,

infarto al miocardio,

Nefritis con hematuria y proteinuria, sx nefrotico, nefropatia

terminal

Renales
Diseminadas

Fatiga, mialgias, artralgias, febre, perdida de peso y anemia.

Musculoesqueleticas

Artralgias, mialgias poliartritis no erosiva, deformidades de manos,

necrosis isquemica del hueso

Cutneas

Eritema discoide, eritema generalizado, exantema fotosensible

en cara (mariposa), urticaria recurrente , ulceras en mucosa bucal.

MANIFESTACIONES
CLINICAS

DIAGNOSTICO
Manifestaciones clnicas
Presencia de >4 de 11 criterios del American College of Rheumatology
Exantema malar
Exantema discoide
Fotosensibilidad
Ulceras orales y nasofarngeas
Artralgias y artritis no erosiva
Serositis
Proteinuria y cilindros celulares
Crisis convulsivas y psicosis
Anemia hemolitica autoinmunitaria, leucopenia o linfopenia y trombocitopenia

Presencia de autoanticuerpos (Prueba de ELISA)

Antinucleares (ANA)
Anti-dsDNA
Anti-Sm

BH, recuento plaquetario, EGO, concentracin srica de creatinina

y albumina, Componentes del complemento

TRATAMIENTO

objetiv
o

Reducir las
exacerbaciones
agudas.
Suprimir los
sntomas lo mejor
posible y evitar el
dao orgnico.

Antipaludicos

Reducen la dermatitis, la fotosensibilidad, las artralgias, la

artritis y la fatiga.
Produce toxicidad renal
Valoracion oftalmolgica anual por posibles complicaciones
oculares.
Reduce el numero de exacerbaciones de la enfermedad.

Glucocorticoide
s

A dosis bajas si la calidad de vida es inadecuada

pese a estas medidas conservadoras.

Para controlar el dolor

Controlan la artritis, artralgias, febre y serositis leve.
La toxicidad heptica y renal de los AINE es mayor en LES.
El riesgo de IAM es mayor en LES con inhibidores selectivos de la
cox2
Se deben evitar en pacientes con nefritis lpica.

Paracetamol
AINES

Suprimir sntomas generales: fatiga, dolor,

autoanticuerpos sin dao orgnico importante

LES QUE NO ES POTENCIALMENTE

LETAL

Antipaldico
s
Mecanismo
de accin

efecto

hidroxicloroquina No est claro. inmunosupresi

Interfieren en
n
una amplia
gama de
funciones
leucocitarias
como la
produccin
de IL1,
Macrofagos,
las
respuestas
linfoprolifera
tivas y
respuestas
de los
linfocitos T
citotxicos

Efectos
adversos
Toxicidad
retiniana

Notas
Relizar
examenes
visuales
periodicos
200 mg cuatro
veces al dia
Manifestacion
es cutaneas
mejoran en
dias pero
articulares en
6-10 remiten.

Va oral: prednisona 1 a 2 mg /kg al dia en dosis

fraccionadas, una vez controlada debe disminuirse
lentamente en no ms del 10% cada 7 a 10 das.
Va i.v. en pulsos: metilprednisolona 500 mg cada 12h
entre 3-5 das en situaciones de riesgo vital, una vez
completado continuar por va oral con prednisona.
40 a 60 mg diariamente por 4 a 6 meses.
40 a 60 mg por 4 a 6 semanas.
Hasta logar una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/dia
de prednisona o su equivalente o entre 10 y 20 mg cada
tercer dia.
Generalmente necesitan varios aos de teraputica con
dosis bajas que pueden aumentarse para tratar
exacerbaciones.
Tomar en cuenta la presencia de otras enfermedades que se
agravan con los glucocorticoides (infeccin,
hiperglucemia, hipertensin, osteoporosis, etc).

Glucocorticoid
es

Manifestaciones con posible riesgo vital: glomerulonefritis,

afectacin del SNC, trombocitopenia y anemia hemoltica.

LES POTENCIALMENTE LETAL

Glucocorticoides
De accin intermedia (12-36 h): prednisona,

metilprednisolona
De accin prolongada: Betametasona, Dexametasona
Mecanism
Efectos
Efectos
notas
o de
accin
PREDNISONA
METILPREDNISON
A
BETAMETASONA
DEXAMETASONA

Interacta con
protenas
receptoras
especficas en
tejidos blanco para
regular la
expresin de
genes, lo cual
modifica las cifras
y la disposicin de
las protenas
sintetizadas por los
tejidos blanco.
(Tarda horas).
Genes regulados
negativamente
por
glucocorticoides
como el de
POMC, Cox2 e
NOS.
Interaccin con
otros factores de
transcripcin como
NF-KB y AP-1
reprimen la

adversos
Gluconeogenesis
Almacenamiento
de glucgeno
Redistribucin de
grasa corporal
Intensifican
excrecin renal
de calcio
HTA
Debilidad
muscular
Mejora el estado
de nimo
Disminucin de
anemia
hemoltica
autoinmune.
menor nmero
de linfocitos,
eosinflos y
basflos en la
circulacin.

