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HENRY ARTURO LLACSA CHACON

FRMACOS
ANTIHIPERGLUCEMI
ANTES

Figura 1. Existen bsicamente 3 posibles frentes de accin de los antidiabticos


orales: la clula beta (sulfonilureas y meglitinidas), el borde en cepillo de la mucosa
intestinal (inhibidores de alfa glicosidasa) y las clula blanco de insulina
(hepatocitos, adipocitos, clulas musculares).

BIGUANIDAS

1.
2.
3.

FENFORMINA
BUFORMINA
METFORMINA
Mejora la sensibilidad a la
insulina
Inhiben la gluconeogenesis y
Reducen la absorcin
intestinal de glucosa, es
decir, impiden el aumento de
la glucosa en sangre.
No estimulan la secrecin de
insulina.

Adems actan sobre la membrana celular produciendo disminucin de la fosforilacin


oxidativa e hipoxia tisular, aumentan la glucolisis anaerobia y la produccin de cido
lctico

MECANISMO DE ACCION
La metformina es un antihiperglucemiante, no un hipoglucemiante.
No causa liberacin de insulina a travs del pncreas, ni produce
hipoglucemia, incluso a dosis altas.
No posee acciones importantes sobre la secrecin de glucagn, cortisol,
hormona del crecimiento o somatostatina.
La metformina disminuye las concentraciones de glucosa de manera primaria al
aminorar la produccin heptica de glucosa y aumentar la accin de la
insulina en el msculo y la grasa.
A nivel molecular las acciones mencionadas son mediadas (cuando menos en
parte) por la activacin de la proteincinasa activada por AMP celular (AMP
cinasa)
Hay controversias respecto al mecanismo mediante el cual la metformina
reduce la produccin heptica de glucosa, pero la mayor parte de los datos
indica un efecto sobre reduccin de la gluconeognesis.
La metformina tambin puede disminuir la produccin de glucosa plasmtica al
reducir la absorcin de glucosa desde el intestino, pero no se ha demostrado
que este efecto tenga importancia clnica.

INDICACIONES

Diabetes mellitus tipo II, en los cuales existe una


probada resistencia a la insulina como mecanismo
intrnseco en la fisiopatologa de la enfermedad.
Diabetes mellitus tipo II con falla primaria o
secundaria a rgimen teraputico con
sulfonilurea.
Diabetes mellitus tipo II obesos con cifras de
glucemia superiores a 200 mg a pesar de
tratamiento inicial de dieta y ejercicio.
Diabetes mellitus tipo insulinodependiente con
resistencia comprobada a la insulina.

PRESENTACION Y DOSIS

La metformina por lo comun se


administra en fracciones dos a tres
veces al dia, y la dosis eficaz mxima es
de 2.5 g/dia

ABSORCION Y
EXCRECION

La metformina se absorbe
principalmente a partir del intestino
delgado.
Es estable, no se une a proteinas
plasmticas y se excreta sin cambios en
la orina.

CONTRAINDICACIONES

Las personas con disfuncin renal no deben recibirla.


Hepatopatias
Antecedentes de acidosis lctica de cualquier causa
Insuficiencia cardaca en que se necesita farmacoterapia
Neumopatia hipxica crnica.
Tambien es necesario interrumpir temporalmente el uso
del frmaco antes de administrar medio de contraste por
via endovenosa y antes de cualquier procedimiento
quirurgico.
Todos estos procedimientos predisponen a l
incremento de la produccion de lactato y, por
consecuencia, a las complicaciones fatales de la
acidosis lctica.

EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos agudos de la metformina, que


ocurren en hasta 20% de los pacientes, incluyen
diarrea, molestias abdominales, naseas, sabor
metlico y anorexia. En general, stos se
minimizan al incrementar lentamente la dosificacion
y tomar el frmaco con las comidas.
Durante el tratamiento prolongado, a menudo
hay decremento de la absorcion intestinal de
vitamina B12 y folato.
Los complementos de calcio revierten el efecto de
la metformina sobre la absorcion de la vitamina B12

ACCIONES

Disminuye las cifras de HbA1c


aproximadamente en 2%, efecto similar al que
poseen algunas sulfonilureas.
No estimula el crecimiento ponderal y puede
aminorar 15 a 20% el nivel de triglicridos
plasmticos.
LA METFORMINA HA SIDO EL UNICO
AGENTE TERAPEUTICO QUE DISMINUYE LA
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES
MACROVASCULARES EN LA DM2U.K.
Prospective Diabetes Study Group. 1998b

TIAZOLIDINEDIONAS

CIGLITAZONA: El primer
principio activo sintetizado.

Disminua la resistencia a
insulina en animales de
experimentacin

TROGLITAZONA

ROSIGLITAZONA

PIOGLITAZONA

EFECTOS

El efecto de las
tiazolidinedionas
sobre la glucemia es
de comienzo lento, y
su efecto mximo no
se consigue hasta
despus de 1-2
meses de tto.

Reducen la sintesis
hepatica de glucosa
y aumentan la
captacion de glucosa
por el msculo.
Incremeta la
lipogenesis
Favorece la
reabsorcion de sodio
en los conductos
colectores.

