GLOMERULOPATIAS

SINDROME NEFROTICONEFRITICO

Azoemi
a

Cuando la azoemia
progresa hasta
manifestaciones
clnicas y anomalas
bioqumicas
sistmicas, se
denomina uremia.

Es el aumento de la
concentracin de
nitrgeno ureico en
sangre y creatinina, y
suele ser indicativo de
una reduccin de la
filtracin glomerular
(FG).

Esta se caracteriza no solo por

insuficiencia de la funcin
excretora
renal, sino tambin por un
conjunto de alteraciones
metablicas
y endocrinas, como
consecuencia del dao renal

Sndrome nefrtico

Sndromes Sndrome nefrtico

Renales
importante
s:

GN rpidamente
progresiva
(GNRP)

hematuria macroscpica de
aparicin aguda (presencia en la
orina de eritrocitos y cilindros
eritrocticos),
proteinuria de leve a moderada,
azoemia y edema e hipertensin

proteinuria intensa (excrecin

urinaria de protenas > 3,5 g/ da en
adultos),
hipoalbuminemia,
Edema grave,
hiperlipidemia y lipiduria (presencia
de lpidos en la orina).

se asocia a una lesin glomerular

grave y determina la prdida de
funcin renal en unos pocos das o
semanas.
Se manifiesta con una hematuria
microscpica, eritrocitos dimorfos y
cilindros eritrocticos en el
sedimento de orina
proteinuria de leve a moderada.

 oliguria o la anuria (ausencia de

diuresis) y una azoemia de
aparicin reciente.
Se puede deber a una lesin
glomerular (como GNRP), a dao
intersticial, a lesiones vasculares
(como microangiopata trombtica)
o a lesin tubular aguda (LTA).

Lesiones
renales agudas

Nefropatas crnicas
Sndromes
Renales
importante
s:
Las infecciones de
las vas urinarias

La nefrolitiasis
(clculos
renales)

se caracterizan por sntomas y

signos de uremia de larga
evolucin
son la consecuencia de la
cicatrizacin progresiva renal de
cualquier origen, y puede culminar
en una nefropata terminal, que
exige dilisis o trasplante.
se caracterizan por bacteriuria y
piuria (presencia de leucocitos y
bacterias en la orina).
La infeccin puede ser sintomtica
o asintomtica y puede afectar al
rin (pielonefritis) o a la vejiga
exclusivamente (cistitis).
provoca un clico
renal,hematuria (sin cilindros
eritrocticos) y formacin
repetida de clculos.

GLOMERULOPATIAS

GLOMERULOPATIAS
Los
mecanismos
inmunitarios
estn
implicados en
la base de la
mayora de
los tipos de
glomerulopat
as primarias
y en muchas
de las
secundarias

Se han establecido dos

formas de lesin asociada
a anticuerpos

lesin
resultante
del
depsito en
el
glomrulo
de
complejos
solubles
circulantes
antgenoanticuerpo

lesin por
anticuerpos que
reaccionan in
situ dentro de los
glomrulos, ya
sea ante
antgenos
glomerulares
insolubles fijos
(intrnsecos) o
frente a
molculas
depositadas en el
glomrulo

Ac contra antigeno
glomerular

Hipercelularid
ad

ALTERACION
ES
HISTOLGIC
AS

Engrosamient
o de la
membrana
basal

Hialinosis y
esclerosis

Proliferacin celular de clulas

mesangiales o endoteliales.
Infiltrado leucocitario de
neutrfilos, monocitos, y, en
algunas enfermedades,
linfocitos.
Formacin de semilunas

ALTERACIONES HISTOLOGICAS DE
UN GLOMRULO
NORMAL

HIPERCELULARIDAD

Hialinosis y
esclerosis

Membran
a basal

TIPOS DE GLOMERULOPATA
a.Global= Afecta a todo el
glomrulo
b.Segmentaria=Afecta a un
solo segmento glomerular, y
respeta todo los dems.
c.Difusa=Afecta >50%
todos los glomrulos de
ambos riones.
d.Focal= Afecta a parte de
los glomrulos, pero no al
resto.

SINDROME NEFRTICO

HTA Leve a
moderada

Cilindros hemticos
en orina

Azotemia

Oliguria

Proteinuria
y edema
leve

GLOMERULONEFRITIS AGUDA PROLIFERATIVA

(POSTESTREPTOCCICA O POSTINFECCIOSA)
Se presenta
entre 1 y 4
semanas
despus de una
infeccin
estreptoccica
de la faringe o
la piel
(imptigo).

La
glomerulonefritis
postestreptocci
ca es ms
frecuente en
nios de 6 a 10
aos de edad,
pero tambin
puede afectar a
adultos
de cualquier
edad.

Slo algunas cepas

de estreptococos
beta-hemolticos
del grupo A son
nefritgenas y en
ms del 90% de los
casos se consigue
identificar los tipos
12, 4 y 1, que se
reconocen
mediante el tipado
de la protena M de
la pared celular.