Cataratas
Ulcera gastrica
Osteoporosis
Osteonecrosis
Detencin del
crecimiento en
nios
Incrementan la
presin
intraocular
Durante
embarazo:
paladar
hendido,
alteracin
neurona

Prednisona:
Es necesaria
la reduccin
enzimtica
para que sean
activos
biolgicamente
. Esto ocurre
en hgado pero
tmbn en
adipocitos,
huesos, ojos y
piel.
Metilprednison
a:
Son activos, no
necesitan
reduccion
enzimtica.

GLUCOCORTICOIDES.
Ciclofosfamida (alquilante)
Pulsos mensuales 500-750 mg/m2 iv en altas dosis durante 3-6
meses, seguido de dosis trimestrales por dos aos.
durante 12 semanas seguido con azatriopina
Durante 6 meses seguido de azatriopina o micofenolato
Cada dos semanas hasta 6 dosis por 5-7 aos
EA: Insuficiencia ovarica, dar una hra antes un antagonista de
hormona liberadora de gonadotropina. Atresia testicular irreversible,
nausea, alopecia e infecciones frecuentes.
Micofenolato mofetilo (inhibidor del linfocito con accin sobre la
monofosfatasa de inosina y por tanto en la sintesis de purina)
Se emplean como frmacos ahorradores de corticoides. Se prefiere el
micofenolato en pacientes jovenes que deseen conservar su fertilidad
y en nefritis lupica con menos efectos adversos
Azatioprina (anlogo de purina y antimetabolito especifico del ciclo)
Es eficaz pero mas lenta para infuir en la respuesta
Reduce el num de exacerbaciones y la necesidad de
glucocorticoidesy ayuda a mantener la mejoria .
Oral diaria tiene menos efectos adversos que la ciclofosfamida
No en deficiencia homocigota de enzima TMPT por supresion de
medula osea
Metrotexato (antagonista de acido folinico)
(7,5-20 mg semanales) Para manifestaciones musculoesqueleticas y
cutneas
Rituximab (anticuerpo monoclonal vs linfocito b)
Deplecin de linfocitos b y es efectivo en LES grave que no responde
a tx.

inmunosupresor
es

Las respuestas con ciclofosfamida y micofenolato comienzan 3-16

semanas despus de iniciar el tx.

Indicaciones: manifestaciones con riesgo vital como glomerulonefritis,

afectacin del SNC, trombocitopenia y anemia hemolitica, la imposibilidad de
disminuir la dosis de corticoesteroides o los efectos graves de los mismos.

Inmunosupresores
Mecanismo
de accin

efectos

Efectos
adversos

Ciclofosfamid
a

Las enzimas
hepticas
convierten la
ciclofosfamida en
aldofosfamida y
hidroxiciclofosfami
da dos potentes
sutancias
alquilantes del
ADN, al
interaccionar
provocan la
formacin de
puentes que
impiden la
duplicacion del
ADN e inducen
muerte celular.

Induce muerte
en tejidos que
proliferan con
rapidez

mielosupresion
con cuenta
minima de
granulocitos a los
6-10 das con
recuperacin en
14-21 das,
ulceracin de
mucosa bucal,
nausea, vomito,
alteraciones del
estado mental,
convulsiones,
coma, fibrosis
pulmonar,
nefrotoxicidad,
amenorrea,
oligospermia.

Micofenolato
mofetilo

Es un profarmaco que
se hidroliza a su forma
activa, el acido
micofenlico,
inhibidor de no
competitivo de la
deshidrogenasa de
monofosfato de
inosina importante

Inhiben
proliferacin Y
funciones de
linfocitos B y T .

Leucopenia, diarrea,
vomito,
suceptibilidad a
citomegalovirus

notas

Es el ester 2morfolinoetilo del

acido micofenlico

Mecanismo de
accin

efectos

Efectos
adversos

azatriopina

Es un profrmaco
que se convierte en
el hgado a 6mercapopurina que
altera la sntesis
del ADN
ejerciendo una
accin citotxica
sobre las clulas
en fase de
divisin.

Depresin de
celulas de la
respuesta
inmune. etc.

