ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN TIDAK SADAR

Kushartinah, AMd. Kep

ROI-IRD Lt. III
RSU Dr. Soetomo Surabaya

PENGERTIAN

KomaadalahKeadaantidaksadarpatologis
yangtidakdapatdibangunkandan
tidakmemberikanresponbiladirangsang,
atauhanyaresponrefleksterhadap
rangsangnyeri.
Tujuan Askeppasientidaksadar,adalah
untukmemenuhiseluruhkebutuhandasar
pasiendanmencegahterjadinyakomplikasi
akibatketidaksadaran.

ETIOLOGI KOMA

A. Intra Kranial
1. Traumakepala
1. Meningitisatauencephalitis
1. Absesotak
1. Tumorotak
1. Penyakitpsikiatri(mis:katatonia,histeris)
2. Gangguanvaskuler:
a.
b.
c.
d.

Perdarahansubarachnoid
PerdarahanIntraserebral
Hematomsubduraldanekstradural
Infarkserebral

B. Ekstra Kranial
1. Metabolik
a. KomaDiabetik
b. Hipoglikemia
c. Komahiperosmolarnonketotik
d. Gagalhati/ginjal
e. Hipoksiaatauhiperkarbia
f. Ketidakseimbanganelektrolit

2. Obatobatan
NAPZA(Narkotika,alkohol,psikotropik,zataditif)
1. Toksemiasistemik
2. Hipertensiensefalopati
3. Hipotensiarterial

PATOFISIOLOGI

a). Lesi Supra Tentorial

Gangguankesadaranterjadi,bilaadalesisupratentorial
olehkerusakanlangsungpadajaringanotakatauakibat
pergeserandankompresihemisferekearahforamen
magnum(ARAS).

b). Lesi Intratentorial

Gangguankesadaranterjadi,karenakerusakanARASbaik
olehprosesintrinsikmaupunprosesekstrinsik
padabatangotak.

c). Gangguan Difus (Gangguan Metabolik)

Padagangguanmetabolik,gangguanneurologikumumnya
bilateraldanhampirselalusimetris.Selainitugejala
neurologiknyatidakdapatdilokalisirpadasuatususunan
anatomiktertentupadaSSP.
Penyebabgangguankesadaranpadagolonganiniadalah:
Kekuranganoxygen
Kekuranganglucosa
Gangguansirkulasidarah
Pengaruhberbagaimacamtoxsin

PENGKAJIAN
A. Biodata:(Nama,umur,alamatdll)
B. Data :
1. Subyek:Anamnese
AlasandatangkeRS.
Keluhanutama
Riwayatpenyakit
2. Obyek

B1. Breathing
Bernafas/obstrusi
Baunafas
Suaranafastambahan
(Ronchi,Wheezing,Stridor)
Irama(Regular/Irregular)
Frekuensi
Volume
Retraksiototintercostal
Pernafasancupinghidung

B2. Bleed
Hemodinamik(Perfusi:dingin,basah,pucat)
CapillaryRefillTime
Temperatur<36derajatCelcius
Tensi(Hipotensi/Hipertensi)
Nadi
Hemoglobin
ECG

B3. Brain

Padatraumakepala,menilaiderajatkesadarandengan
GlasgowComaScale.
CORGCS1315
COSGCS412
COBGCS38
PadagangguanmetabolikdigunakanA V P U:
A
=
Allert
V
=
Verbal
P
=
Pain
U
=
UnResponsive
Kejang+/-

B4. Blader
Retensiurine
Inkontinensiaurine
Obsurineproduksiperjam(Normal0,51ccperjam/KgBB)

B5. Bowel
Muntah+/-
Bisingusus+/-
Kembung
BAB:Diare/obstifasi
Puasa(NutrisiPanteral)
NutrisiEnteral

B6. Bone
Gangguanintegritasjaringan(UlkusDekubitus)Immobilisasi:
Kontraktur
Pneumoni
Atelektasis

Pemeriksaan Penunjang
a. Radiology :
CTScan
MRI
FotoThorax
USG
Endoskopi
b. Laboratorium :
AGD
S.Elektrolit(Na,K)
BUN/SC
BSN/2jamPP/GDA
Albumin
LFT
Toksikologi

Masalah Keperawatan

Resikoterhadapperubahanfungsipernafasan

Resikoterhadapkeseimbangancairdanelektrolit

Resikoterhadapkerusakanintegritaskulit

ResikoterhadapEliminasi

Resikoterhadapkebutuhannutrisi

Resikoterhadapkerusakanmobilitasfisik

Resikoterhadapinfeksi

Diagnose Keperawatan
Ketidakefektifanjalannafasyangberhubungandenganpeningkatan
sekresisekret.

Tujuan:(1015menit)
Mempertahankanjalannafastetapbebas
Mencegahterjadinyaobstruksijalannafas
Memperbaikiventilasi
Mencegahhipoxia

Kriteria Hasil
Tidakadapernafasancupinghidung
Iramanafasteratur
Bunyinafasvesikuler
Tidakadawheezing/stridor
HasilBGA:
PaO2 :85100mmHg
PCO2 :3545mmHg
PH
:7,357,45mmol
HCO3 :2226Eq/L
BE
:-2-+2
SaO :95100%

Intervensi

1.
Beritahupasiendankeluargatentang
tindakanyangakandilakukan
2.
Observasitandatandavital(RR,Tensi,
Nadi)dangangguannafas
3.
Fisioterapinafas(Clapping,Vibrasi,
PosturalDrainage)
4.
Melakukanpenghisapansekret/suction
5.
Aturposisitidurselang/seling
6.
Observasitandatandavital
7.
Kolaborasidenganteammedistentang:
PemeriksaanBGA
Pemberianmukolitik