HISTORIA CLNICA Y EXAMEN

FSICO
Dra. Narda Aguilera
Cirujana Maxilo-Facial

HISTORIA CLNICA
La historia clnica o anamnesis, del
griego anamnois = recuerdo o
recapitulacin, es la realizacin de un
interrogatorio al paciente dirigido a
obtener datos actuales y pasados,
propios y de su familia, que nos
ayudarn a hacer un diagnstico
apropiado, con el fin de instaurar el
tratamiento ms adecuado.

ERRORES
Lesiones fcilmente visibles.
Se ve slo lo que interesa.
Pasa por alto dems estructuras
bucales.
Poca interaccin previa con el paciente.
No se escucha al paciente.
Exceso de confianza en uno mismo.

MTODOS
Entrevista directa con el paciente.
Cuestionario que el paciente llena.

HISTORIA CLNICA
HISTORIA CLNICA
Nombres y apellidos______________________________________________________
Edad___________
Fecha ____________________
Direccin_____________________________________ Telfono__________________

Por favor marque cualquier enfermedad que haya tenido o presente actualmente. Padres y tutores,
llenar por su hijo.
1. Cardiovascular
4. Digestivos
7. Endocrino
Insuficiencia cardaca
lceras gstricas/intestinales
Diabetes
Ataque cardaco
Gastritis
Enfermedad tiroidea
Angina de pecho
Colitis
Dolor torcico
Diarrea persistente
8. Urinario
Presin arterial alta
Hepatitis
transmisin sexual
Soplo cardaco
Enfermedad heptica
Miccin frecuente
Fiebre reumtica
Ictericia
Problemas renales
Lesin cardaca congnita
Cirrosis
Enfermedad transmitida
Vlvula cardaca artificial
sexualmente
Arritmias
5. Respiratorio
VIH positivo
Marcapasos
Fiebre del heno
Ciruga o transplante cardaco
Sinusitis
9. Otras Patologas
Ictus
Alergias o urticaria
Irritacin frecuente de la
Aneurisma
Asma
garganta
Tos crnica
Tabaquismo
2. Hematologa
Enfisema
Alcoholismo
Transfusin de sangre
Tuberculosis
Adiccin a drogas
Anemia
Dificultades respiratorias
Tumor o cncer
Hemofilia
Radioterapia
Leucemia
6. Mucocutneo
Quimioterapia
Tendencia a sangrar
msculo esqueltico
Algn trastorno que no
Alergia al Ltex
aparece en la lista
3. Nervioso y sensorial
Exantema cutneo
Si es as enumrelos
Problemas de visin
Lunares oscuros (cambios
____________________
Glaucoma
recientes)
____________________
Dolor o ruidos en los odos
Sudores nocturnos
____________________
Prdida de audicin
Dolores musculares
____________________
Migraas intensas
Rigidez en las articulaciones
___________________
Mareos
Artritis
Epilepsia, crisis o convulsiones
Prtesis articular
Nerviosismo
Ampollas de fiebre
Tratamiento psiquitrico
lceras bucales

HISTORIA CLNICA
SI

NO

10. Est en la actualidad en tratamiento mdico?

Por qu?__________________________________________________
__________________________________________________________
11. Est tomando o supone que est tomando alguna medicina, frmaco o
pastillas de algn tipo? Si es afirmativo qu tipo y dosis?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
12. Es alrgico a algn frmaco o medicamento?
Si es afirmativo a cules?
__________________________________________________________
13. Ha presentado alguna vez una reaccin a la anestesia local o general?
14. Ha sido intervenido quirrgicamente alguna vez?
Si es afirmativo De qu?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
15. Ha estado alguna vez hospitalizado?
16. Cuando sube escaleras o pasea, ha tenido que detenerse por dolor en el
pecho, fatiga o cansancio?
17. Se le hinchan los tobillos durante el da?
18. Ha perdido o ganado involuntariamente ms de 10 lbs. en el
ltimo ao?
19. Est siguiendo alguna dieta especial?
20. Tiene contacto por su trabajo con sangre, derivados sanguneos o
agujas?
21. MUJERES: Est embarazada, sospecha estarlo o est dando de lactar?
Por mi conocimiento, las respuestas anteriores son verdaderas y correctas. Si se
produce algn cambio en mi estado de salud, tengo algn resultado de
laboratorio fuera de lo normal, o cambia mi medicacin, informar al Odontlogo
sin falta la prxima visita.
________________________
Firma del paciente, familiar o tutor

___________________
Firma del Odontlogo

DATOS DE FILIACIN
Nombres completos.
Sexo.
Edad.
Estado civil.
Lugar de nacimiento.
Religin.
Actividad profesional.
Direccin y telfono.

