Vous êtes sur la page 1sur 66

NEUMONIA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD

NATALIA ANDREA GELES CARMONA


MEDICINA IX SEMESTRE

DEFINICIN

(NAC):Infeccin aguda del parnquima pulmonar la


cual se presenta en nios que no han sido
hospitalizados en los ltimos 7 das o se presenta en
las primeras 48 horas de ingreso hospitalario

EPIDEMIOLOGIA

(OMS) en el 2010, estableci que cada ao mueren 7,6 millones de nios menores de
cinco aos, siendo la neumona una de las principales causas.
Mortalidad mundial 4 millones en nios.

90% Pases en va de desarrollo. Etiologa bacteriana.

La incidencia mundial 1.000 y 12.000 por 100.000 nios.

En el 2012 la OMS, refiere que el Streptococcus pneumoniae (neumococo) y


Haemophilus influenzae tipo b son la primera y segunda causa ms comn de
etiologa bacteriana en nios respectivamente

Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es la causa ms frecuente de neumona viral

FACTORES DE RIESGO

Desnutricin
Falta de vacunas
Nivel socioeconmico bajo
Exposicin a humo de cigarrillo
Desordenes cardiopulmonares de base

Va area
superior
Bacterias
alcanzan el
T.R.I mediante
2 vas.
Hematgena y
descendente

Lesin
primaria
destruccin
del epitelio
ciliar. Rta
inflamatoria

FISIOPATOLOGIA
Los virus
inhiben las
defensas
pulmonares

Avanza la Rta
I. acumulacin
de detritos,
moco, C.I.

Rta del
husped
mediada por
interfern, Ac
especficos y
clulas
citotoxicas.

Edema
submucosa.
Extensin
Intersticio
pulmonar

Bacteri
as en
el
alveolo
.
Macrf
agos
Opsoni
nas
Inmun
oglobul
inas E.

Neutr
filos
y
libera
cin
de
citoqu
inas.

Hiper
emia
debid
oa
conge
HEPATIZACIN
stin
ROJA
vascu
lar,
Pulmn rojo, firmeETAPA DE
exudaRESOLUCIN
y consistente.
do de
Dep
lquid
sito
8 a 10 das cuando el exudado
o
de es digerido por enzimas
intraa fibrin
reabsorbido o removido mediante
la tos.
lveola a
y
r
destr
ucci
HEPATIZACIN GRIS
n de
clula
s
infla
mator

NAC
CLASIFICACIN

TPICA

NO CLASIFICABLE

ATPICA

PRINCIPALES GERMENES

Sptreptococcus pneumoniae (neumococo)

Bacteria Gram positiva


Principal causa de NAC en nuestro medio
Otitis media y sinusitis
Flora normal del T.R.S (nasofaringe)
Principal factor de virulencia Capsula

CLINICA
Inicio sbito, escalofros, tos hmeda, fiebre, malestar general, sntomas
respiratorios altos como rinorrea, coriza, dolor abdominal, dolor torcico.

Examen fsico: crepitos con disminucin de murmullo vesicular y/o matidez a la


percusin en la zona afectada.
Hallazgo clsico Rx trax.
Neumona lobular
Imagen de bronconeumona Infiltrados alveolares difusos en ambos campos
pulmonares. Mortalidad baja

Haemophilus influenzae tipo B


Cocobacilo Gram-negativo no mvil
2 grupos: Capsulados y no capsulados
3 meses portadores asintomticos
Capsulados Producen la enfermedad.
Principal factor de virulencia Cpsula. <2 aos susceptibles.

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO


< 1 ao
Presentacin endmica
Rinorrea y congestin nasal
Tos seca con dificultad respiratoria
Crpitos escasos sin signos de broncoobstruccin
Rx. Trax. Infiltrados intersticiales difusos. Mortalidad baja.

