Atrium Septal Defect

Identitas
Nama : An. R
Usia : 2 bulan 22 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karanganyar
No. RM : 01342779
Tanggal Masuk : 12 Juli 2016
BB/TB : 5 kg, 57 cm

Anamnesis

Keluhan Utama

Nafas kadang tersengal, pandangan kadang

tidak fokus

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang anak lahir cukup bulan dengan

sectio caesaria kemudian dirujuk dari RS
PKU Muhammadiyah Karanganyar untuk
diperiksa dengan keterangan suspek Down
syndrome
disertai
kelainan
jantung
kongenital. Terkadang nafas tersengal,
batuk pilek berulang (-), banyak berkeringat
(-), kesulitan saat minum (-), berat badan
turun (-). Pasien sulit untuk fokus dan
merespon kontak dengan orang lain. Pasien
diajukan untuk dilakuka pemeriksaan darah
dan kromosom di Prodia (hasil belum jadi).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

nyeri perut
alergi obat
alergi makanan
sakit sebelumnya

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga &

Lingkungan
Riwayat keluhan serupa
: tidak ditemukan riwayat
keluarga menderita penyakit serupa
Riwayat kontak dengan hewan (+)

Pohon Keluarga
I

II

33 tahun

30 tahun

III
5 tahun

An. R
2 bulan 22 hari

Riwayat Kehamilan dan

Kelahiran
Pasien lahir secara sectio caesaria atas indikasi riwayat
SC 5 tahun yang lalu (a.i gagal induksi) dengan usia
kehamilan 39minggu, berat lahir 2900 gram, panjang
badan 47 cm, langsung menangis kuat, tidak biru,
gerak aktif. Kesan kelahiran dalam batas normal.
Saat hamil ibu memiliki riwayat flek-flek pada trimester
1, riwayat minum obat disangkal, riwayat demam saat
hamil (+). Ibu rutin ANC di bidan Puskesmas

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai buruh, ibu bekerja sebagai ibu
rumah tangga
Pasien berobat menggunakan jaminan BPJS mandiri
kelas III.
Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup

Riwayat Imunisasi
0 bulan
: Hepatitis B-0
1 bulan
: BCG, Polio
Kesan : Imunisasi wajib lengkap, berdasarkan jadwal
Kemenkes 2008

Riwayat Nutrisi
Pasien minum ASI eksklusif , sekali minum 30 menit
dengan fase istirahat
Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Pertumbuhan &

Perkembangan
BB 5 kg, TB 57 cm.
Pasien tampak tidak fokus dalam kontak mata, tidak
menunjukkan ekspresi/senyum spontan, belum dapat
mengangkat kepala
Kesan: tumbuh kembang terhambat

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum & Tanda Vital

Keadaan Umum : tampak sehat, composmentis
(E4V5M6), kesan gizi baik.
Tanda Vital :
Suhu
: 36,5o C per aksiler
Laju Nadi
: 120x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup, teraba kuat
Laju Napas
: 36 x/menit, irama reguler, kedalaman
cukup, thorakoabdominal
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Saturasi Oksigen: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesocephal.
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Reflek

cahaya (+/+), pupil isokor (2 mm/ 2 mm), edema palpebra

(-/-), jarak antara kedua mata tampak dekat
Hidung : Nafas Cuping Hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis
(-/-), deep nasal bridge (+)
Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa Basah (+), gusi berdarah
(-)
Telinga : Sekret (-/-), tragus pain (-/-)
Leher : Kelenjar Getah Bening teraba tidak membesar

Pemeriksaan Fisik

Thorax : Retraksi (-)

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I terdengar, BJ II wide fixed split (+),
bising ejeksi sistolik (+) pada daerah katup pulmonal
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama
dengan kiri
Palpasi : fremitus taktil simetris
Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), Suara
tambahan (-/-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen :

Inspeksi : Dinding Perut sejajar Dinding Dada

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar teraba 1 jari dibawah arcus
costae dekstra, lien tidak teraba
Extremitas :
Akral Hangat (+)
Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat
Capillary Refill Time < 2 detik

Status Gizi
BB/U : 0 s.d -2 SD (normoweight)
PB/U : 0 SD (normoheight)
BB/PB: 0 SD (gizi baik)
Kesimpulan : gizi baik, normoweight, normoheight

Daftar Masalah
Seorang anak laki-laki 2 bulan 22 hari dengan :
1. Nafas kadang tersengal
2. Gangguan perkembangan
3. Bising jantung ejeksi sistolik, BJ II wide fixed split

Diagnosis Banding
Suspek PJB asianotik dengan sindrom Down
klinis
Gizi baik klinis

Diagnosis Kerja
ASD dengan sindrom Down klinis
Gizi baik, normoweight, normoheight

Penatalaksanaan

Terapi
Furosemid 2x1,5 mg
2. Aldactone 2x1,5 mg
1.

Planning
Echo cardiography

Hasil Pemeriksaan Echocardiography 12 Juli 2016

Hasil :
Situs solitus AV-VA concordance
Muara vena sistemik, vena pulmonalis normal
Tidak dijumpai VSD, PDA
Dijumpai ASD II dengan diameter 0,8 cm L to R shunt
EF 76%, LA/Ao 0,91, E/A > 1
Arkus aorta dikiri Koar (-)
Ruang jantung RA dan RV dilatasi

Plan Selanjutnya :
- Evaluasi echocardiography 6 bulan lagi

Terima Kasih