MELANOMA MALIGNO

Nota de reconocimiento
Como base terica para fundamentar el Curso de
Preparacin para el Examen Nacional para Aspirantes a
Residencias Mdicas, se han retomado algunas partes de
captulos de las obras de diferentes autores, que han
hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin
embargo, es necesario aclarar que la Universidad La Salle
A. C. no es responsable por el contenido de los textos de
los artculos que se publican.
Cabe mencionar que se destinar para fines educativos,
dando testimonio y los correspondientes crditos a las
obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisicin
de la obra completa por la riqueza de su contenido.

FACTORES DE RIESGO

Exposicin solar
Nmero de nevos (5-6 =3 veces +
riesgo)
Nevos congnitos
Historia previa de melanoma
Historia familiar.
Transplante e inmunosupresin
Xeroderma pigmentoso

SNDROME DE NEVO DISPLASICO

NEVO CONGNITO GIGANTE

CONDUCTA FRENTE A NEVOS

A = ASIMETRIA
B = BORDE
C = COLOR
D = DIAMETRO.

FORMAS CLNICAS DE MELANOMA

DISEMINACIN SUPERFICIAL

MELANOMA NODULAR

LENTIGO MALIGNO

MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO

MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO

MELANOMA DESMOPLASICO

REGRESIN EN MELANOMA

FACTORES PRONSTICOS. MM
E.C. I Y II.

GROSOR
Fx Px ms importante de sobrevida
Correlaciona con riesgo de
recurrencia local
Riesgo de metstasis en trnsito
Determina mrgenes de reseccin
quirrgica.

ULCERACIN

Define como ausencia de epidermis

intacta sobre una porcin mayor del
melanoma primario al examen
microscpico.
Comportamiento metastsico mas
agresivo independiente al grosor.
Su incidencia aumenta con el grosor
(6% para delgados < 1 mm., 63%
para gruesos - >4mm.)

NIVEL DE INVASIN

EDAD

OTRAS VARIABLES

SEXO (Mejor sobrevida en mujeres)

LOCALIZACIN (Peor px. en C y C y
tronco.)
PATRN DE CRECIMIENTO No establece
diferencia en subtipos, lo que determina
Px es grosor. Lentigo es generalmente
delgado.
MM DESMPLASICO NEUROTROPICO
(aumento en recada local)

OTROS FACTORES PX

INDICE MITOTICO
VASCULARIDAD Y DENSIDAD
MICROVASCULAR
TINCIN DE MELANOSTATINA Y
ESTADO DE MUTACIN DE GEN
BRaf
FASAE DE CRECIMIENTO VERTICAL

FX PX EN MM METASTTICO A
NODOS, LESIONES SATELITES Y
METS EN TRNSITO. E.C. III

NMERO DE GANGLIOS METASTSICOS. (Mayor variable

px. En E.C. III) Y CARGA TUMORAL MICROSCPICO V.S.
MACRO.

FX. PX. MM E.C. III

ULCERACIN DEL TUMOR

PRIMARIO
SATLITES V.S. METS EN TRNSITO
(Satlite= 2 cm de lesin primaria)

FX PX EN MELANOMA
METASTSICO E.C. IV.

SV media de 6 a 7.5 meses

SV a 5 aos menor a 10%
SITIO (Visceral v.s. no visceral)

OTROS FX. PX EN MM E.C. IV

Numero de sitios metastsicos

Nivel de Deshidrogenasa Lctica
Nivel de actividad.

ETAPIFICACIN

ETAPIFICACIN

METASTASIS
M1a Piel distante y tej
subcutaneos o ganglios + DHL nl.
M1b Mets pulmonares. DHL nl.
M1c Todas las otras viscerales con
DHL normal. O cualquiera con DHL
elevada.

ESTADIOS CLINICOS

BIOPSIA

Fundamental biopsia de espesor

total para medir grosor, nivel y
ulceracin.
En 2 cm o menos EXCISIONAL
Incisional para lesiones mayores y
en sitios crticos.
La biopsia no afecta el pronstico

TX QUIRRGICO E.C. I, II Y III

Excisin quirrgica es la base del

manejo del melanoma maligno
Reseccin en bloque del primario y
el tej. celular subcutaneo.
MARGENES ???

MARGENES EN MM
CONSIDERACIONES

La falla local es funcin tanto de la

biologa del tumor como de la extensin
de la excisin
Melanomas delgados tienen bajo riesgo
de recurrencia y un margen corto de 1
cm. es aceptable
Melanomas gruesos o ulcerados se
asocian a mayor incidencia de mets
locales ocultas que requieren margenes
mayores

Margenes. Consideraciones
El aumento en la incidencia de falla
local y regional puede o no tener
impacto en la sobrevida.
ESTUDIO WHO
- Evalua MM de 1 a 2 mm.
- Excisin de 1 cm. v.s. 3 cm.
- No hay diferencia en recurrencia
- 1 cm. de margen para MM menores
de 2 mm de profundidad.

MELANOMA INTERGROUP TRIAL

740 PAC.
MM de 1.0 a 4.0 mm. (intermedios)
Los 2 factores pronsticos de pobre
control local fueron: ulceracin y
sitio (cabeza y cuello).
Margenes de 2 a 4 cm. no impactan
recurrencia.

RECOMENDACIONES ACTUALES

Melanoma in situ requiere margenes

cortos de 0.5 a 1 cm. Cuidado con
Lentigo Maligno que puede tener
margenes comprometidos y requerir
de procedimientos mayores.
Es claro que T1 l mm. o menos
curan con tasas bajas de recaida
con margenes de 1cm.