Depresin de la
medula sea
Aumento de la
susceptibilidad a
linfomas
Nauseas, vomito,
diarrea
alopecia

metrotexate

Inhibe
competitivamente
a la enzima
dihidrofolato
reductasa dando
como consecuencia
inhibicin de la
sntesis de DNA.

Inhibe la
proliferacin
celular en fase
S del ciclo
celular.

estomatitis
ulcerativa,
nauseas, vomito,
pancitopenia,
Hepatotoxicidad,
Supresin
gonadal,
nefrotoxicidad,
exantema

Rituximab

Es un
autoanticuerpo
monoclonal
quimrico que se
dirige al antgeno
CD20 de la clula
B.

Deplecion de
celulas B

Neutropenia
Toxicidad cutnea

notas

 Intercambio de plasma o plasmaferesis

Coagulacin sangunea arterial o venosa aumentada, abortos

espontaneos, isquemia cerebral.
Anticoagulantes a largo plazo (heparina, heparina de bajo
peso molecular)

Abortos espontneos en segundo trimestre y recin nacidos

muertos, exacerbaciones en 3 trimestre
Eritema y bloqueo cardiaco en neonatos.
Glucocorticoides via diseminada betametasona,
dexametasona.
EA: bajo peso al nacer, anormalidades en SNC y
predisposicin a sx metabolico de adulto.

Crisis
trombotica
microvascul
ar
Sindrome de
anticuerpo
antifosfolipid
o
Gestacin
en el LES
Casos particulares

 Glucocorticoides y
antipaldicos tpicos
Acido retinoico
EA: anormalidades fetales
Glucocoticoides va
diseminada.

Dermatit
is lupica

Mecanismo
de accin
Acido
retinoico

Ejerce sus
efectos en
la expresin
de genes al
activar dos
familias de
receptores
los de acido
retinoide y
los de
retinoide x

Efectos
Interviene
en la
diferenciaci
n del
epitelio
normal.

Efectos
adversos
Toxicos:
sequedad
de piel,
epistaxia,
conjuntivitis
y perdida
capilar
No en
embarazo

notas

 En casos de insuficiencia renal crnica, la tasa de

supervivencia es igual a la de otros tipos de IRC.

Trasplante
renal
Lupus
medicamentos
o

Caracterizado por: fiebre, malestar gral, artritis,

mialgias, eritema de inicio sbito.
Predomina en individuos de raza blanca.
Gran cantidad de frmacos pueden provocarlos
Desaparece al Suspender el frmaco en pocas
semanas
Realizar anlisis de ANA.

Prevencin de
complicacione
s

Vacuna neumococica y gripe

Prevenir osteoporosis
Control de la hipertensin
Prevenir ateroesclerosis
Tratar hiperglucemia

 Dormir horas adecuadas (8)

Evitar la fatiga.
Dermatitis lupica:
Utilizar filtros solares de
proteccin de 30 o
superior
Vestimenta protectora
Evitar exposicin al sol

Medidas
complementari
as generales

TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO

PRONOSTICO
95% a 5 aos
90% a 10 aos
78% a 20 aos
Peor para afroestadounidenses,

hispanoestadounidenses
Trasplante renal 85% a dos aos

DERMATOMIOSITIS

DEFINICIN
MIOPATIAS INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS
(Grupo heterogneo de enfermedades inmunes que se
caracterizan por lesin e infamacin del musculo
esqueltico)
POLIMIOSITIS
Ausencia de
afectacin cutnea.
Aparece
principalmente en
adultos.

DERMATOMIOSITIS
Proceso infamatorio
de etiologa
autoinmunitaria que
afecta a musculo
esqueltico
(polimiositis) y cuyo
rasgo distintivo es la
afectacin cutnea.
20%

MIOSITIS POR
CUERPOS DE
INCLUSIN
Miopata de
comienzo y
manifestaciones
relativamente
diferentes.

EPIDEMIOLOGIA
Baja incidencia

mundial: 2.1-7.7/Mill hab/ao

DM juvenil: 1.3-2 casos /mill nios/ ao
Sexo

/: 1.5-2: 1
Edad
promedio: 40 a
DM asociada a malignidad 50 a
DM juvenil: 2 picos (5-9 a) y (10-14 a)

Raza: mas frecuente en afroamericanos

ETIOLOGA
D
E
S
C
O
N
O
C
I
D
A

Factores genticos: mayor predisposicin

gentica para HLA B8, DR3 y DRW52
Mecanismo autoinmunitario:
Abs circulantes vs Ags musculares (anti sintetas anti-JO
1, anti-Mi, anti- PM1, anti-PM/Scl) , linfocitos CD8 y
Macrfagos que invaden Fibras musculares , inmunidad
humoral