TAQUIPNEA
EDAD

VALORES DE
NORMALIDAD

TAQUIPNEA

0-2 meses

50-60

>60

2-12 meses

25-40

>50

1-5 aos

20-30

>40

> 5 aos

15-25

>25

Fiebre
Tos, expectoracin y dolor torcico
Disminucin de los ruidos respiratorios, broncofona, disminucin del
frmito vocal, matidez a la percusin.
Crepitos
Sntomas gastrointestinales: vomito, dolor y distensin abdominal.
Sibilancias

SIGNOS CLSICO DE NEUMONA EN NIOS GRANDES

Matidez a la percusion
Disminucin del frmito vocal
Soplo tubarico
Disminucin de ruidos respiratorios.

DIAGNOSTICO
FUNDAMENTALMENTE CLNICO.
Tener en cuenta:
Edad
Antecedentes epidemiolgicos
Estado de inmunizacin
Toma oximetra. Clnica mas una saturacin de oxigeno < 92% debe
hospitalizarse.

LABORATORIO
PROTEINA C REACTIVA: Punto de corte para Neumona Bacteriana 80 mg/l, S 52% E
72%.
PROCALCITONINA: Reactante F.A. Sntesis heptica.
o + para infeccin bacteriana con valores por encima de 1 ng/ml.

OTROS
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA DE MUESTRA NASOFARINGEA: til en estudios
epidemiolgicos.

CRIOAGLUTININAS
Alteracin antignica de los eritrocitos
+ 50% de los pacientes.
Ante sospecha de Neumona por Mycoplasma.

IgM PARA MYCOPLASMA: Aparecen a las 2 Sem de infeccin y desaparecen a la 8


Sem.
Positiva 1:64
La elevacin de 4 veces o mas de los ttulos iniciales en fase de convalecencia es el
mtodo de mayor utilidad diagnostica
S 90 % E 94%.
ASPIRADO DE LIQUIDO PLEURAL: En toda neumona con derrame pleural. Para
estudio de Gram- citoquimico y cultivo.

RADIOGRAFIA DE TORAX
Confirma diagnostico
Define patrn radiolgico
Extensin
Detecta posible complicaciones
Radiografa simple del trax en proyeccin anteroposterior

CONSOLIDACION LOBAR

PATRON ALVEOLAR

Consolidacin lobar

Infiltrados
peribronquiales

Abombamiento de
cisura.
Derrame pleural

Atelectasia

Etiologa
bacteriana

Viral o infeccin
por Mycoplasma

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
BRONQUIOLITIS
ASMA BRONQUIAL
Edad
Sibilancias
Recurrencias
Respuesta al tratamiento con broncodilatadores.

TRATAMIENTO

Edad
R.N a 20 das

Ampicilina 100 mg/kg/dia + Gentamicina 5 mg/kg/dia


Casos graves: se agrega cefotaxima o ceftriaxona

3 sem 3
meses

Afebril: eritromicina 40 mg/kg/dia, azitromicina 10 mg/kg/dia el


primer dia luego 5 mg/kg/dia x 4 dias o Claritromicina 15
/mg/kg/dia
Febril: cefotaxima 200 mg/kg/dia div en 3 dosis.

4 mes- 4aos

Neumona viral ? No ATB


Bacteriana: amoxicilina 80-90 mg/kg/dia(semisintetico deri, pen)
Hospitalizacin: Penicilina cristalina IV 200.000-250.000 U/K/dia div
en 6 dosis

5 -15 aos

Afebril: Eritromicina oral 40 mg/kg/dia div en 4 dosis


Claritromicina oral 15 mg/kg/dia div en 2 dosis
Neumona bacteriana : amoxicilina
Hospitalizacin:
Penicilina
cristalina
U/kg/dia div en 6 dosis.

200.000-250.000

Ante la sospecha de neumona por Staphylococcus aureus se


debe adicionar oxacilina 200 mg/kg/dia (beta)
Vancomicina 40-60 mg/kg/dia en caso de sospecha de resistencia
(glicopeptido, sntesis del peptidoglicano- transpeptidasa.)

RECOMENDACIONES

Amoxicilina oral 90 mg/kg/da x 5 das < 5 aos atendido ambulatoriamente


con diagnstico de neumona y evidencia de consolidacin neumnica en la
radiografa simple del trax.
Neumona grave Penicilina cristalina 250.000 u/kg/da, repartido en 6 dosis
x 7 das.