RECOMENDACIONES ACTUALES

El margen para melanomas de 1 a

2 mm. no se ha decidido en los
estudios prospectivos. Debido al
nmero reducido de recaidas y
muertes, no hay estudio que tenga
poder estadstico para confirmar o
refutar equivalencia en curso
clnico a largo plazo para margenes
de 1 a 3 cm.

CONSIDERACIONES ACTUALES

Ningun estudio ha comparado 1 v.s. 2

cm. de margen.
Estudio WHO muestra una ligera
tendencia a la recaida con margenes
cortos
La incidencia de recaida en estudio de
Intergroup con margenes de 2 cm para
MM de 1 a 2 mm fue menor que la de
margenes cortos de WHO (0.6 v.s. 4.5%
respectivamente)

RECOMENDACIONES ACTUALES

En ausencia de otros estudios, es

razonable recomendar 2 cm de
margen a MM de 1 a 2 mm de
grosor.
Para lesiones entre 2 y 4 mm. el
margen es de 2 cm. ( British trial 3
cm. fueron mejor que 1 cm. pero en
Intergroup 4 cm. no fueron mejores
que 2 cm.)

RECOMENDACIONES ACTUALES

Para melanomas gruesos > 4 mm. la tasa

de recaida local es alta (10- 15%) y la de
mets a distancia del 60%.
Margenes mayores de 2 cm. no mostraron
ventaja en control local y sobrevida.
Estos parecen ser mas funcin de la
biologia tumoral que del margen
El unico fx. px. fue ulceracin

MARGENES QUIRRGICOS

IN SITU
0 1 mm.
1 2 mm.
2 4 mm.
> 4 mm.

T-0
T-1
T-2
T-3
T-4

0.5 1.0 cm.

1.0 cm.
1 a 2 cm.
2 cm.
Al menos 2 cm.

RECURRENCIA LOCAL

Reseccin inadecuada
Con reseccin adecuada: Atender a
fx. agresivos biologicamente
(grosor, ulceracin, etc.)
La recurrencia local esta
fuertemente asociada a lesiones en
trnsito, linfadenopatia y mets.
Intergroup: representa alta
mortalidad.

RECURRENCIA LOCAL

Cx. es la base del manejo

Si no se realizo previamente,
diseccin electiva o ganglio
centinela (prob. + en 50%)
Lesiones avanzadas: Perfusin
hipertermica en extremidad aislada
o inmuno o quimio o inmuno-quimio
Pueden convertirse a resecables.

RESULTADOS PERFUSIN
HIPERTRMICA

SV a 5 a. 61% recurrencia local y

satlites a 3 cm de cicatriz
30% mets en trnsito
38% mets ganglionares
16% para en trnsito y
ganglionares.

RADIOTERAPIA EN RECURRENCIA

Puede considerarse en lesiones

extensas
3000 cGy en 2 semanas.
Respuestas de hasta 60%
Siempre irradiar desmoplasicos
especialmente si son neurotropicos
Rara vez se tratan con quimio o
inmunoterapia

MANEJO DE LINFTICOS

Filosofia de la diseccin electiva: MM

primero metastatiza a linfticos y si se
extirpan se podria prevenir diseminacin
sistmica.
3 estudios prospectivos no muestran
beneficio en SV con diseccin electiva si
son de grosor intermedio
1 muestra prob. Beneficio en pac.
menores de 60a. No ulcerados y entre 1 y
2 mm de profundidad.

GANGLIO CENTINELA

Con su emergencia han disminuido

las controversias en diseccin
electiva.
Recomendada en E.C. I y II si el
primario es al menos 1 mm o bien
si es menor de 1 mm con ulceracin
o Clark IV o V (E.C. I-B)

VENTAJAS DEL GANGLIO

CENTINELA.

Detecta mets ganglionares 18 a 24

meses antes al comparar con enf.
Clinicamente evidente.
Facilita la diseccin pues no hay
lesiones voluminosas.
Define un grupo homogeneo de
nodos negativos con buen px. y
evitarles tratamientos innecesarios
y radicales

VENTAJAS GANGLIO CENTINELA

Puede incrementar tasa de curacin

en algunos subgrupos de pacientes
Provee una herramienta para
conocer mejor la biologa de la
enfermedad y la diseminacin y
progresin del melanoma.

LINFOCENTELLOGRAFIA
PREOPERTORIA

Mapea zonas positivas en

melanomas ambiguos.
Identifica y marca lesiones en
trnsito
Identifica la localizacin del ganglio
centinela en relacin a otros nodos
de la zona
Estima el no. de nodos centinela
que deberan disecarse.

LINFADENECTOMIA TERAPEUTICA

Manejo std. para pacientes con

E.C.III.
Objetivos de ciruga: Control
regional de enfermedad.
Recordar metastasis ganglionares
de primario no identificado
Todo pac. Con nodos sospechosos
debe evaluarse con BAAF y TAC y
DHL y PFH o imagen heptica.

Diseccin terapeutica

En la era pre ganglio centinela, un

ganglio + 40% de prob. De vivir 10
a.
Aquellos con ganglio microscpico u
oculto detectado por ganglio
centinela tienen probabilidad de
70% SV a 5 a.

DISECCIN AXILAR
Los

3 niveles con seccin de

pectoral menor.

DISECCION INGUINAL

Diseccin inguinofemoral completa

Ganglio de Cloquet a transop si +
diseccin plvica.
Diseccin plvica si hay evidencia
por TAC preop. de ganglios +
Diseccin pelvica si hay mas de 4
ganglios +

DISECCIN DE CUELLO

Para ganglio centinela + diseccin

de los 5 niveles.
Arriba de la mitad de la cara
parotidectomia superficial con
transoperatorio. Si + diseccin de
los 5 niveles.
Aun con diseccin.