MECANISMO DE ACCION

Las tiazolidinedionas son agonistas selectivos para el


receptor gamma activado por proliferador de
peroxisomas (PPAR) nuclear.
Estos frmacos se unen a PPARque a su vez, activa genes
que tienen capacidad de respuesta a la insulina y que regulan
el metabolismo de carbohidratos y lipidos.
La accion de las tiazolidinedionas exige la presencia de
insulina.
Estos medicamentos ejercen sus efectos al disminuir la
resistencia a la insulina en tejidos perifricos, pero tambien
pueden aminorar la produccion de glucosa en el higado.
Las Tiazolidinedionas aumentan el transporte de glucosa
hacia el tejido muscular y adiposo al incrementar la sintesis
de formas especificas de las proteinas transportadoras de
glucosa y la translocacion de las mismas

Tambien pueden activar genes que


regulan el metabolismo de cidos grasos
libres en tejidos perifricos.
El msculo es el principal tejido sensible a
la insulina, pero en l, prcticamente no se
observa PPAR; ellos ha desencadenado
dudas acerca de la forma en que la
Tiazolidinedionas disminuyen la
resistencia de tejidos perifericos a la
insulina.

INDICACIONES

Monoterapia cuando el paciente no se haya compensado con


dieta y ejercicio.

Terapia de segunda lnea aadido a metformina o a una


sulfonilurea

En combinacin con insulina (pioglitazona), para lo que se


plantea que el uso de la insulina con las glitazonas causa un
descenso en las necesidades del uso de insulina exgena
esto determinado por el aumento en la cantidad de insulina
endgena cuantificada en trminos de pptido C
Las tiazolidinedionas aumentan los niveles de pptido C,
reflejando una mejora en la funcionalidad de la clula beta
pancretica.

PRESENTACION Y DOSIS

ABSORCION Y
EXCRECION

Tanto rosiglitazona como pioglitazona se


absorben con rapidez y casi por completo y
alcanzan la concentracion plamtica
mxima en menos de 2 horas.
Ambas se fijan intensamente (>99%) a las
proteinas plasmticas, sufren metabolismo
heptico.
Los metabolitos de rosiglitazona se
eliminan principalmete con la orina y los de
pioglitazona sobretodo en la bilis.

CONTRAINDICACIONES

La Rosiglitazona esta contraindicada en


pacientes con deterioro grave de la
funcion heptica y no est indicada para
unsar en combinacion con insulina.
Su uso tampoco est indicado en
pacientes con insuficiencia cardica
clases III y IV de la NYHA, a menos que
el beneficio esperado supere al riesgo
potencial.

EFECTOS SECUNDARIOS

Side effects of thiazolidinediones include weight gain, fluid


retention,congestive heart failure, and bone fractures.
la retencion de liquidos merece especial consideracion, ya
que puede precipitar o empeorar una insuficiencia cardiaca.
(contraindicacion)

otros efectos adversos son las molestias gastrointestinales,


reduccin ligera de los niveles de hemoglobina,
cardiomegalia sin hipertrofia del ventrculo izquierdo

cefaleas, sinusitis, anemia, mialgias y problemas


odontolgicos.

RECOMENDACIONES

Medir enzimas hepticas c/2 meses durante el primer


ao y despus control peridico de dichas enzimas.
Realizar controles hepticos ms frecuentes en los
pacientes que presenten elevaciones leves de
enzimas hepticas.
Si en cualquier momento los niveles de ALT
aumentan a 3 o ms veces por encima del lmite
superior normal, se deben reexaminar las enzimas
hepaticas tan pronto como sea posible.
Si los niveles permanecen en valores mayores a 3
veces el limite superior normal, se debe discontinuar
la rosiglitazona.

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA
Retrasan la
absorcin de
glucosa, reduciendo
la hiperglucemia
postprandial.
No afectan a la
utilizacin de
glucosa ni a la
secrecin de
insulina

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA

Miglitol-Acarbosa es un inhibidor de alfa glicosidasas,inhibe


competitivamente la habilidad de las enzimas del ribete en cepillo
del ID para degradar oligosacridos y disacridos a
monosacridos ( maltasa,isomaltasa,sucrasa y glucoamilasa)
-Retardando la digestin de los carbohidratos,se retarda la
absorcin a segmentos ms distales de ID y colon
-Enlenteciendo el proceso digestivo absortivo,acarbosa retarda la
entrada de glucosa a la circulacin sistmica,permitiendo a la clula
beta ampliar el tiempo para aumentar la secrecin de insulina en
respuesta al aumento de los niveles de glicemia en plasma
-Acarbosa no revierte las anormalidades fisiopatolgicas en
pacientes con DM2

INDICACIONES

Su principal indicacin la constituyen


pacientes con DMNID con valores de
glucemia basales entre 140-180 mg/dl y
glucemias postprandiales elevadas
(entre 180-250 mg/dl), o aquellos casos
en que exista contraindicacin para el
uso de sulfonilureas o metformina

PRESENTACION Y DOSIS
ACARBOSA
GLUCOBAY 50: 1 TABLETA contiene: 50 mg de acarbosa, excipiente c.s.p. 1
tab.
GLUCOBAY 100: 1 TABLETA contiene: 100 mg de acarbosa, excipiente c.s.p.
1 tab.

