MK 9

ASKEP
PASIEN DALAM VENTILATOR

Titin Suprihatin, SST

KRITERIA PEMASANGAN VENTILATOR

1.
2.

3.

4.

FREKUENSI NAPAS > 35 x / MENIT

DENGAN O2 MASKER
Pa O2 < 70 mmHg
Pa CO2 > 60 mmHg
DENGAN O2 100 %
AaDO2 > 350 mmHg
VITAL CAPACITY < 15 cc / kg BB
( PONTOPIDAN 1972 )

KOMPLIKASI PEMASANGAN VENTILATOR

1.

2.
3.
4.
5.

BARO TRAUMA :
TENSIONPNEUMOTHORAX
EPISEMA CUBCUTIS
ATELEKTASIS / KOLAPS ALVEOLI PIFFER
INFEKSI
MENURUNNYA CURAH JANTUNG
DLL

PENGKAJIAN
1.

BIODATA

2.

RIWAYAT PENYAKIT / KETERAWATAN

KELUARGA
TIM MEDIS YANG LAIN
REKAM MEDIS
PENYEBAB / PENCETUS GAGAL NAPAS

3.

KELUHAN

SESAK NAPAS / NAFAS TERASA BERAT

KELELAHAN
KETIDAK NYAMANAN

4. PERNAPASAN
A.

SETTING VENTILATOR

1.

MODE VENTILATOR

CR / CMV : CONTROLED RESPIRATION / CONTROLED

MANDATORY VENTILATION
SIMV

: SYNCHRONIZED INTERMITEN MANDATORY VENTILATION

ASB / PS : ASSISTED SPONTANEUS BREATHING / PRESSURE SUPPORT

CPAP

: CONTINUOUS POSITIVE AIR PRESSURE

2.

FiO2

: PROSENTASE O2 YANG DIBERIKAN

3.

PEEP

: POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE

B. GERAKAN NAPAS
C. EXPANSI DADA KANAN & KIRI
D. SUARA NAPAS :
RONCHI
WHEEZING
PENURUNAN SUARA NAPAS
E. GERAKAN CUPING HIDUNG & OTOT BANTU NAPAS
F. SEKRET : JUMLAH, KONSISTENSI, WARNA
G. HUMIDIFIER : KEHANGATAN, BATAS AQUA
H. ANALISA GAS DARAH TERAKHIR
I. FOTO THORAX TERAKHIR

5. KARDIOVASKULER
A.
B.
C.
D.
E.
F.

TEKANAN DARAH
NADI
IRAMA JANTUNG
PERFUSI
SYANOTIS
BANYAK MENGELUARKAN KERINGAT

7. SISTEM UROGENITAL
PENURUNAN PRODUKSI URINE

GANGGUAN PERFUSI GINJAL

8. STATUS CAIRAN DAN NUTRISI

A.

CAIRAN YANG BERLEBIHAN

MEMPERBERAT OEDEMA PARU

B.

ALBUMIN RENDAH

9. STATUS PSYCHOSOSIAL
A.

KEBINGUNGAN

B.

GANGGUAN ORIENTASI

C.

MERASA TERISOLASI

D.

KECEMASAN & KETAKUTAN AKAN KEMATIAN

6. SISTEM NEUROLOGI
A.
B.
C.
D.

TINGKET KESADARAN
NYERI KEPALA
RASA NGANTUK
GELISAH DAN KEKACAUAN MENTAL

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

KETIDAK EFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS S/D PENINGKATAN

PRODUKSI SEKRAT
GANGGUAN PERTUKARAN GAS S/D SEKRESI TERTAHAN PROSES
PENYAKIT
KETIDAK EFEKTIFAN POLA NAPAS S/D KELELAHAN, PENGESETAN
VENTILATOR YANG TIDAK TEPAT
CEMAS S/D PENYAKIT KRITIS, TAKUT TERHADAP KEMATIAN
GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL SEHUBUNGAN DENGAN
PEMASANGAN ENDOTRACHEAL TUBE
RESIKO TINGGI TERJADINYA INFEKSI S/D PEMASANGAN SELANG
ENDO TRACHEAL

