Vous êtes sur la page 1sur 32

LAPORAN KASUS

ASMA BRONKIALE
Oleh:
Andari Putri Wardhani
Pembimbing:
dr. I Ketut Sujana, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


RS Univ. Tanjungpura
PONTIANAK
2016

PENYAJIAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Nn. DA
Jenis kelamin : Perempuan
Usia
: 29 tahun
Pekerjaaan : Swasta
Alamat
: Jl. Wonobaru, no.24, Pontianak
Agama
: Islam
Status
: Belum menikah
Masuk RS : 21 April 2016 jam 11.20

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1
jam SMRS. Keluhan tersebut disertai batuk berdahak
bewarna bening kental, rasa tertekan di dada dan mengi.
Pasien tampak gelisah.
Keluhan sesak mulai muncul setelah pasien
membersihkan rumahnya dari pagi hari.
Demam (+) hilang timbul sejak 1 hari disertai batuk,
pilek, dan nyeri menelan.

Riwayat Penyakit Sekarang (2)


Pasien ada riwayat asma sebelumnya, muncul
pertama kali saat pasien duduk di bangku SMP. Pasien
mengaku mengkonsumsi obat salbutamol, namun saat
ini obat sedang habis.
Sesak napas sering timbul apabila pasien terpapar
dengan suasana dingin, debu dan asap rokok.
Dalam 6 bulan terakhir, sesak napas dirasakan 1 kali.
Sebelumnya pasien mengaku merasa sesak cukup
sering namun tidak lebih dari 2 kali dalam sebulan.

Riwayat Penyakit Sekarang (3)


Pasien tidak dapat berbaring terlentang, tanpa
meninggikan bantal.
Riwayat nyeri dada disangkal, jantung berdebar
disangkal.
Batuk lama dan keringat malam disangkal.
Saat dianamnesis di IGD, pasien masih dapat berbicara
sedikit dengan kalimat yang terputus-putus.
Mual (-), muntah (-).
BAB dan BAK normal.
Merokok (-), Konsumsi alkohol (-).
Sebelum datang ke IGD RS Untan, pasien sudah ada di
nebulisasi di RS Bhayangkara, keluhan berkurang
sebentar kemudian kambuh kembali.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat asma (+)
Riwayat alergi (+), seperti debu, dingin, dan asap
rokok.
Riwayat Hipertensi (-), DM (-), konsumsi OAT (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga asma (+)


Riwayat keluarga hipertensi (+)
Riwayat keluarga DM (-)
Riwayat keluarga penyakit jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
Compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu

: 152/92 mmHg
: 112 x/menit
: 28 x/menit
: 36,4C

SpO2
95% dengan O2 10 lpm/nasal kanul

Berat badan
65 kg
8

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

Value
16.500 / mm3
4.50 juta/mm3
13,8 g/dl
38,8 %
327.000 /mm3

Normal Value
5.000-10.000 /mm3
4,0-5,5 juta/mm3
12,0-14,0 g/dl
30-40%
150.000-400.000 /mm3

11

Interpretasi Hasil Foto Thorax PA


Corakan bronchovaskuler pada kedua paru dalam batas normal
Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru
Cor dalam batas normal, kedua sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan: Normal.

DIAGNOSIS
Asma bronkial intermiten dengan serangan sedang.

TATALAKSANA

Follow Up (22-4-2016)
S: Sesak (+) berkurang, batuk (+) berkurang, demam (-).
BAB & BAK normal.
O : Tampak sakit ringan
BP 140/83 mmHg
HR 84 x/menit, regular
RR 22 x/menit
T 36,5oC
SpO2 97% dengan O2 5 lpm/nasal kanul

A
P

Pulmo : Retraksi (-), Rh (-/-), Wh (+/+)


Ekst : Akral hangat, CRT < 2
: Asma bronkial intermeten dgn serangan sedang
: - IVFD RL 20 tpm + drip aminophilin 2 amp
- Nebu Combivent 1 amp + 2 cc NaCl /8 jam
- Inj. Metil prednisolon 3x125 mg
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Follow Up (23-4-2016)
S: Sesak (-), batuk (+) sesekali, demam (-).
BAB & BAK normal.
O : TTV:
BP 120/73 mmHg
HR 90 x/menit, regular
RR 20 x/menit
T 36,4oC
SpO2 98% tanpa terpasang O2

A
P

Pulmo : Retraksi (-), Rh (-/-), Wh (-/-)


Ekst : Akral hangat, CRT < 2
: Asma bronkial
: - Aminophilin 3 x 100 mg tab
-

Salbutamol 3 x 2 mg tab
Metil prednisolon 3 x 4 mg tab
Erythromycin 3x250 mg tab
Edukasi
BLPL

PEMBAHASAN KASUS

Definition

Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by


chronic airway inflammation. It is defined by the history of
respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath,
chest tightness and cough that vary over time and in intensity,
together with variable expiratory airflow limitation.