El tratamiento se debe iniciar con una dosis baja (25 mg de


acarbosa o de miglitol) con la comida de la tarde aumentndolo
a una dosis mxima a lo largo de semanas o meses (50 a 100
mg de acarbosa o 50 mg de miglitol en cada comida).

La dosis puede aumentarse semanalmente hasta alcanzar los


300 mg/dia, que es la dosis habitual, y su efecto mximo se
observa a los tres meses.

ABSORCION Y
EXCRECION

La acarbosa y la voglibosa se absorben muy poco (<


2% y 5%, respectivamente) y actan localmente en el
intestino delgado.
El miglitol se absorbe rpidamente a nivel yeyunal
por un mecanismo idntico al de la glucosa, a
continuacin pasa a la circulacin y se concentra en
los enterocitos del intestino delgado.
La acarbosa es fragmentada en el intestino grueso
por las enzimas bacterianas, de tal manera que el
35% de la dosis oral aparece en la orina en forma de
metabolitos, mientras que el miglitol no se metaboliza
y es excretado cuantitativamente por el rin.

CONTRAINDICACIONES

contraindicado en pacientes con enfermedad


inflamatoria intestinal, lcera colnica,
obstruccin intestinal parcial o en pacientes
predispuestos a la obstruccin intestinal
Tambien esta contraindicado durante el
embarazo, lactancia, cirrosis heptica, e
insuficiencia renal con niveles de creatinina
superiores a 2 mg/dl (Puesto que se ha
observado que el aclaramiento de miglitol se
encuentra reducido en la insuficiencia renal)

EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos ms frecuentes (21-32%)


incluyen distensin abdominal, heces blandas,
borborigmos (meteorismo) y sensacin de
plenitud, cuando se administra como
monodroga no se presenta hipoglucemia.

Otros efectos secundarios informados


(frecuencia 1-3,5%) durante el tratamiento con
miglitol son nuseas, estreimiento y
dispepsia.

INHIBIDORES DEL
TRANSPORTADOR
SGLT2

Un poco de Historia

En 1835, qumicos franceses aislaron una sustancia, la


florizina, de las races de los manzanos. Aunque se crey
que la florizina era un compuesto para tratar la fiebre, las
enfermedades infecciosas y la malaria, no fue hasta 50 aos
despus de su descubrimiento que se encontr que altas
dosis de florizina causaban glucosuria.
Fue en 1970 cuando se descubri que la glucosuria inducida
por la florizina se deba a que inhiba un sistema activo de
transporte responsable de la reabsorcin tubular de glucosa.
Entre 1980 y 1990 se identifica
el transportador SGLT2, y se comienza a perfilar la inhibicin
de este transportador como tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2

INHIBIDORES DEL
TRANSPORTADOR SGLT2

La inhibicin de SGLT2 puede reducir los niveles de glucosa


plasmtica al disminuir el Tm de la glucosa, lo que se traduce en
aumento de la excrecin urinaria de glucosa.

ABSORCION Y
EXCRECION

La dapaglifozina se absorbe
rpidamente despus de la
administracin oral en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2, en un tiempo
promedio de 1 hora (0,5-4,0 h).
La vida media de dapaglifozina es de
aproximadamente 16 horas.
La glucosuria es dosis-dependiente.

EFECTOS SECUNDARIOS

La dapaglifozina est actualmente en


fases avanzadas de desarrollo para uso
en monoterapia o en combinacin con
otros agentes hipoglucemiantes.
El frmaco ha sido bien tolerado en
fases iniciales, siendo los efectos
adversos ms frecuentes: infecciones
del tracto urinario, mareos, cefalea,
fatiga, lumbalgia y nasofaringitis

VENTAJAS

Los inhibidores de SGLT2 son un grupo novedoso de frmacos que parecen


aportar varias ventajas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2:

1.

Peso. Los inhibidores de SGLT2 promueven la prdida de peso al incrementar


la glucosuria (1 g de glucosa equivale a 4 kcal), lo que disminuye los niveles
plasmticos de glucosa y estimula la liplisis.

2.

Corrige un mecanismo alterado en la diabetes mellitus tipo 2. En los pacientes


diabticos se ha demostrado que existe un aumento en la reabsorcin tubular
de glucosa.

3.

Efectos adversos. La hipoglucemia habitualmente es una barrera a la hora de


plantear estrategias de control glucmico ptimo. Como la inhibicin de SGLT2
es completamente independiente de la secrecin de insulina, no hay aumento
del riesgo de hipoglucemia.

4.

Tratamiento de la hiperglucemia. El mecanismo nico de los inhibidores de


SGLT2 hace que probablemente sean un complemento de otras terapias
hipoglucemiantes.

OBS:

Los inhibidores de SGLT2 podran no


ser efectivos en pacientes con
insuficiencia renal debido a la reduccin
de la tasa de filtracin glomerular,
aunque actualmente est en
investigacin

G rac

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