7. RESIKO TINGGI CIDERA S/D VENTILASI MEKANIS, SELANG ENDOTRACHEAL,

ANSIETAS, STRESS
8. GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI S/D VENTILASI MEKANIS, LETAK
SELANG ENDOTRACHEAL
PERENCANAAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
KETIDAK EFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS SEHUBUNGAN DENGAN
PENINGKATAN PRODUKSI SEKRET
TUJUAN
MENINGKATKAN DAN MEMPERTAHANKAN KEEFEKTIFAN JALAN NAPAS
KRITERIA HASIL
BUNYI NAPAS TERDENGAR BERSIH
RONCHI (-)
TRACHEAL TUBE BEBAS SUMBATAN

TINDAKAN KEPERAWATAN
INTERVENSI

RASIONAL

1. AUSKULTASI BUNYI NAPAS

TIAP 2 4 JAM DAN KALAU
DIPERLUKAN

1. MENGEVALUASI KEEFEKTIFAN
JALAN NAPAS

2. LAKUKAN PENGHISAPAN BILA

TERDENGAR RONCHI, DENGAN CARA :
A. JELASKAN PADA KLIEN TENTANG
2. A. PARTISIPASI AKTIF
TUJUAN DARI TINDAKAN PENGHISAPAN
B. BERIKAN OKSIGENASI DENGAN O2
100 % SEBELUM DILAKUKAN PENGHISAP
AN MINIMAL 4 5 KALI PERNAPASAN

B. MEMBERI CADANGAN O2
UNTUK MENGHINDARI
HIPOKSIA

INTERVENSI

RASIONAL

C. PERHATIKAN TEHNIK ASEPTIK,C. MENCEGAH INFEKSI

GUNAKAN SARUNG TANGAN STERIL,
NOSOKOMIAL
KATETER PENGHISAP STERIL
D. MASUKKAN KATETER KEDALAM
SELANG ENDOTRACHEAL DALAM
KEADAAN TIDAK MENGHISAP
(DITEKUK), LAMA PENGHISAPAN
TIDAK LEBIH DARI 10 DETIK

D. ASPIRASI LAMA DAPAT MENIMBULKAN HIPOKSEMIA BERAT,

PENGHISAPAN AKAN MENGELUARKAN SEKRET DAN OKSIGEN

E. ATUR TEKANAN PENGHISAP

TIDAK LEBIH DARI 100 120 mmHg

E. TEKANAN NEGATIF YANG BERLEBIHAN DAPAT MERUSAK MUKOSA

JALAN NAPAS

F. LAKUKAN OKSIGENASI LAGI DENGAN F. MEMBERIKAN CADANGAN

O2 100 % SEBELUM MELAKUKAN
OKSIGEN DALAM PARU
PENGHISAPAN BERIKUTNYA
G. LAKUKAN PENGHISAPAN BERULANG ULANG SAMPAI SUARA
NAPAS BERSIH

G. MENJAMIN KEEFEKTIFAN JALAN

NAPAS

INTERVENSI

RASIONAL

3. PERTAHANKAN SUHU HUMIDIFIER

TETAP HANGAT (35 37,8 0 C)

3. MEMBANTU MENGENCERKAN
SEKRET

4. MONITOR STATUS HIDRASI KLIEN

4. MENCEGAH SEKRESI MENJADI

KENTAL

5. LAKUKAN FISIOTERAPI NAPAS /

DADA SESUAI INDIKASI DENGAN
CARA CLAPPING, VIBRATING DAN
POSTURAL DRAINAGAE

5. MEMUDAHKAN PELEPASAN
SEKRESI

6. BERIKAN OBAT MUKOLITIK

SESUAI INDIKASI / PROGRAM

6. MENGENCERKAN SEKRET

7. KAJI SUARA NAPAS SEBELUM DAN

SESUDAH MELAKUKAN TINDAKAN
PENGHISAPAN

7. MENENTUKAN LOKASI PENUMPUKAN SEKRET DAN MENGEVALUASI KEBERHASILAN TINDAKAN

8. OBSERVASI TANDA TANDA VITAL

8. DETEKSI DINI ADANYA KELAINAN
SEBELUM DAN SESUDAH MELAKUKAN
TINDAKAN

KRITERIA EVALUASI
1.

KLIEN MENGALAMI PERBAIKAN VENTILASI DAN OKSIGENASI

2.

KLIEN MENDAPAT PERFUSI YANG ADEKUAT

3.

KLIEN MENGALAMI PERBAIKAN POLA NAPAS

4.

KENYAMANAN FISIOLOGIS & PSIKOLOGIS MENINGKAT

5.

KEBUTUHAN KOMUNIKASI VERBAL TERPENUHI

6.

TIDAK TAMPAK TANDA TANDA KOMPLIKASI PEMASANGAN

VENTILATOR