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016.

Patofisiologi

Faktor Risiko

KELUHAN
SESAK NAPAS
(DYSPNEA)

Pada kasus, keluhan sesak


napas berasal dari sistem
pernapasan (sesak napas,
batuk dan produksi sputum).

Pada kasus
General appearance: Masih
dapat berbicara, namun terbatas
dengan kalimat yang terputusputus. Pasien tidak dapat
berbaring terlentang, tanpa
meninggikan bantal.
Penggunaan otot bantu
pernapasan (+). Tampak gelisah.
Vital Sign: Takipnea (+), Takikardi
(+), SPO2 95% dgn O2
Chest : Retraksi (+), Wh (+/+)
Cardiac exam: JVP meningkat(-)
Exremitas: dbn

Patient with
respiratory symptoms

TATALAKSANA

Are the symptoms typical of asthma?


NO

YES

Detailed history/examination
for asthma
History/examinationsupports
asthma diagnosis?
Clinical urgency, and
other diagnoses unlikely

Further history and tests for


alternative diagnoses

NO

Alternative diagnosis confirmed?

YES

Perform spirometry/PEF
with reversibility test
Results support asthma diagnosis?

NO
YES

Repeat on another
occasion or arrange
other tests

NO

Confirms asthma diagnosis?


Empiric treatment with
ICS and prn SABA

YES

Review response

YE
S

Consider trial of treatment for


most likely diagnosis, or refer
for further investigations

Diagnostic testing
within 1-3 months

Treat for ASTHMA

GINA, 2016.

NO

Treat for alternative diagnosis


Global Initiative for Asthma

Klasifikasi
Derajat Asma
Intermiten

Gejala
-

Persisten Ringan

Persisten Sedang

Persisten Berat

Gejala klinis < 1 kali/minggu


Gejala malam < 2 kali/bulan
Tanpa gejala di luar serangan
Serangan berlangsung singkat
Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) > 80% nilai prediksi
atau arus puncak ekspirasi (APE) > 80% nilai terbaik
Variabilitas APE < 20%
Gejala klinis > 1 kali/minggu tetapi < 1 kali/hari
Gejala malam > 2 kali/bulan
Tanpa gejala di luar serangan
Serangan dapat menggangu aktivitas tidur dan tidur
Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) > 80% nilai prediksi
atau arus puncak ekspirasi (APE) > 80% nilai terbaik
Variabilitas APE 20%-30%
Gejala setiap hari
Gejala malam > 2 kali/minggu
Sering dapat menggangu aktivitas dan tidur
Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) 60%-80% nilai
prediksi atau arus puncak ekspirasi (APE) 60%-80% nilai terbaik
Variabilitas APE > 30%
Gejala terus menerus
Gejala malam sering
Sering kambuh
Aktivitas fisik terbatas
Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) < 60% nilai prediksi
atau arus puncak ekspirasi (APE) < 60% nilai terbaik
Variabilitas APE > 30%

Mild (ringan)
Sesak napas

Berbicara dalam
Kewaspadaan
Frek. Pernapasan

Otot Bantu Napas dan


Retraksi Suprasternal
Wheezing
Nadi/menit

Pulsus paradoksus
% APE yg diprediksi
setelah bronkodilator
awal
PaO2 (on air)**
dan / atau
PaCO2**
SaO2 % (on air)**

Berjalan

Moderate (sedang)
Berbicara
Infant-softer; Menangis
pendek; Sulit makan

Severe (berat)
Beristirahat
Bayi berhenti menyusui

Dapat berbaring
Duduk lebih nyaman
Membungkuk kedepan
Kalimat lengkap
Kalimat tdk lengkap
Kata-kata
Mungkin gelisah
Biasanya gelisah
Usually agitated
Meningkat
Meningkat
Sering > 30/min
Frekuensi pernapasan normal dari anak-anak pada saat tidak tidur (bangun):
Usia
Frek. normal
<bulan
2 months
< 60/menit
2-12 bulan
< 50/menit
1-5 tahun
< 40/menit
6-8 tahun
< 30/menit
Biasanya tidak ada

Biasanya ada

Respiratory arrest
immitent

Biasanya ada

Sedang, sering hanya pada


Keras
Biasanya keras
akhir ekspirasi
< 100
100-200
>120
Penuntun batas dari denyut nadi normal pada anak-anak:
Bayi
2-12 bulan - Angka normal < 160/menit
Anak belum sekolah
1-2 tahun
< 120/menit
Anak usia sekolah
2-8 tahun
< 110/menit
Tidak ada
Mungkin ada
Sering ada
< 10 mm Hg
10-25 mmHg
> 25 mmHg (dewasa)
20-40 mmHg (anak)
> 80%
60-80%
< 60% yg diprediksi
(< 100 L/menit dewasa)
atau respon <2 jam terakhir
Normal, biasa tdk diperlukan > 60 mmHg
< 60 mmHg; mungkin sianosis

