Vous êtes sur la page 1sur 42

RESPONSI

TUMOR SISTEM
SARAF PUSAT
PEMBIMBING:
DR. HJ. SUPRAPTININGSIH,
SP.S
OLEH:
RIZKI NUR FITRIA
SALMAN AL FARISI
VONY SAFITRI YUSMARINA

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
Suku

: 47 tahun
: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Ledokombo
No Reg
: 130840
Tanggal Pemeriksaan
: 15 Juli 2016

ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan Heteroanamnesis)
Keluhan Utama

: Nyeri Kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri kepala sejak 21 hari yang lalu (25 Juni
2015). Nyeri kepala yang dirasakan sangat hebat sehingga
mengganggu aktifitas sehari-hari. Pasien juga sempat mengalami
penurunan kesadaran pada tanggal 9 Juli 2016 hingga akhirnya
pasien MRS di RSD dr.Soebandi. Tanggal 9 Juli 2016, pagi hari
pasien tidak bisa diajak berkomunikasi dengan baik dan muntah.
Dari heteroanamnesis kejang disangkal.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi (+)


Riwayat Diabetes Mellitus (-)
Riwayat Trauma Kepala (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-)
Diabetes Mellitus (-)

ANAMNESIS

Riwayat Pengobatan

Disangkal.
Keadaan Psikososial
Pasien sudah menikah. Pasien tinggal serumah dengan
suami pasien. Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan
teman-temannya baik.

STATUS INTERNA SINGKAT


Keadaan Umum

Kesadaran
Tensi
Nadi
RR
Suhu
BB
TB

: Somnolen
: 140/100 mmHg
: 84 x/m
: 20 x/m
: 35,7 C
: 60 kg
: 157 cm

Kepala
Bentuk

: normocephal

Mata

Sklera

: ikterik (-)
Konjungtiva
: anemis (+)
Telinga/Hidung
: telinga : sekret (-) darah (-)
hidung : sekret (-) darah (-)
Mulut
: sianosis (-)
Lain-lain
: dbn
Leher
Struma
: tidak ditemukan
Bendungan Vena
: tidak ditemukan
Lain-lain
: dbn

Thorax
Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat


Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
:
redup di D : Intercostal space II Parasternal
redup di S : Intercostal space V Midclavicula S
Auskultasi : S1S2 tunggal
Paru-paru
Inspeksi
: simetris +/+, retraksi (-)
Palpasi
: gerak nafas simetris, fremitus raba + normal/+
normal
Perkusi
: sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/ Lain-lain
: dbn

Abdomen

Hepar
Limpa
Lain-lain
Ekstremitas
Superior
Inferior

: tidak teraba
: tidak teraba
: dbn
: akral hangat +/+, edema -/: akral hangat +/+, edema -/-

STATUS PSIKIATRI SINGKAT


Emosi dan Afek : inadekuat
Proses Berfikir

Bentuk
: logis, realistis
Arus
: koheren
Isi
: waham (-) halusinasi (-)
Kecerdasan
: dbn
Pencerapan
: dbn
Kemauan
: dbn
Psikomotor
: dbn
Ingatan
: dbn

STATUS NEUROLOGIK
Keadaan Umum

Kesadaran
Kwalitatif
Kuantitatif
Pembicaraan
Disarthria
Monoton
Scanning
Afasia
-/-

: somnolen
: GCS 3-5-6
:::: Motorik : -, Sensorik -, Amnestik/anomik

Kepala

Asimetri

: tidak ditemukan
Sikap Paksa : tidak ditemukan
Tortikolis : tidak ditemukan
Lain-lain
: dbn
Muka

Mask

: tidak ditemukan
Myopatik
: tidak ditemukan
Full Moon : tidak ditemukan
Lain-lain
: dbn

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK


Kaku Kuduk
: negatif
Kernig
: negatif
Brudzinski I
: negatif
Brundzinski II
: negatif
2. LASEQUE TEST : negatif

2. SYARAF OTAK
N.I

KIRI

KANAN

Hypo/anosmia

negatif

negatif

parosmia

negatif

negatif

halusinasi

negatif

negatif

N.II

KIRI

KANAN

Visus

1/300

1/300

Yojana
penglihatan

menyempit

menyempit

Melihat warna

dbn

dbn

N III, N IV, N VI
KIRI

KANAN

Kedudukan bola mata

sentral

Sentral

Pergerakan bola mata


Ke nasal
Ke temporal atas
Ke bawah
Ke atas
Ke temporal bawah

positif
positif
positif
positif
positif

positif
positif
positif
positif
positif

Eksophthalmos

Tidak ditemukan

Tidak ditemukan

Celah mata (Ptosis)

Tidak ditemukan

Tidak ditemukan

Pupil
KIRI

KANAN

Bentuk

Reguler (bulat)

Reguler (bulat)