La glomerulonefritis
postestreptoccica
es una enfermedad
de mecanismo
inmunitario.

El componente
antignico
estreptoccico
responsable de la
reaccin
inmunitaria ha
eludido la
identificacin
durante aos

El cuadro
diagnstico clsico
es el de unos
glomrulos
hipercelulares
aumentados de
tamao debido a:
la infiltracin
por leucocitos,
tanto
neutrfilos
como
monocitos

en los casos
graves, la
formacin
de
semilunas.
la
proliferacin
de las clulas
endoteliales y
mesangiales

La proliferacin y
el infiltrado
leucocitario son
difusos, es decir,
afectan a todos
los lbulos de
todos los
glomrulos.
Tambin se produce la
tumefaccin de las
clulas endoteliales y
la combinacin de la
proliferacin,
inflamacin e
infiltrado leucocito
oblitera la luz capilar.

La hipercelularidad glomerular se debe a los leucocitos

intracapilares y proliferacin de clulas intrnsecas del

Microscopio de
inmunofluorescencia se
observan depsitos
granulares de IgG, IgM y C3
en el mesangio y a lo largo
de la MBG

Ms del 95% de los

nios afectados se
recuperar
totalmente con el
tratamiento
conservador, con el
objetivo de
mantener el
balance de sodio y
agua.

Una
minora de
los nios
(quizs,
menos del
1%) no
mejoran

GLOMERULONEFRITIS CRESCENTICA
Glomerulonefritis rpidamente progresiva (con
semilunas)
La GNRP es un
sndrome
clnico
asociado a
una lesin
glomerular
importante
No denota
una
etiologa
especifica

LA LESIN SE
PRODUCE POR
UN
MECANISMO
INMUNITARIO.

CLINICA

Perdida rpida y
progresiva de la
funcin renal
Oliguria intensa
Proteinuria moderada
Hematuria con
cilindros hemticos
Hipertensin arterial
Signos de sndrome
nefrtico
Sin tratamiento:
muerte por
insuficiencia renal en
semanas o meses.

Presencia
de
semilunas
en la
mayora de
los
glomrulos
(>50%)

La formacin de las
semilunas resulta de la
ruptura de los capilares
glomerulares con la salida
de leucocitos,fibrina y otras
protenas plasmticas hacia
el espacio de bowman.

Esto induce
una
proliferacin
epitelial y
maduracin
de los
macrfagos
(monocitos a
macrfagos)

SEMILUNA=clulas epiteliales
parietales+
macrfagos+fibrina+
neutrofilos+linfocitos

Esclerosis, que
progresa y el
glomrulos se
fibrosa
totalmente

FORMACIN DE CRECIENTES

SINDROME
NEFRTICO

Proteinuria masiva con

prdidas diarias de 3,5 g
o ms protenas

Hiperlipidemia y lipiduria

Hipoalbuminemia, con
concentraciones
plasmticas de
albmina
inferiores a 3 g/dl

Edema generalizado

Nefropata
membranosa

Es una
causa
frecuente
de
sndrome
nefrtico
en
adultos

Se caracteriza por el
engrosamiento difuso de la
pared capilar glomerular
debido a la acumulacin de
depsitos
electrodensos de Ig
siguiendo la vertiente
subepitelial de la membrana
basal.

Se asocia
a:

Frmacos
LES
Infecciones

Tumores malignos subyacentes, en

particular carcinomas de pulmn
y colon y melanoma.
Otros trastornos autoinmunitarios, como la

85% de
los
paciente
s es
idiopatic
a

Cmo se
producen las
fugas por la
pared capilar
glomerular en
la
glomerulopata
membranosa?
Complejo C5b-C9 (complejo de unin a la MB), activa las clulas
epiteliales glomerulares y mesangiales, induciendo la liberacion de
proteasas y oxidantes que causaran la pared capilar y el aumento de la
prdida de proteinas

Engrosamiento
uniforme
difuso de la
pared
capilar
glomerular

Afecta
difusament
e los
glomrulos.

No aumento de
celularidad o
engrosamiento
del mesangio.
El hallazgo
caracterstico y que
permite el
diagnstico en la
mayora de casos
son las
proyecciones
(spikes)
perpendiculares en
la parte externa de
la MBG,
evidenciables con la
plata (flechas).

El hallazgo caracterstico y que permite el diagnstico en la mayora de casos son las proyecciones perpendiculares en la
parte externa de la MBG, evidenciables con la plata (flechas). En estadios ms iniciales en los que no se han formado an los
"spikes" puede ser imposible el diagnstico sin la ayuda de inmunofluorescencia o microscopa electrnica. (Plata-

A silver stain of the glomerulus highlights the proteinaceous basement

membranes in black. There are characteristic "spikes" of basement
membrane between the immune deposits of membranous glomerulonephritis.