Amoxicilina. Signos de peligro, tiraje, cianosis o estridor en las siguientes 72


horas de inicio del tratamiento, clasificarlo como neumona grave, amoxicilina
con cido clavulnico a dosis altas (90 mg / kg al da amoxicilina) por 5 das.

No se recomienda el uso rutinario de hemograma o cuadro hemtico), PCR y


la VSG en la evaluacin inicial de menores en menores de 5 aos de edad con
neumona.

PREVENCION: VACUNAS
Vacuna contra el neumococo. Existen 2 tipos
PPV23
Vacuna conjugada heptavalente: serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y
23F
o 2 meses
o 4 meses 2da
o 12 meses refuerzo

VACUNA CONTRA INFLUENZA

A partir de los 6 meses. 2da 7 meses. 12 meses anual

NEUMONIA COMPLICADA

Derrame pleural paraneumnico (Empiema)


Neumona necrotizante
Absceso pulmonar

DERRAME PLEURAL

Acumulacin de lquido en el
espacio pleural.
Derrame pleural paraneumnico:
Derrame asociado a infeccin
pulmonar.

ANATOMOFISIOLOGA DE LA PLEURA

Pleura parietal y visceral


Membranas
semipermeables
Ultrafiltrado plasmtico
Reabsorcin

1500 clulas por


microlitro,
monocitos 30-75
%. Mesoteliales
70%, neutrfilos
10%

Equilibrio

Ph alcalino
Bicarbonato 20- 25 % con respecto a la
plasmtica
Na y Cl ligeramente bajas
Concentracin
proteica
Volumen 0,1 0,2
LDH es inferior
a la mitad del valor plasmtico
1- 1,5 g/dl
ml/kg/PC

Aspecto

CMO SE PRODUCE EL DERRAME


PLEURAL?

Aumento
de
las presiones
hidrostticas.

Descenso
presin
onctica
del
plasma.

Aumento
permeabilidad
en
la
circulacin
pleural.

Alteraciones
del
drenaje
linftico.

FISIOPATOLOGIA
Exudativo

Organizacin

Fibrinopurulent
o

ETIOLOGIA

Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes.
Virus
Unilaterales (TBC o infecciones
parasitarias)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Clnica 48 horas
Sntomas clsicos de Neumona
Ausencia de murmullo vesicular
Matidez a la percusin
Disminucin de movimientos
torcicos
Disnea de esfuerzo o de reposo
Signos de dificultad respiratoria

Cuadros subagudos
Fiebre
Perdida de peso
Leucocitosis
Ligera anemia
Infecciones peridentales
Problemas neurolgicos
Disfagia

Hemogra
ma
Prueba de la
tuberculina
Toracocentes
is

PCR

DIAGNSTICO

Tcnicas de
imagen

Bioqumica
sangunea

Hemocultivo
Ag
polisacrido
de S.
pneumonia

RADIOLOGA SIMPLE DE TRAX

Obliteracin del seno


costofrenico

ECOGRAFA TORCICA

Detecta colecciones a partir de 10 ml


Realizacin de una Toracocentesis, o colocacin de drenaje torcico.
Identificacin de tabicaciones del lquido pleural.
Diferencia entre liquido pleural y engrosamiento pleural
Discriminar los diferentes estadios del derrame pleural paraneumnico.

TORACOCENTESIS

Filiar el agente etiolgico

Distinguir los derrames no complicados de los complicados

Recomendaciones

Empiema Tuberculoso evitar evacuacin

Material necesario:
Cnula de plstico de 16 gauge - 22 G segn la edad (generalmente
16-18 G), llave de tres pasos y jeringa de 5 cc.
Jeringa heparinizada (gasometra) y dos jeringas ms para estudio de
la muestra
Anestsico local: lidocana 1%,, con agujas de 25 G y 22 G para
infiltracin local.
Guantes estriles, bata, gorro y mascarilla.

