CASO CLINICO # 9

INTEGRANTES:
Dra. Soledad vila
Dra.
Zambrano

Paola

Dra. Elsa Pulla

CASO CLINICO

 FACTORES DE
RIESGO
IAM
Edad
Sexo
P. ACTIVOS
1.DM2 Descompensada
HBAC1: 8,5 Glicemias 160-172 mg/dl
2.Enfermedad Renal III (Filtrado
Glomerular 32.9)
3.Sobrepeso 26.6
4. hipertensin arterial
5. Sndrome metablico(hiperglicemia,
hipertensin, hipertrigliceridemia)

Dislipidemia
Aos de evolucin

HIPOTESIS
Paciente de 88 aos con antecedentes de IAM hace 18
aos y DM2 hace 25 aos, presenta al momento DM2
descompensada por dosis baja de insulina, resistencia a
la misma o falta de adherencia al tratamiento, lo que
puede llevar a complicaciones crnicas de la diabetes:
microvasculares como la nefropata diabtica y
macrovasculares como el IAM

INSULINA

Algoritmo de
Insulinoterapia

Insulina basal (normalmente con metformina

otro agente oral)

10 U/da o 0,1-0,2 U/kg/d

Ajuste 15-10% o 02-04 U una vez a dos veces
por semana para alcanzar la glucosa en
ayuno objetivo
Disminuir la dosis en 4U o 10-20% de la
hipoglucemia

Si no se controla despus de que se alcance la glucosa en ayuno objetivo o si la dosis >0,5 U / kg / d

(Considere RA GLP-1 inicial)

Aadir 1 inyeccin rpida de insulina antes de la

comida ms grande
4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal. Si A1C
<8%, considere la posibilidad de disminuir la
dosis basal de la misma cantidad
Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o
dos veces por semana hasta que se alcanza
la auto-monitorizacin de glucosa objetivo
Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U
o 10-20% por hipoglucemia

Cambie a la insulina premezclada dos veces al

da
Divida la dosis basal actual en 2/3 AM, PM
1/3, o AM, PM
Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o
dos veces por semana para alcanzar el
objetivo de la auto-monitorizacin de la
glucemia (AMG)
Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U
o 10-20% por hipoglucemia

Si no se controla, considere bolo basal

Aadir 2 inyecciones de insulina rpida antes de las comidas: bolo basal
4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal/comida. Si A1C <8%, considere la disminucin basal por la
misma dosis
Aumentar la dosis en 1-2 U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza objetivo
AMG

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

- Considerar la insulina como tratamiento inicial en la diabetes t i p o 2
En personas delgados
En los que han sufrido una prdida de peso intensa
En personas c o n nefropata o hepatopata de base
En las personas hospitalizadas por enfermedad aguda.

Resistencia inmune a la insulina

Todo paciente que recibe insulina (incluyendo anlogos de la misma)
desarrolla concentraciones bajas de anticuerpos IgG circulantes.
Esto neutraliza la accin rpida de la insulina hasta cierto grado.
Con las insulinas animales, en ocasiones se presentaban valores
elevados de anticuerpos circulantes, lo que provocaba requerimientos
extremadamente altos de insulina, a menudo de mas de 200 U/da.
En la actualidad, esto se observa pocas veces gracias al cambio a
insulinas humanas altamente purificadas y no se ha reportado con el
uso de los anlogos.

COMPLICACIONES EN EL PACIENTE

MACROVASCULAR: IAM

MICROVASCULAR:
NEFROPATIA
A investigar Retinopata.

NEFROPATIA DIABETICA:
- De inicio se manifiesta por la presencia de proteinuria
- Luego a medida que empeora la funcin renal, la urea y la creatinina se
acumulan en la sangre.
- El engrosamiento de las membranas basales capilares y del mesangio
de
los
glomrulos
renales
produce
grados
diversos
de
glomeruloesclerosis e insuficiencia renal

SI EL TRATAMIENTO ES
INADECUADO
- La enfermedad progresa con proteinuria de gravedad variable,
lo que en ocasiones lleva a sndrome nefrtico (con
hipoalbuminemia, edema y aumentos en colesterol LDL
circulante, asi como azoemia progresiva).
- En contraste con todos los dems trastornos renales, la
proteinuria que se asocia con la nefropata diabtica no
disminuye con la progresiva insuficiencia renal

COMPLICACIONES CARDACAS
- La insuficiencia cardaca en los pacientes diabticos
es a consecuencia de la ateroesclerosis coronaria.
- El infarto de miocardio es 3 a 5 veces mas comn
en pacientes diabticos que en controles
equiparados por edad, y la principal causa de
muerte entre pacientes con diabetes tipo 2.
- El incremento en el riesgo de ateroesclerosis en
personas diabticas podra reflejar la combinacin
entre hiperlipidemia, anormalidades de la
adhesividad plaquetaria, factores de coagulacin,
hipertensin y estrs oxidativo e Inflamacin.

MANEJO FARMACOLGICO
RECOMENDACIONES:
La ADA tambin recomienda reducir la presin arterial a 130/80 mmHg o menos.
El Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT, Ensayo de tratamiento antihipertensivo y de reduccion de lipidos para la
prevencin de infartos) aleatorizo a 33 357 sujetos (de 55 anos de edad o
mayores) con hipertensin
y al menos un factor de riesgo de enfermedad de las arterias coronarias a
tratamiento con
clortalidona, amlodipina o lisinopril.
DEBIENDO INSTAURAR MEDICACION ANTIHIPERTENSIVA IECA O ALGUNO DE LOS
INDICADOS DE ACUERDO A ESTUDIO
MAS ESTATINAS PARA REDUCCIN DE LPIDOS Y DISMINUIR PREDISPOSICION A IAM

POR IAM ANTERIOR Y ESCALA

FRAMINGHAM RIESGO 25% DE OTRO IAM
ANTICOAGREGANTE:
La aspirina (81 a 325 mg diarios)
Inhibe la sntesis de tromboxanos por parte de las plaquetas y es
eficaz en la reduccin de la morbilidad y la mortalidad
Cardiovasculares en pacientes con antecedentes de infarto de
miocardio o embolia (prevencin secundaria).

 La recomendacin aspirina en personas diabticas que se encuentren en

mayor riesgo de eventos cardiovasculares (ms de 10% de riesgo de eventos
cardiovasculares en 10 aos).
Esto incluye a la mayora de los varones de 50 anos de edad y mujeres de 60
aos de edad
Con uno o mas factores de riesgo adicionales (tabaquismo, hipertensin,
dislipidemia, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
y albuminuria).

TRATAMIENTO:
Restriccin de protenas 0.8/KG/da
IECA enalapril 20 mgs o clortalidona
Antiagregante Aspirina 81- 375 mgs
Estatinas 20 a 40 mgs
Insulina reajustar dosis calculada al
25% de reduccin por nefropata o usar
insulina NPH cada 12 horas.
IMPORTANTE VERIFICAR CONDICIONES QUE
COLABOREN A UNA FALTA DE ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO TRABAJAR MUCHO EN EDUCACIN
SOBRE RIESGOS Y COMPLICACIONES