Agentes infecciosos (distintos virus

o posterior a aplicacin de
vacunas)
Es ms frecuente en mujeres
Edades entre 45-60 aos
Neoplasias

Con diversas
neoplasias
10% de poblacin con
DM.
Mujeres mayores
Estmago, Colon,
pulmn, mama,
ovarios, prstata y
linfomas y leucemias
en nios

Asociada a
cualquier otra
enfermedad
autoinmunitaria u
otra conectivopata:
enfermedad de Graves,
LES, tiroiditis de
Hashimoto, miastenia
gravis, diabetes mellitus
juvenil

Aislada

CLASIFICACIN

FISIOPATOLOGA

CAPILARES
Depsito de Abs
y complemento

HIPOPERFUSIN

FOCOS DE
NECROSIS DE
MIOCITOS

FRMACOS

REDUCCION DE
CAPILARES IM

ATROFIA DE
MIOFIBRILLAS

MANIFESTACIONES CLNICAS
Adulto
Exantema cutneo lila
de parpados superiores
con edema periorbitario
Debilidad muscular de
musculos proximales
bilaterales
artralgias
Lesiones de Grotton
(Erupcin eritematosa
escamosa en nudillos,
codos y rodillas, cuello y
cara anterior del trax)
Manos de mecnico
Disfagia
Enfermedad pulmonar
intersticial
Miocarditis
Vasculitis
Canceres viscerales

Juvenil
Exantema cutneo
Debilidad muscular
Dolor abdominal y
afectacin de tubo
digestivo (ulcera,
hemorragia)
calcinosis

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

Objetiv
o

CONTROLAR LA INFLAMACIN:
Preservar y mejorar la funcin
muscular.
Prevenir la atrofia.
Evitar las contracturas
musculares.
Tratar eritema y edema
referidos.

TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
Reposo en cama
con ejercicios de
movilizacion
pasiva
No exposicin
directa al sol

Uso de
bloqueadores
solares

Terapia fsica y
rehabilitacion
Aplicar calor y
masajes en
musculos
infamados

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
G
L
U
C
O
R
T
I
C
O
I
D
E
S

Prednisona

Dosis

Efectos

1-2mg/kg
V.O. al da
Hasta
Normalizacin
de enzimas
musculares
disminuir
lentamente
hasta dosis de
mantenimiento
: 10-20mg/da
V.O. o 20 a 40
mg vo en
das alternos

Disminucion de
Fiebre y
malestar
general
Aumento de la
fuerza
muscular

En pacientes que no responden o no toleran efectos adversos a

glucocorticoides:
Dosis
Metotrexato

7.5mg
semanales v.o.
durante tres
semanas,
aumentar 2.5
mg a la semana
hasta dosis de
25 mg
semanales.

Azatioprina

3mg/kg/da.
-Dbil y de
accin lenta.
EA: neumonitis

Rituximab

Terapia
combinada con
metrotexato

Inmunosupresor
es

inmunomodulad
or
Concentrado de 2 g/kg en 2-5
inmunoglobulina das
iv
Mejora potencia
muscular y
erupciones.

Algoritmo
1. Prednisona
2. Azatriopina o metrotexato
3. IVIg
4. rituximab

PRONOSTICO
Supervivencia a 5 aos: 80% y a los 8 aos del 73%
Hasta en el 50% persiste cierto grado de debilidad y en el 20% hay

una limitacin severa; especialmente los nios, con contracturas

residuales y calcinosis.
El ndice de mortalidad es 4 veces superior al de la poblacin

general.
Se deben realizar controles peridicos para detectar enf pulmonar,

patologa cardaca, enf GI o malignidad.

BIBLIOGRAFA
Foster C, F. Ministy N, F. Peddi P, Shama S. Manual Washington de
Teraputica Mdica. 33 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2010.
L. Brunton L, S. Lazo J, L. Parker K. Editores. Goodman & Gilman Las
bases farmacolgicas de la teraputica. 11ed. China: Mc Graw-Hill;
2007.
Mattson Porth C. Fisiopatologa salud-enfermedad: un enfoque
conceptual. 7 ed. Buenos Aires: Panamericana; 2010.
Fauci,Kasper,et al, Harrison principios de medicina interna ,17 edicin,
editorial Mc Graw Hill, Mxico, Vol I,2008
Robbins y Cotran. Patologa Estructural y funcional. Ed. El Sevier. 8ed. Barcelona
Espaa. 2010.

GRACIAS