Slo el 10%
fallecen o
progresan a
insuficienci
a
renal antes
de 10 aos

ENFERMEDAD DE CAMBIOS
MINIMOS
Es la causa ms
frecuente de
sndrome
nefrtico en nios
, pero es menos
frecuente en los
adultos

Se caracteriza por el
borramiento difuso de
las prolongaciones de
las clulas epiteliales
viscerales (podocitos)
en los glomrulos, que
tienen un aspecto
prcticamente normal
en el microscopio
ptico.

La incidencia
mxima se
sita entre los
2 y los 6 aos
de edad
La enfermedad a
veces se presenta
despus de una
infeccin
respiratoria o de
una vacunacin
profilctica

Su caracterstica
ms llamativa es su
respuesta
normalmente
espectacular al
tratamiento con
corticoesteroides

ausencia de
depsitos
inmunitario
s
en los
glomrulos
Disfunci
n
inmunitar
ia
Elaboraci
n de una
citocina
Daara las
clulas
epiteliales
viscerales y
causara
proteinuria

Las clulas de los

tbulos proximales
estn cargadas a
menudo con lpidos y
protenas (nefrosis
lipoidea)
En la
inmunofluorescencia
no se aprecian
depsitos de Ig o
complemento.

Biopsia de un hombre de 16 aos de edad con sndrome nefrtico y diagnstico de CGM. Observe una
celularidad del penacho y aspecto general del glomrulo dentro de lmites normales. La

Otro caso de enfermedad glomerular de cambios mnimos en el que vemos la estructura del penacho
conservada, no hay hipercelularidad (Tricrmico de Masson, X400).

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Idiopatic
a
VIH ,adiccin a la
herona,
enfermedad de
clulas
falciformes
y obesidad
masiva

proceso secundario
que reflejara la
cicatrizacin de
lesiones necrosantes
previamente activas
(nefropata por IgA)

Respuesta
adaptativa a
la prdida
del
tejido renal

En las formas
hereditarias
infrecuentes
del sndrome
nefrtico

Es responsable
de hasta el 10% de
los casos de
sndrome nefrtico
en nios y en el
35% de casos en
adultos

La mayor
incidencia de
hematuria,
descenso del
FG e
hipertensin

La proteinuria
es
principalment
e no selectiva
La respuesta al
tratamiento
con
corticoesteroid
es es
insuficiente

Progresa a
nefropata
crnica,
desarrollndose
una nefropata
terminal al
menos en el
50% de los
casos antes de
10 aos.

citocinas
circulant
es

Defectos
genticament
e
determinados
que afectan a
los
componentes
del diafragma

Degeneracin y la
alteracin focal de
las clulas
epiteliales
viscerales

La hialinosis y la esclerosis derivan

del atrapamiento de las protenas
plasmticas en focos
extremadamente hiperpermeables
y potencian el depsito en la MEC

La reaparicin de
la proteinuria al
trasplante, con la
ulterior
progresin a
lesiones
manifiestas de
GEFS, indica que
hay un factor
circulante, quizs
una citocina
(receptor del
activador del
plasmingeno
tipo urokinasa)

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, tincin con PAS. Imagen a

bajo aumento que muestra la esclerosis segmentaria en uno de
los tres glomrulos (flecha).

Los nios
tienen un
mejor
pronstic
o que los
adultos.

GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Es
responsable
del 10-20% de
los casos
de sndrome
nefrtico en
nios y
adultos
jvenes.
En la mayora de los casos
de GNMP tipo I hay indicios
de complejos inmunitarios
en los glomrulos y
activacin de las vas
clsica y alternativa del
complemento.

Se desconocen
los antgenos
implicados en
la GNMP
idioptica

La mayora de los
pacientes con
enfermedad con
depsitos densos (GNMP
tipo II) presentan
anomalas que sugieren la
activacin de la va
alternativa del
complemento.
Estos pacientes
muestran una
reduccin
sistemtica del C3
srico

Factor nefrtico
C3 (C3NeF)
(70% de los pacientes con
enfermedad con depsitos
densos tiene un anticuerpo
circulante)

Se une a la
convertasa C3 de
la va alternativa

Estabiliza la
convertasa

Favoreciendo la
activacin persistente
del factor C3 y la
hipocomplementemia.

Glomrulos son grandes e

hipercelulares.
La hipercelularidad se produce
tanto por la proliferacin de las
clulas en el mesangio como en
lo que se conoce como
proliferacin endocapilar

Los glomrulos tienen

un aspecto lobulado
acentuado debido a la
proliferacin de las
clulas mesangiales y al
aumento de la matriz
mesangial

This is membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN). Those cases that are

idiopathic and 'primary' are divided into types I and II by pathologic findings. As seen
here, the glomerulus has increased overall cellularity, mainly increased mesangial
cellularity. Some cases of MPGN are 'secondary' to underlying conditions such as

La pared
capilar
glomerular
muestra el
aspecto de
doble
contorno o
en va de
tren,

El 50%
desarrollan una
insuficiencia
renal crnica
antes de 10 aos