Ngantuk atau Bingung

Pergerakan thoracoabdominal paradoksal


Tidak ada wheezing
Bradikardia

Tidak ada mengesankan


kecapaian otot pernapasan

< 45 mmHg
< 45 mmHg
> 45 mmHg:mungkin gagal napas
> 95%
91-95%
< 90%
Hipercapnea (hipoventilasi) berkembang lebih mudah pada anak-anak daripada dewasa
dan remaja
* Note: Keberadaan dari beberapa parameter, tetapi tidak semuanya, mengindikasikan klasifikasi umum dari eksaserbasi.
** Note: Kilopascals juga digunakan secara internasional; konversi telah disesuaikan pada keadaan ini.

GINA assessment of symptom control


A. Symptom control
In the past 4 weeks, has the patient had:

Level of asthma symptom control


Wellcontrolled

Partly
controlled

Uncontrolled

None of
these

1-2 of
these

3-4 of
these

Daytime asthma symptoms more


than twice a week?
Yes No
Any night waking due to asthma?
Yes No
Reliever needed for symptoms*
more than twice a week?
Yes No
Any activity limitation due to asthma?
Yes No

B. Risk factors for poor asthma outcomes

Assess risk factors at diagnosis and periodically


Measure FEV1 at start of treatment, after 3 to 6 months of treatment to record the patients

GINA, 2016

Global Initiative for Asthma

Assessing asthma severity


How?
Asthma severity is assessed retrospectively from the level of treatment
required to control symptoms and exacerbations

When?
Assess asthma severity after patient has been on controller treatment
for several months
Severity is not static it may change over months or years, or as
different treatments become available

Categories of asthma severity


Mild asthma: well-controlled with Steps 1 or 2 (as-needed SABA or low
dose ICS)
Moderate asthma: well-controlled with Step 3 (low-dose ICS/LABA)
Severe asthma: requires Step 4/5 (moderate or high dose ICS/LABA
add-on), or remains uncontrolled despite this treatment

GINA 2015

Stepwise Management
Pharmacotherapy
Diagnosis

RE
S

Patient preference

S
ES

Symptoms

Inhaler technique & adherence

S
AS

PO
NS
E

Symptom control & risk factors


(including lung function)

Side-effects
Patient satisfaction

RE
VI
EW

ENT
ADJUST TREATM

Exacerbations

Asthma medications
Non-pharmacological strategies

Lung function

Treat modifiable risk factors

STEP 5
STEP 4
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE

STEP 1

STEP 2

Low dose ICS


Other
controller
options
RELIEVER

Consider low
dose ICS

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)


Low dose theophylline*

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)

GINA 2015, Box 3-5 (2/8) (upper part)

STEP 3

Low dose
ICS/LABA*

Refer for
add-on
treatment
Med/high
e.g.
ICS/LABA
anti-IgE

Med/high dose ICS Add tiotropium#


Low dose ICS+LTRA High dose ICS
+ LTRA
(or + theoph*)
(or + theoph*)

Add
tiotropium#
Add low
dose OCS

As-needed SABA or
low dose ICS/formoterol**

*For children 6-11 years,


theophylline is not
recommended, and preferred
Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed
BDP/formoterol or BUD/
formoterol maintenance and
reliever therapy
# Tiotropium by soft-mist
inhaler is indicated as add-on
treatment for adults
(18 yrs) with a history of
exacerbations

Prinsip Terapi Asma Eksaserbasi

Terapi pada Kasus

Nebuliser combivent (beta


2 agonis & ipratropium
bromida diberikan) untuk
membebaskan obstruksi
saluran napas dan
melebarkannya.
Kortikosteroid digunakan
untuk mengurangi inflamasi
dan mencegah kekambuhan.

O2 diberikan untuk
memelihara saturasi
oksigen agar (Sa 02 >
92%) dan mencegah
hipoksemia
Aminophilin (methylxanthines)
digunakan untuk menghambat
reaksi phospodiasterase relaksasi
otot polos, bronkodilatasi,
mengurangi mediator inflamasi.
Perawatan hari ke-3:
Sesak (-), batuk (-), dan pasien bisa
pulang ke rumah.
Lanjutkan -agonis oral
2

Antibiotik tidak rutin


diberikan, kecuali pada
keadaan infeksi bakteri.

(salbutamol)
Lanjutkan kortikosteroid oral
Pertimbangkan inhaler kombinasi
Edukasi pasien:
Cara pakai obat yang benar
Buat rencana aksi
Follow-up teratur

TERIMAKASIH