TCNICA
1. Analgesia y sedacin, monitorizando la saturacin de O2.
2. Zona de puncin: lo ms declive posible para facilitar la salida del lquido
por gravedad.
. Lnea axilar posterior y base del trax (5-7 espacio intercostal)
3. Paciente sentado en la camilla con los pies colgando y con la mano del
lado afecto sobre el hombro opuesto.
4. Anestesiar el espacio intercostal, desde la piel hasta la pleura parietal

5. Introduciendo el anestsico y aspirando de forma alternativa. Al refluir


el lquido pleural retirar la aguja.
6. Introducir la cnula de plstico perpendicularmente a la pared torcica.
7. Retirar la aguja e introducir el catter externo flexible hasta el seno
pleural inferior. Conectar el catter rpidamente a una llave de tres pasos.
8. Evacuar lentamente. Dx- Teraputica
9. Control radiolgico

CONTRAINDICACIONES
Ditesis hemorrgica
Enfermedad cutnea en el punto de entrada.
Ventilacin mecnica con presiones muy elevadas.

CRITERIOS DE LIGHT

1. La medicin de la glucosa es til cuando hay dudas de la calidad de la


medida del pH.
2. pH < 7,0 tienen un alto riesgo de desarrollar un empiema y tabicaciones
con el tratamiento conservador y se les debe colocar un drenaje.
3. pH entre 7,0 y 7,2 hay que realizar tratamiento conservador y repetir la
toracocentesis
4. pH > a 7,2 7,3 usualmente siguen un curso benigno y se tienen que tratar
slo con antibiticos.

CARACTERSTICAS BIOQUMICAS DE LOS DERRAMES


PARANEUMNICOS

TRATAMIENTO
1. Fase exudativa
2. Fase organizativa
3. Fase fibrinopurulenta
. ATB con drenaje mediante tubo pleural + fibrinolticos
. Desbridamiento por medio de Toracoscopia o decorticacion por
toracotoma
DDP complicado : ATB, drenaje torcico con administracin de
fibrinoliticos intrapleurales

ANTIBIOTICOS

ATB
endovenosos
10 das (1-2 Sem
ATB orales)

Tratamiento
emprico contra los
grmenes
habituales.

Cefotaxima
mg/kg/dia
ceftriaxona
mg/kg/dia
clindamicina
mg/kg/dia

Amoxicilina
clavulnico
mg/kg/dia

CMI < 0,06 mg:


Penicilina
o
amoxicilina
dosis
habituales

CMI 0,12 y 1 mg:


Dosis
altas
de
penicilina,
ampicilina
o
amoxicilina

100

200
o
100
+
40

CMI 2-4 mg o > 4 mg :


Cefotaxima o
ceftriaxona

Vancomicina

Carbapenems

Tratamiento oral 1-4


Sem despus del alta.

DRENAJE CON TUBO PLEURAL

INDICACIONES

Presencia de pus en el espacio pleural.


Tincin de Gram del lquido pleural positiva.
Glucosa del lquido pleural < 50 mg/dL.
pH del lquido pleural < 7.

Presencia de bandas o tabiques en el lquido pleural en la ecografa .

FIBRINOLITICOS
Estreptoquinasa 250.000 unidades/da
Uroquinasa 50.000 y 250.000 unidades/da.
Se administran por el tubo de drenaje pleural diluidas con 50-100 mL de
suero fisiolgico.
CONTRAINDICACIONES: Trauma o ciruga reciente, infarto hemorrgico
cerebral, alteracin de la coagulacin, trombopenia, insuficiencia
heptica, embarazo, ciruga mayor reciente y fstula broncopleural.

DESBRIDAMIENTO POR
TORACOSCOPIA

Fase
Fibrinopurulento
con
tabicaciones y adherencias.
Ventajas
sobre
la
Toracoscopia: Menor invasin
y dolor postoperatorio
Reservada en caso de fallo al
tratamiento medico.

DECORTICACIN POR
TORACOTOMA

Fase
aguda:
controla
infeccin pleural.
Fase crnica: permite retirar
tejido fibrtico que ocasiona
restriccin funcional.

GRACIAS !