Lebar

3 mm

4 mm

Perbedaan lebar

Refleks cahaya langsung

Refleks cahaya
konsensual

N. V
KIRI

KANAN

Cabang motorik
Otot maseter
Otot temporal
Otot pterygoideus int/ext

Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal

Cabang sensorik
I
II
III

dbn
dbn
dbn

dbn
dbn
dbn

Refleks kornea langsung

Refleks kornea konsensual

N VII
Waktu

diam
Kerutan dahi
: simetris
Tinggi alis
: simetris
Sudut mata
: simetris
Lipatan nasolabial
: simetris
Waktu gerak
Mengerutkan dahi
: simetris
Menutup mata
: simetris (kedua mata kanan dan kiri
dapat menutup)
Mencucu/bersiul
: simetris
Memperlihatkan gigi
: simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah: dbn
Hyperakusis
: -/ Sekresi air mata
: tidak dilakukan

N VIII

Vestibular
Vertigo
Nystagmus ke
Tinitus aureaum
Tes kalori
Choclear
Weber
Rinne
Schwabach
Tuli konduktif
Tuli perseptif

KIRI

KANAN

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak ada lateralisasi


+
Sama dengan pemeriksa
-

Tidak ada lateralisasi


+
Sama dengan pemeriksa
-

N IX, X

Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara
: suara biasa
Kedudukan arcus pharynx
: simetris
Kedudukan uvula
: di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula
: simetris
Detak jantung
: 80 x/m
Menelan
: + normal (disfagia -)
Bising usus
: + normal (10x/menit)

Bagian sensorik
Pengecapan 1/3 belakang lidah

: dbn

Refleks-refleks
Refleks occulo-cardiac
: 84 x/m --> 82 x/m
Refleks carotico-cardiac
: tidak dilakukan
Refleks muntah
:+
Refleks palatum-molle
:+

N.XI

KIRI

KANAN

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

N.XII
Kedudukan lidah
-

Waktu istirahat

: simetris

Waktu gerak

: SDE

Atrofi

Fasikulasi/tremor

Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi: dbn

: Kanan (-) Kiri (-)


: Kanan (-) Kiri (-)

EXTREMITAS
A. SUPERIOR
Inspeksi

: atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)

Palpasi

: nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (+)

Perkusi

:miotonik -/-, mioedema ; -/-

Motorik

Kekuatan otot
Lengan
Kanan
Kiri
- M. Deltoid (abduksi lengan atas):
4
3
- M. Biceps (flexi lengan bawah):
4
3
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah):
4
3
- Flexi sendi pergelangan tangan:
4
3
- Extensi sendi pergelangan tangan:
4
3
- Membuka jari-jari tangan
:
4
3
- Menutup jari-jari tangan
:
4
3
Tonus otot
:
Normal
Normal
Refleks fisiologis
: BPR
:
(+) Normal (+)Normal
TPR
:
(+) Normal (+) Normal
Refleks patologis
: Hoffman :
(-)
(-)
Tromner
:
(-)
(-)

Sensibilitas

Kiri
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial
:Normal
Normal
- Rasa suhu(panas/dingin) :Normal
Normal
- Rasa raba ringan :
Normal
Normal
Propioseptik
- Rasa getar
:
Normal
Normal
- Rasa tekan :
Normal
Normal
- Rasa nyeri tekan :
Normal
Normal
- Rasa gerak & posisi
:
Normal
Normal
Enteroseptik
- Referred pain
:
(-)
(-)

Kanan

Rasa

kombinasi
Kiri
Stereognosis
: (+)
Barognosis
: (+)
Graphestesia
: (+)
Sensory extinction
: (-)
Loss of body image : ( - )
Two point tactile discrimination:( + )

Kanan
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)

INFERIOR
Inspeksi

: atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)


Palpasi
: nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (+)
Perkusi
: miotonik ; -/-, mioedema ; -/ Kekuatan otot
Tungkai
Kanan
Kiri
Flexi articulatio coxae (tungkai atas) :
3 3
Extensi articulatio coxae (tungkai atas) :
3 3
Flexi sendi lutut (tungkai bawah)
: 3 3
Extensi sendi lutut (tungkai bawah) :
3 3
Flexi plantar kaki
: 3 3
Extensi dorsal kaki
: 3 3
Gerakan jari-jari
: 3 3

Tonus otot
:
Refleks fisiologis:
APR:
Refleks patologis:
Babinsky
:
Chaddok :
Openheim :
Gordon :
Gonda :
Scaeffer:

Kanan
Kiri
Normal
Normal
KPR:
(+) Normal (+) Normal
(+) Normal (+) Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)

Sensibilitas

Kiri
Eksteroseptik

- Rasa nyeri superfisial


:
Normal
Normal

- Rasa suhu (panas/ dingin)


