TRAUMA RAQUIMEDULAR

PABLO EMILIO BALLESTEROS BECERRA

Residente de Medicina fsica y
Rehabilitacin
Universidad Nacional

IDENTIFICACION

Edad: 57 aos
Sexo: Masculino
Referencia Manual: Izquierda
Procedencia: Bogot
Religin: Cristiana
Estrato: 1.
Estado Civil: Casado.
Vivienda: Hogar de geritrico
Ocupacin: Cesante era comerciante.
Apoyo Familiar: Esposa e hijos

Motivo de Consulta

Paciente

quien presenta trauma raquimedular

nivel motor C5 y sensitivo C3 a causa de herida
corto punzante el 13 de septiembre del 2014

Antecedentes

ANTECEDENTES PERSONALES

Patolgicos: negativos
Quirrgicos: colocacin de platina en cara
Traumticos: fractura maxilar y rodilla derecha en 1966
Toxicoalrgicos: bebedor ocasional, fumador de 1 paquete
al da
Farmacolgicos: fluoxetina y trazadone.
Familiares: sin datos de importancia
Traumticos : Herida por arma corto punzante en regin
crneo cervical

ANTECEDENTES FAMILIARES
No hay consignados en la historia clnica

ESTILO DE VIDA

ESTILO DE VIDA
Lunes a viernes terapia fsica intermitente
Tiempo libre:

Ejercicio fsico dependiente

Alimentacin: basada en carbohidratos y en menor
cantidad consumo de frutas y vegetales.
Fines de semana: actividades del hogar geritrico

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Dependiente para arreglo personal, vestido superior y
para alimentacin, vestido inferior, bao, traslados y
transferencias dependiente total.
Utiliza silla de ruedas convencional para traslados

ASPECTO SOCIO FAMILIAR

ASPECTO SOCIO FAMILIAR

Vive en hogar geritrico .

No cuenta con ninguna ayuda gubernamental.
Cuenta con el apoyo de su familia directa, esposa e
hijos y depende econmicamente de ellos.
Las relaciones del ncleo familiar son conflictivas.

Enfermedad Actual

Enfermedad Actual

Paciente 13 de septiembre del 2014 presento herida

por arma corto punzante en regin crneo cervical con
posterior cuadriplejia

Enfermedad Actual
Tomografa de crneo simple con reporte normal.

Enfermedad Actual
Asia A nivel motor C5 y sensitivo C3.

Enfermedad Actual

Recuperacin de movilidad en miembros superiores de

predominio izquierdo.

Enfermedad Actual

Infeccin de vas urinarias recurrentes

MECANISMO DE LESIN
13 de septiembre del 2014
Herida por arma corto punzante en regin
crneo cervical

MECANISMO DE LESIN
Lesin de origen traumtico
De tipo compresivo- contusito
Transmisin de energa mecnica sobre el cordn medular
No Desplazamiento de los fragmentos seos,discos y ligamentos
Nivel motor C5 y sensitivo C3.

REVISION POR SISTEMAS

Estrs secundario a conflictos familiares

Examen Fsico

FUNCIONES CORPORALES

Funciones corporales - visual

Disminucin de la agudeza visual

Funciones corporales Musculoesqueletico

Arcos de movilidad pasiva conservada
en miembros superiores e inferiores.

Funciones corporales Musculoesqueletico

Arreflexia superficial
miembros inferiores

profunda

en

Funciones corporales Musculoesqueletico

Tono muscular presenta aumento en
miembros inferiores.

Funciones corporales Musculoesqueletico

Sensibilidad: superficial (tacto, dolor y
temperatura) y profunda, conservadas
hasta nivel de T5.

Funciones corporales Musculoesqueletico

Nivel motor C7, zona de preservacin
parcial en T12.

Funciones corporales Musculoesqueletico

Sistema tegumentario: presenta zona de
presin en regin sacra.

Funciones corporales
Vejiga e intestino neurognico y
disfuncin sexual.