MOTIVO DE LA CONSULTA Y
ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo principal por el cual el paciente
acude a la consulta.
- qu le sucede?
- desde cuando?
Orden cronolgico.
Dejar hablar al paciente.
Canalizar el interrogatorio.

ANTECEDENTES
PATOLGICOS PERSONALES
Enfermedades padecidas e intervenciones quirrgicas
previas.
Averiguar sobre las inmunizaciones que el paciente
haya recibido.
Problemas mdicos activos conocidos.
Alergias a medicamentos y en general.
Antecedentes de traumatismos previos.
Transfusiones sanguneas.
Medicamentos que tome o haya tomado recientemente.
Presencia de menstruacin, embarazos, lactancia,
abortos.
Historia sexual.

HBITOS
Cotidianos Alimentario, miccional,
defecatorio.
Vicios Cigarrillo,alcohol, drogas,
caf, etc.
Parafunciones Bruxismo.

ASPECTOS SOCIALES
Lugar y tipo de vivienda.
Acceso a servicios bsicos.
Tipo de empleo Exposicin a
agentes txicos, horas de sueo.
Situacin financiera.
Estado emocional.

ANTECEDENTES
PATOLGICOS FAMILIARES
Enfermedades de padres, hermanos,
tos, abuelos.
Causas de muerte (si es pertinente).
Permite valorar las tendencias
hereditarias.

FUENTE DE INFORMACIN
Directa Por parte del mismo
paciente.
Indirecta Algn familiar, amigo,
testigo del accidente, etc.
Combinada Nios, pacientes
especiales.

EXPLORACIN FSICA
Se la realiza como complemento a la
historia clnica, se dispone de cuatro
mtodos de examen:
Inspeccin.
Palpacin.
Percusin.
Auscultacin.

Visin global del paciente.

Aspecto somtico general.
Examen regional.
Simetra facial contorno,
tumefaccin.
Alteraciones en la coloracin,
sistema piloso.
Alteraciones en la movilidad
facial.
Alteraciones en los
movimientos mandibulares.
Regin cervical, orbitaria,
auricular.

INSPECCIN
GENERAL

INSPECCIN INTRABUCAL
Observar todas las estructuras bucales, con
buena iluminacin.
Labios.
Dientes.
Enca.
Lengua.

PALPACIN
Se puede ocupar uno o
varios dedos, siempre
con guantes estriles.
Siempre comparando
ambos lados.
Fluctuacin, renitencia,
presencia de resaltes,
huella, crepitacin,
dolor, chasquidos o
crujidos en ATM.
Palpacin de ganglios
cervicales.

GANGLIOS CERVICALES.

Procesos infecciosos.
Lesiones de la mucosa bucal y de los huesos
maxilares.
Metstasis de tumoraciones malignas.
Enfermedades sistmicas como los linfomas.

REPRESENTACIN GRFICA

REPRESENTACIN GRFICA

FOTOGRAFAS

Facilita el diagnstico.
Se extiende a la docencia.
Investigacin clnica.

AUSCULTACIN
Al hacer el examen de trax y
abdomen.
Auscultacin de ATM.

PERCUSIN

Percusin de una pieza dentaria, para

confirmar una necrosis pulpar.

ADICIONALMENTE
Extremidades.
Examen neurolgico elemental.
Regin lumbar.
Regin genital.

Escala coma Glasgow

Apertura de ojos

Respuesta motora

Respuesta verbal

Puntuacin: ojos
abiertos

Puntuacin: mejor
respuesta

Puntuacin: mejor
respuesta

Espontneamente

Cumple rdenes

Orientado

A la voz

Localiza el dolor

Confuso

Al dolor

Solo retira

Palabras inapropiadas

No responde

Flexin anormal

Sonidos
incomprensibles

Extensin anormal

No responde

No responde

CONSENTIMIENTO
El paciente _____________________,
consiente a la intervencin de Ciruga de
__________________________, tras haber
sido informado de que, adems de los
normales riesgos operatorios, se podran
presentar los siguientes riesgos especficos o
alteraciones funcionales y estticas_______
___________________________________
Firma del Cirujano
Firma de paciente

Modelo de Historia Clinica