:
Normal
Normal

- Rasa raba ringan


:
Normal
Normal
Propioseptik

- Rasa getar
:
Normal
Normal

- Rasa tekan
:
Normal
Normal

- Rasa nyeri tekan


:
Normal
Normal

- Rasa gerak dan posisi


:
Normal
Normal
Enteroseptik

- Referred pain
:
(-)
(-)

Kanan

Rasa

kombinasi

Kiri
- Stereognosis : ( + )
(+)
- Barognosis
: (+)
(+)
- Graphestesia : ( + )
(+)
- Sensory extinction : ( - )
(-)
- Loss of body image : ( - )
(-)
- Two point tactile discrimination:( + )

Kanan

(+)

BADAN
Inspeksi

: Atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-)

Palpasi

Otot

perut
: konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Otot pinggang
: konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Kedudukan diafragma : Gerak
: Simetris
Istirahat: Simetris
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus normal
Motorik
Gerakan cervical vertebrae
-Fleksi
: ( + ) Dapat melakukan
-Ekstensi
: ( + ) Dapat melakukan
-Rotasi
: ( + ) Dapat melakukan
-Lateral deviation
:(-)

Gerakan

dari tubuh
-Membungkuk
-Ekstensi
-Lateral deviation
Refleks-refleks
-Refleks dinding abdomen
-Refleks interskapula
-Refleks gluteal
-Refleks cremaster
-Refleks anal

: Tdl
: Tdl
: Tdl
:(+)
:(+)
: Tdl
: Tdl
: Tdl

GAIT DAN KESEIMBANGAN


Jari tangan jari tangan
Jari tangan hidung
Ibu jari kaki jari tangan

: dBn
: dBn

: tdl
Tapping dengan jari-jari tangan
: tdl
Tapping dengan jari-jari kaki
: tdl
Jalan di atas tumit
: tdl
Jalan di atas jari kaki
: tdl
Tandem walking
: tdl
Jalan lurus lalu putar
: tdl
Jalan mundur
: tdl
Hopping
: tdl
Berdiri dengan satu kaki
: tdl
Romber test, jatuh ke
: tdl

FUNGSI LUHUR
Apraksia
Alexia
Agraphia
Acalculia
Finger agnosia
Membedakan kanan dan kiri

:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(+)

REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks
Snout refleks
Sucking refleks
Palmo-mental refleks

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

SISTEM VEGETATIF
Miksi : inkontinensia urin ( - ) retensio urin (-)
Defekasi
: inkontinensia alvi ( - ) retensio alvi (-)
Sekresi keringat
: dbn

RESUME
o Ny. M, perempuan 47 tahun
o Nyeri kepala hebat dan penurunan kesadaran.
o Nyeri kepala sejak 21 hari, penurunan kesadaran, kemampuan

komunikasi menurun, muntah (+), dan kejang (-).


o Penurunan visus VOD 1/300, VOS 1/300
Status interna singkat

Kesadaran
Tensi
Nadi
RR
Suhu

Status Psikiatri

: Somnolen
: 140/100 mmHg
: 84 x/m
: 20 x/m
: 35,7 C
: dbn

Status Neurologis
1.
2.
3.

4.

GCS
: 3 -5-6
Meningeal sign : KK (-), K (-), L (-), BI (-), BII (-)
N. Cranialis : N.III : Pupil bulat anisokor, Reflek cahaya+/+,
diameter 4mm/3mm
N. VII: diam/gerak : simetris / simetris
N. XII: diam/gerak : simetris / sde
Motorik:KO
Lateralisasi sinistraTO normal normal
normal normal

RF :
BPR
+N
+N
RP :
H - TPR
+N
+N
T - KPR
+N
+N
B - APR
+N
+N
C - O - G - G - S - 5.Sensorik
: dBn
6.Otonom
: BAK (+) : Inkontinensia/Retensio uri (-)
BAB (+) : Inkontinensia/Retensio alvi (-)
7.CV : dBn

DIAGNOSA
Diagnosa Klinik : Penurunan kesadaran

(membaik), Lateralisasi sinistra, cephalgia


berat, penurunan visus.
Diagnosa Topis : hemisfer cerebri
dextra
Diagnosa Etiologis :Tumor Otak

PLANNING
Planning diagnostik

: EEG, CT Scan
kepala, laboratorium, MRI.
Planning terapi :

Menurunkan tekanan intrakranial

Kortikosteroid 4mg, 3-4 kali perhari


Manitol 6x100cc

Analgesik
Natrium metamizole 500 mg 3x1
Antihipertensi

Amlodipin 5mg

Pembedahan
Radiasi
kemoterapi

PROGNOSIS
Prognosis tumor otak primer, tergantung

pada usia penderita, adanya kejang,


demensia, histologi, serta sawar darah otak.
Juga harus diperhatikan keadaan
performans scale berdasarkan Karnofsky
scale :
Bekerja dengan otak >80%
Berjalan
50%-70%
Tidak bisa jalan <40%

HASIL CT SCAN

TERIMA KASIH