ACTIVIDADES

Comunicacin
Orientada en tiempo, espacio y Lugar.
Lenguaje oral claro y comprensible
Obedece ordenes

Actividades-Funcin motora
gruesa
Actitud postural:
Permanece en silla de rueda
Requiere ayuda para sentarse en silla de
rueda y desplazarse de la misma.

Actividades-Funcin motora
gruesa
Cambios de posicin con dependencia
Desplazamiento con propulsin de silla de 3
metros.

Actividades
FIM : 62/126

Actividades-Destrezas manuales
Test de Holmes positivo ,agarre de masa
con calificacin de oposicin de dedos
de 4 en mano derecha y 6 en izquierda.

PARACLNICOS

Paraclinicos
No hay relacionados en historia clnica

VALORACIONES

Valoraciones
Urologa: necesidad de realizar estudio de
urodinamia
Psiquiatra: se da asesora a cuidador primario
(familia).Lodescribe con personalidad narcisista,
que no acepta errores y exige cada vez ms.
Estrs secundario a conflictos familiares

PLAN ACTUAL
Terapia fsica manejo de capacidad aerbica
Terapia ocupacional manejo de silla de ruedas

DIAGNOSTICO

Diagnostico
Sindromatico: sndrome medular completo
Etiolgico: traumtico
Nosolgico: lesion medular escala a de Asia nivel
motor C7, zona de preservacin parcial en T12

Diagnostico
Rehabilitatorio: paciente masculino de la quinta
dcada de la vida quien cuenta con una
deficiencia motora y sensitiva que le ocasiona una
limitacin completa para la marcha y moderada
para actividades de la vida diaria que lo ponen en
desventaja en su inclusin social, laboral y
recreativa.

PRONOSTICO

Pronostico
Paciente masculino de la quinta dcada de la vida
con una deficiencia neuromusculoesquelticaque
afecta a tronco y extremidades inferiores,
autonmicas y sensitivas grave, que le condiciona
una limitacin completa para la marcha,
moderada traslados, trasferencias y leve para
autocuidado.

Pronostico
Restringe su inclusin en el mbito laboral,
recreativo y social. De quien se espera con
adecuada red de apoyo y apego al tratamiento
rehabilitatorio logre la inclusin en sus roles
laboral, recreativo y social.

ABORDAJE TERAPUTICO

PLAN DE REHABILITACIN
Funcin

Ocupaci
n

Psquic
o

INTEGR
AL
Profesi
n

Educaci
n

Social

FASE AGUDA

Profilaxis de
complicaciones

Intervencin de
la vejiga
neurognica

Manejo del
dolor

Adaptar
dispositivos de
posicionamiento

Educacin al
paciente y la
familia

Mantener arcos
de movimiento

FASE SUBAGUDA CRNICA

Objetivo general
Mejorar y potencializar las condiciones de los
sistemas osteomuscular y cardiopulmonar
Proporcionar al paciente funcionalidad e
independencia.

Educacin
al paciente
y la familia

Control del
dolor

Rehabilitaci
n
psicolgica

Rehabilitaci
n Sexual

Adaptacin
al trabajo
(profesional
)

Independen
cia
funcional

POTENCIAL DE REHABILITACIN

POTENCIAL DE REHABILITACIN

POTENCIAL DE REHABILITACIN

Terapia fsica
Ejercicios de estiramiento y movilizacin articular.
Rehabilitacin pulmonar: Higiene pulmonar, vibraciones,
drenaje postural, movilizaciones, entrenamiento de
msculos accesorios de la respiracin, tos efectiva y
ejercicios de respiracin profunda.
Sedestacin y posicionamiento
Movilizacin en cama, trasferencias y locomocin
Ferulizacin de extremidades inferiores.
Educacin del paciente, familia y cuidador.

Terapia ocupacional
Ejercicios para preservar el rango de movilidad,
estiramiento y fortalecimiento muscular.
Fabricacin de aditamentos para extremidades
superiores.
Reeducacin de actividades de la vida diaria
Manejo del edema
Educacin del paciente, familia y cuidador.
Educacin para ingesta y deglucin ( en caso de existir
complicaciones).

GRACIAS